糖尿病防治與管理,鄧 瓊 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院,內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師 郴州市內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主委兼秘書長湖南省女醫(yī)師協(xié)會理事 聯(lián)系方式E-Mail：,中國糖尿病嚴(yán)峻的現(xiàn)狀,發(fā)病人數(shù)多：9240萬，農(nóng)村4310萬，城市4930萬。 發(fā)病率高：20歲以上的成人糖尿病的發(fā)病率9.7%，糖尿病前期的比例高達(dá)15.5%，相當(dāng)4個成人中就有1個高血糖狀態(tài)者。 診斷率低：60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早的進(jìn)行有效治療和教育。 血糖達(dá)標(biāo)率低：僅有約25%的糖尿病患者HBA1C達(dá)標(biāo)（6.5%),第一章 2 型糖尿病的流行病學(xué),2型糖尿病的流行病學(xué),蘭州標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲線上3點超過標(biāo)準(zhǔn) (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min為1點） 血糖測定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時血糖；FBG= 空腹血糖,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。 糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),患病率（）,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.,總結(jié)-我國糖尿病的流行特點（1）,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主,我國糖尿病的流行特點（2）,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān),在18 歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為 4.5%，農(nóng)村為1.8%。,中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀，衛(wèi)生部，2004,1994年調(diào)查中，高收入組糖尿病的患病率是低收入組的2-3倍,我國糖尿病的流行特點（3）,男性，低教育水平是糖尿病的易患因素 2007-2008年調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%。 文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。,我國糖尿病的流行特點（4）,20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加,兒童肥胖率已達(dá)8.1%，兒童2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料,中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀，衛(wèi)生部，2004,我國糖尿病的流行特點-診斷率（5）,1994 年 25 歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，糖尿病患者的診斷率約30%，2007-2008年20歲以上的糖尿病的早期診斷率為39.3%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)美國的52%。,我國糖尿病的流行特點（6）,表型特點 肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均 25kg/m2， 而白種人超過30kg/m2 胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B 細(xì)胞功能衰竭 餐后高血糖的比例高，在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%,糖尿病患病率急劇增加的原因,1 城市化：中國城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。 2 老齡化：中國60歲以上的老年人的比例2006年增加到13%，2007-2008年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病的患病率在20%以上。年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68% 3 生活方式的改變：汽車時代的到來，體力活動的減少，熱量攝入并沒減少等。 4 肥胖和超重的比例增加：2002-2008年的調(diào)查中：按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%。 5 篩選方法：2007-2008年調(diào)查中使用一步法OGTT的篩選方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者空腹血糖是=11.1mmol/l,糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 6 中國人的易感性：在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病的風(fēng)險增加。,小結(jié),中國糖尿病流行現(xiàn)狀，高發(fā)病率，低診斷率，低達(dá)標(biāo)率，大量的高危人群，糖尿病的特點，增加原因等提示我們的糖尿病防治工作還有很多要去做。,第二章 糖尿病診斷與分型,糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn),IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),備注：,就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查 糖尿病病的診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管的血糖檢測結(jié)果。,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)-小結(jié),仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)。 HbA1c能否用于糖尿病的診斷 ？ 2010年ADA把HbA1c=6.5%作為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。 HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點還沒確定，ADA的切點是否適合中國人群需要驗證 HbA1c本身也有缺陷：貧血，種族差異 我國HbA1c的資料不足，更重要的是我國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測定儀器和測定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異。 因此，在我國如果過早應(yīng)用HbA1c作為糖尿病診斷，勢必造成很高的誤診率和漏診率。,理想的糖尿病篩查方法,空腹血漿葡萄糖或 75g 葡萄糖口服負(fù)荷試驗 (OGTT) 后 2 小時血糖值可以單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時檢查空腹及OGTT 后 2 小時血糖值。,OGTT,只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行 OGTT 檢查，以降低糖尿病的漏診率 HbA1c 不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT 檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞,如何提高糖尿病診斷率？,現(xiàn)實,僅查空腹血糖或隨機(jī)血糖 糖尿病的漏診率較高,理想的調(diào)查,同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值,建議,只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。,糖尿病的分型 (WHO，1999),1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介導(dǎo) 1.2 特發(fā)性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊類型糖尿病 3.1 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 3.2 胰島素作用遺傳性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 內(nèi)分泌疾病 3.5 藥物和化學(xué)品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 4. 妊娠期糖尿病 (GDM)包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,1 型還是 2 型糖尿病 ?,單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病 1型、 2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)在年輕糖尿病患者鑒別困難 血清C肽和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）的檢測有助于鑒別診斷,診斷不確定怎么辦？,如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估,兒童和青少年1型和2型糖尿病鑒別要點,第三章 糖尿病的管理,基本原則,近期目標(biāo) 控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo),糖尿病教育和管理,患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育 糖尿病教育課堂 個體化的飲食和運動指導(dǎo) 教育管理的形式 建立糖尿病治療單元 團(tuán)隊式管理（醫(yī)生、教育師、營養(yǎng)師、患者） 建立呼叫和回呼系統(tǒng),教育的內(nèi)容,疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個體化的治療目標(biāo) 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 規(guī)律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。 當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對 糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)。,多種形式的教育,血糖監(jiān)測,糖化血紅蛋白(HbA1c) 長期控制血糖最重要的評估指標(biāo) 血糖自我監(jiān)測 適用于所有糖尿病患者 尿糖的自我監(jiān)測 受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定,糖化血紅蛋白(HbA1c),治療之初至少每三個月檢測一次 一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次 患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的,血糖自我監(jiān)測的頻率,血糖控制差的病人或病情輕危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2次 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖2-4次 使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測血糖2-4次,血糖監(jiān)測時間,餐前血糖監(jiān)測 血糖水平很高者 有低血糖風(fēng)險者 餐后2小時血糖監(jiān)測 空腹血糖控制良好,但 HbAlc 仍未達(dá)標(biāo)者 睡前血糖監(jiān)測 注射胰島素，特別是中長效胰島素者,夜間血糖監(jiān)測 胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖 劇烈運動前宜監(jiān)測血糖,飲食治療,原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) 目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 維持合理體重： 超重的患者：在3-6個月期間減輕5%10% 消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持,血糖控制狀態(tài)分類,脂肪,膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30% 飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇含量要300mg/d,碳水化合物,膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-60% 主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果 蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10% 可以攝入少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖 每日進(jìn)三餐,碳水化合物均勻分配,蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15%20% 微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應(yīng)限制在0.81g/kg體重 有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下 富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品：魚、海產(chǎn)品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅果和豆類,鹽 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人 限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等 盡量選擇含鹽量低的食品 飲酒 限制飲酒量，不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量/日 一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精 酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 戒煙,體力活動,運動頻率和時間為每周至少150分鐘 中等強(qiáng)度的體力活動,包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動 較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 每周最好進(jìn)行2次肌肉運動,如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度,運動項目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng) 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中 活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,體力活動的益處及注意,堅持規(guī)律運動12-14年的糖尿病患者的死亡率顯著降低。 研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動（每天平均至少10分鐘）也是有益的。 但：血糖14-16mmol/l,明顯的低血糖癥或血糖波動較大，有糖尿病急性并發(fā)癥及各種心腎等器官嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥者暫不宜運動。,第四章 2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。 伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。 對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,或,生活方式干預(yù),如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,或,高血糖的治療路徑,降糖藥物的選擇和治療流程圖,國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南。 藥物安全性和費用仍然是選擇治療時的關(guān)鍵因素。對上市時間長，經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上。 TZDs類藥物，近年來觀察到了有明確的副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用。 對于新上市的藥物需要時間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益。,降糖藥物的選擇和治療流程圖,近年來我國2型糖尿病患病率明顯增高，且肥胖或超重者比例增加。一些研究證明二甲雙胍對體重正常者也有良好的療效。 因此，參考了IDF的指南，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選二甲雙胍，如不能達(dá)標(biāo)再采取進(jìn)一步的措施。 同時也考慮到部分患者如消瘦，有胃腸道反應(yīng)等因素，不適合用二甲雙胍的患者，可以選擇其他藥物。 二線藥物以上市時間長，安全性比較好的藥物為主,第五章 高血糖的藥物治療,口服降糖藥物,分類 促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類 非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑 有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時采用藥物治療 臨床上常常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍 作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出，該善外周胰島素的抵抗。 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 其他作用： 減少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展 不良反應(yīng): 單獨使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖 罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒,雙胍類,注意事項 禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者 在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,腎功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或腎小球濾過率60ml/min/1.73M2),磺脲類藥物,主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 不良反應(yīng) 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者 體重增加 注意事項 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物,噻唑烷二酮類藥物,主要藥物： 馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮 作用機(jī)制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病 不良反應(yīng): 體重增加、水腫、增加心衰，骨折的風(fēng)險 單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險 注意事項：心衰（紐約心衰分級2級以上）的患者，活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶2.5倍正常值的患者，有嚴(yán)重骨折疏松和骨折病史的患者禁用。 羅格列酮及復(fù)發(fā)制劑考慮其安全性問題在國外被禁用，在中國被限制使用。,- 糖苷酶抑制劑,主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用機(jī)制： 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8% 其他作用： 防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng) 單獨服用通常不會發(fā)生低血糖 注意：合用該藥，如果發(fā)生低血糖，治療時需要使用葡萄糖，蜂蜜或牛奶，而食用蔗糖或淀粉類食物效果差。,格列奈類藥物,主要藥物：瑞格列奈、那格列奈 作用機(jī)制及特點： 刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 不良反應(yīng): 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,新的降糖藥物在中國的上市,GLP-1 受體激動劑：艾塞那肽 DPP-VI抑制劑：西格列汀 長效胰島素類似物：地特胰島素,胰島素治療-胰島素是目前最有效的糖尿病治療藥物,0 -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5,Insulin Metformin SU/GLIN TZD GLP-1 Pramlintide DPP IV inh AGIs, 2008 David M. Nathan,胰島素治療,胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖的危險性方面要優(yōu)于人胰島素。 傳統(tǒng)階梯治療模式下：T2DM只有在生活方式干預(yù)+OHA聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)時才起始胰島素治療，胰島素治療不及時是影響血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，目前中國糖尿病的血糖達(dá)標(biāo)率接近25%。 國際糖尿病治療實踐研究（IDMPS）第二階段調(diào)查發(fā)現(xiàn)66.9%的T2DM人單純接受OHA治療，可見目前在臨床上還存在大量以口服藥治療為主的但血糖并不達(dá)標(biāo)的患者。,目前常用的胰島素及類似物制劑,胰島素的起始治療-原則,1型糖尿病患者 在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療 2型糖尿病患者 在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療。口服降糖藥可以保留 僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑,胰島素的起始治療-原則,對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療 胰島素起始治療方案的選擇：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始，修改2007年版基礎(chǔ)胰島素是口服藥物不能達(dá)標(biāo)時首選的聯(lián)合方案。,胰島素的起始治療-補充治療1,方案1：口服藥+基礎(chǔ)胰島素 適用癥：口服藥失效的患者（兩種或以上口服藥較大劑量聯(lián)合治療血糖不達(dá)標(biāo)HBA1C7%，還有一定的B細(xì)胞功能的患者) 使用方法： 繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前（晚10點）注射 起始劑量為0.2 單位/公斤體重 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)3.9mmol/l-7.2mmol/l(毛細(xì)血管血糖）。 注意：僅使用基礎(chǔ)胰島素不必停用促泌劑。,胰島素的起始治療-補充治療2,方案1：口服藥+諾和銳30QD 適用癥：口服藥失效的患者（兩種或以上口服藥較大劑量聯(lián)合治療血糖不達(dá)標(biāo)HBA1C7%，還有一定的B細(xì)胞功能的患者) 使用方法： 繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合諾和銳30晚餐前注射 起始劑量為0.2 單位/公斤體重 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)空腹血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)3.9mmol/l-7.2mmol/l(毛細(xì)血管血糖）。,常用的胰島素替代方案 -預(yù)混胰島素BID的使用,使用對象： 在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高（8%）的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射 口服藥有禁忌證。 使用方法： 起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。,胰島素強(qiáng)化治療 -多次胰島素注射治療,使用對象： 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳 需要進(jìn)餐時間靈活的患者 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者 病情需要胰島素強(qiáng)化治療的患者（初診斷的血糖很高的，圍手術(shù)期，感染，妊娠等） 方案： 1 餐時+基礎(chǔ)胰島素 2 預(yù)混胰島素類似物TID 3 胰島素泵,胰島素強(qiáng)化治療 -多次胰島素注射治療,餐時+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量；每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo) 諾和銳30TID：根據(jù)早餐前的血糖調(diào)晚餐前胰島素的劑量，中餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素的劑量，晚餐前血糖調(diào)整中餐前胰島素的劑量；每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。,胰島素泵,胰島素泵是一個形狀、大小如同BP機(jī)，通過一條與人體相連的軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。它模擬人體健康胰腺分泌胰島素的生理模式。俗稱“人工胰腺”。,胰島素泵（CSII）： 模擬生理性胰島素分泌模式,基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要,補充大劑量:解決高血糖,大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰島素的單位,胰島素泵劑量分配,初始總劑量：0.4-0.6 U/kg/d Base:總量的50% Bolus：總量的50%，根據(jù)三餐后的血糖調(diào)整三餐時的胰島素劑量 Bolus： 68U， 三餐前皮下注射 Base：0.6 U/h 皮下注射,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,新診斷的初發(fā) 2 型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。高糖毒性迅速緩解可以減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)B細(xì)胞功能。方案可以選擇胰島素多次注射和胰島素泵。但應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時的調(diào)整胰島素的劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。 圍手術(shù)期，感染，妊娠等見相關(guān)章節(jié)。,胰島素注射裝置,手術(shù)治療,2009年ADA在2型糖尿病指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。 手術(shù)方式與療效 手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)風(fēng)險評估,高血壓的控制目標(biāo),控制血壓的主要目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險。 控制目標(biāo)為130/80mmHg，包括腎病。 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑。,調(diào)脂治療,在進(jìn)行調(diào)脂治療時：應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。 1 所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/l以下或較基線狀態(tài)降低30-40%。 2 沒有心血管疾病且年齡40歲,如果LDL-C2.5mmol/l,或TC4.5mmol/l 者應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥。 3 年齡40歲，如果同時存在其他心血管疾病危險因素（高血壓，吸煙，微量 白蛋白尿早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加）時亦應(yīng)開始使用他汀類調(diào)整藥。 4 所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療。,抗血小板治療,主要修改的內(nèi)容： 10年心血管風(fēng)險10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險為5%的患者，不用小劑量阿司匹林。,第五章 糖尿病的特殊情況,兒童和青少年糖尿病,.,兒童及青少年糖尿病主要類型,1:1型糖尿病,為免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性,2:2型糖尿病,肥胖兒童越來越多,3:年青的成年發(fā)病型糖尿病(MODY),4:其它類型糖尿病，胰高糖素瘤，生長抑素瘤，藥物化學(xué)所致的糖尿病,1型糖尿病發(fā)病機(jī)制,遺傳,環(huán)境,胰島素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗體產(chǎn)生,細(xì)胞破壞,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒 典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病 典型者有多尿，多飲，多食和消瘦的三多一少癥狀。 血漿胰島素水平低 必須依賴胰島素治療 自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性,我國兒童青少年 1 型糖尿病的發(fā)病率約為 0.6/10 萬，但患者總?cè)藬?shù)不少于 100 萬,1型糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn)同成人糖尿病 治療方案及原則 胰島素治療: 飲食治療 運動治療 心理治療和教育 血糖的自我監(jiān)測控制目標(biāo) 門診隨訪,1型糖尿病的胰島素治療,兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需要終生使用外源性胰島素替代 治療，由于患兒胰島殘余的B細(xì)胞數(shù)量和功能有差異，胰島素治療要注意個體化。 方案1：預(yù)混胰島素每日兩次（適用于1型糖尿病蜜月期階段）,B細(xì)胞功能破壞嚴(yán)重，兩次預(yù)混胰島素 治療血糖控制差，低血糖頻繁發(fā)生。,方案2：餐時+基礎(chǔ)胰島素方案 諾和銳+諾和銳+諾和銳 睡前諾和靈N,方案3：經(jīng)濟(jì)條件好的可選用胰島素泵治療,備注：長效胰島素類似物諾和平缺乏6歲以下人群有效性和安全性的資料。 在6-17歲的兒童和青少年患者中較人胰島素N血糖控制更好，夜間低血糖發(fā)生更少。,兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo),2 型糖尿病,臨床表現(xiàn)： 1：發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦。 2：不易發(fā)生酮癥酸中毒 3：部分患兒伴有黑棘皮病， 多見于頸部或腋下。 4：這類患者還要注意其慢性并發(fā) 癥：高血壓，血脂異常，眼底病變 微量白蛋白尿，睡眠呼吸障礙及肝臟 脂肪變性等疾病，少女還應(yīng)注意 合并多囊卵巢綜合征。,治療方案及原則 1：飲食治療以維持標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島 細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則。 2：運動治療：占重要的地位，運動方式和量的選擇要個體化。 3：藥物治療 可先用飲食和運動治療，觀察 23 個月，未達(dá)標(biāo)者可使用口服藥或胰島素治療以保證兒童的正常發(fā)育。 降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同，超重和肥胖的患者二甲雙胍為首選用藥。 但口服藥的療效及安全性尚需審慎評估：FDA 僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10 歲以上兒童患者，,4：心理教育和自我血糖監(jiān)測 (SMBG)與 1 型糖尿病相同 5：控制目標(biāo) 保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重 避免低血糖的前提下：FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0% 6：每半年至 1 年到門診隨訪一次：進(jìn)行身高，體重，血壓，血糖，HBA1C的檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的慢性并發(fā)癥,2 型糖尿病的篩查,1）高危因素：超重（相對于同性別，年齡人群，MBI超過85個百分點） 合并以下任意2項指標(biāo)： 家族史：一級或二級親屬患有糖尿病 高風(fēng)險種族 表現(xiàn)胰島素抵抗特征（如黑棘皮病，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合征等） 母親懷孕時有糖尿病史或診斷為GDM 2）年齡：10歲或青春期（如果青春期提前） 3）篩選頻率：每隔3年,老年糖尿病,定義：指年齡60歲的糖尿病患者（西方國家65歲），包括60歲以前診斷的和60歲以后診斷的糖尿病 患者。,(一) 老年糖尿病的特點,1：絕大多數(shù)為2型糖尿病，多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn) 2：部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等 3：特殊表現(xiàn)：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退 4：部分老年糖尿病患者存在潛在的伴隨疾病,( 二 ) 老年糖尿病的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥常為非酮癥性高滲綜合征，死亡率高達(dá)15%20% 慢性并發(fā)癥 80% 老年糖尿病患者死于心腦血管合并癥 周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多,( 三 ) 老年糖尿病藥物治療的注意事項,1：選用口服降糖藥應(yīng)注意其適用癥和禁忌癥。因為老年人常伴多器官功能減退。腎、心、肝功能不良者，比如： 1）心功不全者，有骨折史及骨質(zhì)疏松者避免使用噻唑烷二酮類藥物 2）肝腎功能不全，伴有慢性缺氧性疾病，接受大手術(shù)，做碘化劑造影檢查的老年糖尿病禁用二甲雙胍。 3）避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖 4）可選擇-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的非磺脲類胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量 2：胰島素的選擇：有條件的盡量選擇低血糖發(fā)生率低的胰島素類似物。,( 三 ) 老年糖尿病藥物治療的注意事項,3：盡管血糖控制是重要的，但減少其心腦血管風(fēng)險和事件的治療，如控制血壓，血脂及阿司匹林抗血小板治療所獲得的益處甚至大于嚴(yán)格控制血糖。,（四）老年糖尿病的控制目標(biāo),老年人對低血糖的耐受差，特別在病程長，已有高危心腦血管風(fēng)險的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。 原則：考慮老年人預(yù)期壽命短，常合并心腦血管疾病等，血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。,(五 ) 老年糖尿病的篩查預(yù)防,老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。要從中年開始預(yù)防，對 40 歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查 保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ),1：術(shù)前準(zhǔn)備及評估 1）對于擇期手術(shù) 應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估 術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后控制在10mmol/l以下 a:對于OHA血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療 b:OHA 控制良好的患者接受小手術(shù)者：術(shù)前當(dāng)晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥 c:接受大中手術(shù)者：應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療 2）對于急診手術(shù) 評估并及時糾正高血糖以及酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂,2:術(shù)中處理 1）小手術(shù) 既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的 2 型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素 2）大中型手術(shù) 術(shù)中均需靜脈應(yīng)用胰島素,并加強(qiáng)血糖監(jiān)測 血糖控制的目標(biāo)為 5.0-11mmol/L 術(shù)中宜輸注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖。 葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是替代分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，根據(jù)血糖變化調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。,3：術(shù)后處理 1）恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射 2）對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于 10.0mmol/L)，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在 7.8-10.0mmol/L 范圍內(nèi)是比較安全的。 3）中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制目標(biāo)：空腹血糖7.8mmol/l,隨機(jī)血糖10.0mmol/l.在既望血糖控制良好的患者可以考慮更嚴(yán)格的血糖控制，但應(yīng)注意防止低血糖。,第六章 急性并發(fā)癥,低血糖,低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),1：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖值 3.9mmol/L就屬低血糖范疇。 2：非糖尿病患者，低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/l.,3:臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度，機(jī)體對低血糖反應(yīng)性，年齡等有關(guān)。 1)交感神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等 ) 2)中樞神經(jīng)癥狀 ( 如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷 ) 3)老年患者發(fā)生可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 4)有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。,低血糖分類,1）嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失。 2）癥狀性低血糖：血糖=3.9mmol/l,且有低血糖癥狀。（低血糖癥） 3）無癥狀性低血糖：血糖=3.9mmol/l,但無低血糖癥狀。（低血糖） 4）可疑癥狀性低血糖：一部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測出低血糖。（低血糖表現(xiàn)）,低血糖的可能誘因和對策,1：胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量 2：未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準(zhǔn)備 3：運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入 4：酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒 5：低血糖反復(fù)發(fā)生者：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或調(diào)高血糖控制目標(biāo),低血糖的治療,1：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。 2：糖尿病患者血糖低于3.9mmol/l，即需要補充葡萄糖或含糖食物。 3：糖尿病患者最好隨身帶一張?zhí)悄虿∪颂崾究ǎ员惆l(fā)生嚴(yán)重低血糖時被發(fā)現(xiàn)及時搶救。 4：當(dāng)患者服用糖苷酶抑制劑降糖時，發(fā)生低血糖后治療時需要使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜。而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差。,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理,意識清楚者,意識障礙者,口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳),給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分鐘監(jiān)測血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml,低血糖恢復(fù): 了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測。 注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征 建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生 對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未糾正： 靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意：長效磺脲類藥物，中長效胰島素所致的低血糖持續(xù)時間長不易被糾正，可能需要長時間的葡萄糖輸注，意識恢復(fù)后至少需要監(jiān)測血糖24-48小時。:,糖尿病酮癥酸中毒,定義,DKA：由于胰島素不足和升血糖激素不適當(dāng)?shù)纳咭鸬奶?，脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。,是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。 常見的誘因：急性感染，胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或突然中斷治療，胃腸疾病，手術(shù)，輸注高糖，飲食不當(dāng)?shù)取?臨床表現(xiàn),臨床分型：輕度DKA（糖尿病酮癥）-僅有酮癥，沒有酸中毒。 中度DKA（糖尿病酮癥酸中毒）-有酮癥，還有輕中度 酸中毒。 重度DKA（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）-伴有意識障礙；或 雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l.,主要表現(xiàn)：多尿，煩渴多飲和乏力癥狀加重，失代償階段出現(xiàn)：食欲減退，惡心嘔吐，常伴有頭痛，煩躁，嗜睡等癥狀，呼吸深快，有爛蘋果味 。,病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)嚴(yán)重的失水：尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。,試驗室檢查,尿液檢查：尿糖，尿酮陽性或強(qiáng)陽性。當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，尿糖， 尿酮陽性程度可與血糖，血酮值不相稱。,血液檢查：血糖升高一般在16.7-33.3mmol/l,超過33.3mmol/l時多伴高滲狀態(tài)或有腎功能障礙；血酮體增高，多在4.8mmol/l以上；血CO2CP和PH降低，陰離子間隙增大。,血鉀：治療前高低不定，治療后可出現(xiàn)低血鉀，可持續(xù)1-2周。 血尿素氮和肌酐：可輕，中度升高，一般為腎前性的，DKA治療恢復(fù)即下降。 末梢血白細(xì)胞數(shù)升高：在無感染時也可升高，中性粒比例升高，為非感染應(yīng) 激所致。 血淀粉酶，谷草（丙）轉(zhuǎn)氨酶也可一過性的升高，一般在治療后2-3天恢復(fù)正常。,其他檢查：胸部X片，心電圖，心臟彩超等幫助尋找誘因和伴發(fā)疾病,診斷,1：對昏迷+酸中毒+失水，休克的病人，我們要想到DKA的可能性。 2：如果尿糖和酮體陽性伴血糖升高，血PH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可能診斷為DKA。,治療,DKA搶救方法： 大量補液 小劑量胰島素控制血糖 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂 對癥處理 處理誘發(fā)因素,對單有酮癥者：僅需補充液體和胰島素的治療，持續(xù)到酮體消失 DKA的搶救如下：,補液,1 補液的意義：糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。 2 補液四原則：先快后慢；先鹽后糖（血糖降至13.9mmol/l改為5%的糖水或糖鹽水）； 根據(jù)血壓，心率，每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和速度；病人清醒后鼓勵飲水。,補液,3 補液量：補液的總量可按體重的10%估計 無心力衰竭：開始2h內(nèi)輸入1000-2000ml，以便能較快的補充血容量和改善周圍循環(huán)及腎功能；以后根據(jù)血壓，心率，每小時尿量，周圍循環(huán)狀況決定輸液量和速度，在第3-6h輸入1000-2000ml；第1個24小時輸液總量一般4000-5000ml。失水嚴(yán)重者可高達(dá)6000-8000ml. 治療前已有休克和低血壓：快速補液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采取其他抗休克措施。 對老年人或伴有心臟疾病病人：補液應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。,胰島素治療,1 原則：一般采用小劑量胰島素持續(xù)輸注（即有效的抑制酮體生成，又避免血糖，血鉀和血漿滲透壓降低過快帶來的各自危險），開始以0.1U/kg.h .每1-2小時測定血糖,根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素劑量. 2 如何調(diào)整胰島素的劑量： 1： 血糖下降幅度達(dá)到胰島素治療前30%，或平均下降3.9-5.6mmol/l，可維持原滴注速度。 2：如血糖無明顯下降，脫水基本糾正，提示病人對胰島素敏感性低，胰島素劑量加倍。 3：如血糖下降速度過快或病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情分別采取以下措施：1）每小時血糖下降5.6mmol/l，可減慢輸液速度或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度。 2）如血糖濃度5.6mmol/l或有低血糖反應(yīng)，將正在輸注的含胰島素液體更換為單純生理鹽水或5%葡萄糖水加胰島素即可，無需給病人注射高糖。（因為胰島素在血中的半衰期很短，僅3-5分鐘就會被代謝清除。）,胰島素治療,第二階段的治療 當(dāng)血糖降至13.9mmol/l時，將原輸注的生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素2-4：1的比例加入胰島素（即5%GS500ml加入6-12U胰島素）持續(xù)靜脈滴注，至尿酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后，過渡到平時治療。 在停止靜脈滴注胰島素前1小時，皮下注射短效胰島素一次（一般8U），以防血糖回升。,糾酸中毒,電解