老年社區(qū)獲得性肺炎 的診治思考,病例一,患者，女 85歲 患者因“發(fā)熱四天，伴意識模糊半天”收住院 入院查體： T:37.4 R: 26bpm Bp: 110/80mmHg HR:92bpm 一般情況差，嗜睡，咽充血，肺氣腫（），雙肺呼吸音粗，雙肺底濕啰音；心界擴(kuò)大，律齊；腹（） 既往“腦萎縮”病史多年，生活不能自理,7月11日血RT檢查：,7月11日胸片檢查：,該患者可能的診斷是什么？ 您會如何選擇治療藥物？,目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會 我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進(jìn)行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有 為肺炎,我國老年社區(qū)獲得性肺炎現(xiàn)狀,26%,10%,19882002年 美國老年肺炎住院率呈增加趨勢,1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,19882002年美國65歲及以上因肺炎住院比例,1988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,高齡增加老年人因肺炎住院比例,需住院老年社區(qū)獲得性肺炎危險因素的病例對照研究,研究目的：探討需住院老年CAP的危險因素，為有針對性的預(yù)防、控制老年CAP提供依據(jù) 研究方法： 配對病例對照研究,患者分為CAP組和對照組 問卷調(diào)查基礎(chǔ)疾病、生活質(zhì)量，檢查和評價營養(yǎng)狀態(tài) 條件Logistie回歸分析. 研究對象：入選病例138例,男性90例(65),女性48例(35) CAP組69例,年齡6194歲,平均(74.56.9)歲 對照組69例,年齡6089歲,平均(73.66.9)歲,蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-921,研究結(jié)果吸煙情況,*5.71,*18.26,病例數(shù)（例）,蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-921,研究結(jié)果慢性支氣管炎情況,慢性支氣管炎例數(shù)（例）,P=0.019 OR=3.75,蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-921,多因素分析吸煙、慢支、肺炎住院史、營養(yǎng)不良是老年CAP危險因素,蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-921,肺炎鏈球菌仍是老年CAP最常見致病菌,老年CAP常見病原菌,2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,Penafiel F等從老年CAP患者痰、血及胸腔積液中分離出的最常見病原菌，其中部分患者分離不出病原菌,衣原體感染率隨年齡增加而增加,衣原體感染率（例/10,000人年）,P0.001,老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,嗜肺軍團(tuán)菌在老年CAP中感染率更高,軍團(tuán)菌感染率（例/10,000人年）,嗜軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍,P0.001,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,基礎(chǔ)疾病多老年CAP的臨床特點1,慢性基礎(chǔ)疾病是老年人肺炎最重要的危險因素之一 在住院老年CAP患者中，60 91% 患有1種或多種基礎(chǔ)疾病，通常難以區(qū)分是基礎(chǔ)疾病，還是年齡因素本身在肺炎的發(fā)生中起重要作用,Marrie TJ Clin Infect Dis，2000，31：10661078,基礎(chǔ)疾病對老年CAP的影響,蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-921,起病隱匿老年CAP臨床特點2,”在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度也不成比例“1 Berk 在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化，呼吸急促、心動過速在老年肺炎患者中也較年輕患者更常見2,1.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914,臨床表現(xiàn)常不典型老年CAP的臨床特點3,癥狀不典型 缺乏肺炎特征性表現(xiàn)1 咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等 代之以神經(jīng)及消化系統(tǒng)非特異癥狀1 澹妄、意識狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等 體征不典型 可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導(dǎo)音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2 實驗室檢查 老年肺炎患者可無白細(xì)胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見2,1.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-78,常合并吸入因素老年CAP的臨床特點4,60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者 通常不伴有任何癥狀 一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素,3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259,導(dǎo)致吸入性肺炎的危險因素,神經(jīng)源性功能異常 吞咽困難和咳嗽反射減弱 鼻咽部氣道塌陷(OSAHS) 意識障礙 醉酒 全麻 腦卒中 昏迷 局部解剖異常 上呼吸道結(jié)構(gòu)異常 OSAHS 食道病變 食管-呼吸道瘺,口腔定植菌的負(fù)荷量大 機(jī)體免疫狀況低下 天然抵抗力下降 纖毛清除功能下降,CNS增加吸入性肺炎發(fā)病率,靜止性腦梗,正常對照組,深部腦梗,淺表腦梗,特別是合并中樞神經(jīng)性系統(tǒng)疾?。–NS）吞咽功能障礙的老年患者 靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8% vs 4.9%） 深部腦梗的患者肺炎發(fā)生率較淺表腦梗的患者亦明顯增高（29.2% vs 7.0%,薈萃分析顯示： 吞咽障礙顯著增加卒中患者肺炎發(fā)生率,Martino R, et al.Stroke. 2005;36:2756-2763,有吞咽障礙,無吞咽障礙,康復(fù)院吸入性肺炎發(fā)病率高,4. Reza Shariatzadeh M. 2006,CCF：康復(fù)院,老年吸入性肺炎,吸入性肺炎以混合感染為主 常合并厭氧菌感染,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例 (%),The bacteriology of aspiration pneumonia. Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. Am J Med 1974; 56:202207,厭氧菌是吸入性肺炎的關(guān)鍵致病原,抗生素對550株臨床厭氧菌的體外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素對110株脆弱擬桿菌的敏感性,Concentrations (g/ml) used for breakpoints 1 and 2, respectively, were as follows: moxifloxacin, 1 and 2; levofloxacin, 2 and 4; clindamycin, 2 and 4; cefoxitin, 16 and 32; ampicillin-sulbactam, 8 and 16; metronidazole, 8 and 16.,Goldstein EC, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2006; 50:148155,老年CAP抗菌治療原則,根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等全面評估，進(jìn)行嚴(yán)重程度分級 有無吸入因素 是否存在特殊病原菌感染的危險因素 合并多種基礎(chǔ)疾病 營養(yǎng)不良 近期用過抗生素 免疫抑制性疾病 對藥物的耐受性,主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等 重度肺炎多合并嗜肺軍團(tuán)菌 有吸入因素時常合并厭氧菌 特殊病原菌 PRSP 腸桿菌 綠膿桿菌,覆蓋主要致病原 二代頭孢菌素/內(nèi)酰胺類（或內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 新喹諾酮（如莫西沙星） 重癥肺炎要覆蓋軍團(tuán)菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）,患者狀況,老年CAP致病原體,抗生素應(yīng)用原則,老年CAP的治療注意點,老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較年輕人明顯增高，抗菌藥物使用中需特別注意對不良反應(yīng)的監(jiān)測 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥， 以確保覆蓋DRSP 如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能 依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗治療,吸入性感染性肺炎的治療,按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療 區(qū)別感染性和化學(xué)性吸入性肺炎 對合并牙齦炎、壞死性肺炎、肺膿腫和臭痰的患者，提示存在合并厭氧菌感染的可能，應(yīng)兼顧抗厭氧、需氧和兼性需氧菌治療 傳統(tǒng)抗厭氧治療，如青霉素和克林霉素，對厭氧菌敏感性已下降 氨芐青霉素+舒巴坦和頭孢西丁等經(jīng)常被推薦用于抗厭氧的抗生素的敏感性也非100% 新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮應(yīng)用,MAP 研究,一項多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究 比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性 莫西沙星組 莫西沙星400 mg靜脈，每天一次 6天后可轉(zhuǎn)為莫西沙星 400 mg 口服，每天一次 氨芐西林/舒巴坦組 氨芐西林2 g /舒巴坦1 g 靜脈，每天三次 6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦750 mg， 口服每天兩次,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,MAP 研究臨床治愈率比較 （療效評估人群）,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,IDSA/ATS指南推薦CAP治療,2006中國CAP指南,對于老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 呼吸喹諾酮類如莫西沙星 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 -內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,CAPRIE研究：莫西沙星 vs. 左氧沙星 治療老年CAP的療效與安全性,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究 老年CAP患者，平均年齡77.4歲 靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療714天,CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星,患者百分比(%),總體 臨床治愈率,治療第35天 后臨床癥狀消失,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,CAPRIE結(jié)果: 亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星,臨床治愈率(%),輕中度 CAP,6574歲 CAP,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,重度 CAP,75歲 CAP,小結(jié),老年CAP病原菌以肺鏈多見，常合并厭氧菌及混合感染 老年CAP基礎(chǔ)疾病多、起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、常合并吸入因素 老年CAP經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)從患者狀況、致病原和抗生素三方面考慮 吸入性肺炎存在合并厭氧菌感染者，應(yīng)兼顧抗厭氧、需氧菌抗生素治療 莫西沙星能夠安全有效的治療老年CAP，