臨床常用診療穿刺,穿刺術(shù),胸膜腔穿刺術(shù) 腹膜腔穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù),注意事項(xiàng) 方法 目的,操作過(guò)程： 1、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套， 鋪消毒洞巾 2、2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉 3、進(jìn)針，抽液 4、拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌洞巾， 稍用力壓迫片刻,胸膜腔穿剌術(shù)適應(yīng)證查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿剌給藥等注： 診斷性抽液50-100ml，治療性抽液首次不超過(guò)600ml，以后不超過(guò)1000ml； 抽氣超4000未盡時(shí)應(yīng)考慮為交通性氣胸，做閉合式排氣。,一、胸膜腔穿刺術(shù),1、目的： 2、方法：,明確積液的性質(zhì) 抽液減輕壓迫癥狀 穿刺給藥,1.體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂 2、穿刺部位： 胸部叩診實(shí)音最明顯的部位， 多取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7-8肋間 腋中線(xiàn)第6-7肋間 腋前線(xiàn)第5肋間,3、注意事項(xiàng)： 操作前向病人說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。 操作中密切觀察病人反應(yīng)。 一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止空氣進(jìn)入胸腔。 病情危重、有出血傾向或嚴(yán)重肺氣腫者，更應(yīng)慎重。,1、胸膜反應(yīng)：頭暈、面蒼、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。 2、出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰。 3、處理：立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,1、診斷性抽液：50-100ml 2、減壓抽液： 600ml（首次） 1000ml（以后） 3、膿胸者：盡量抽凈 4、檢查瘤細(xì)胞：至少100ml,二、腹膜腔穿刺術(shù),1、目的：同胸膜腔穿刺術(shù) 腹膜腔穿剌術(shù)適應(yīng)證 (1)、常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。 (2)、 穿剌放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。 禁忌證: (1)、肝性腦病先 放腹腔積液可加速肝性腦病發(fā)作 (2)、結(jié)核性腹膜有粘連性包塊者 (3)、非腹腔積液患者，包括巨大卵 囊腫，包蟲(chóng)病性囊性包塊。 注：術(shù)前排空膀胱，術(shù)前、后測(cè)BP，腹圍。一次放液3000-4000ml。,2、方法：,穿刺前須排空尿液 體位：坐位（坐在靠背椅上）、 半臥位、平臥位或側(cè)臥位 穿刺點(diǎn)：左下腹部臍與髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3交界點(diǎn)；側(cè)位臍的水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)交叉處，常用于診斷性穿刺；坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm處；積液量少或有包裹分隔時(shí)，須經(jīng)B超定位。,3、注意事項(xiàng),放液前后測(cè)量腹圍、P、BP，檢查腹部體征 術(shù)中密切觀察病人R、P、面色。 術(shù)后平臥，使穿刺孔位于上方。 少量腹水行診斷性穿刺前，病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)5min 放液不可過(guò)多、過(guò)快：3000ml/首次 禁忌證：有肝性腦病先兆、包蟲(chóng)病、結(jié)腹腹腔內(nèi)廣泛粘連、巨大卵巢囊腫者,三、骨髓穿刺術(shù)（髂穿）,1、目的： 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 病原微生物學(xué)檢查 細(xì)胞遺傳學(xué)分析 造血干細(xì)胞培養(yǎng) 骨髓穿剌術(shù)適應(yīng)證 1、各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪(fǎng) 2、不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。 3、不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。 禁忌證:血友病患者,2、方法：穿刺部位： 髂前上棘穿刺點(diǎn)（仰臥位）： 髂前上棘后1-2cm 髂后上棘穿刺點(diǎn)（側(cè)臥位）： 骶椎兩側(cè)，臀部上方突出部位 胸骨穿刺點(diǎn)（仰臥位）： 胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于1、2肋間隙處 腰椎穿刺點(diǎn)（坐或側(cè)臥位）： 腰椎棘突突出處,3、注意事項(xiàng)： 術(shù)前做BT、CT檢查， 出血傾向者慎重， 血友病病人禁做 注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血 髂骨穿刺深度約1.5cm，胸骨約1.0cm 抽液量: 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查0.2ml，細(xì)菌培養(yǎng)1-2ml 骨髓液取出后立即涂片,四、腰椎穿刺術(shù),1、目的： 2、方法：,檢查腦脊液性質(zhì) 測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞 鞘內(nèi)注射給藥,側(cè)臥于硬板床，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝使其緊貼腹部，使軀干呈弓形。 穿刺點(diǎn)：髂后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)交匯處（約為第3-4腰椎棘突間隙）最適宜（或上或下一椎間隙） 進(jìn)針深度：成人約4-6cm，兒童約2-4cm 動(dòng)力試驗(yàn)（或稱(chēng)梗阻試驗(yàn)） 術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí),腰椎穿剌術(shù)適應(yīng)證 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎證性疾病的診斷與鑒別診斷 2、腦血管意外的診斷與鑒別診斷 3、腫瘤性疾病的診斷與治療。 禁忌證: 1、顱內(nèi)壓升高患者 2、休克、衰竭或?yàn)l危病人 3、局部皮膚(剌點(diǎn)附近)有炎癥者,梗阻試驗(yàn),1、正常腦脊液壓力： 0.69-1.76kpa(70-180mmHg）或40-50滴/分鐘 2、方法：測(cè)定初壓后，壓迫一側(cè)頸靜脈約10s 腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅 速降至原來(lái)水平，稱(chēng)為該側(cè)動(dòng)力試驗(yàn)（+） 蛛網(wǎng)膜下腔通暢。 蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻： 壓迫頸靜脈后，CSF壓力不上升。動(dòng)力試驗(yàn)（-） 蛛網(wǎng)膜下腔不完全梗阻： 壓迫頸靜脈后，CSF壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降。 動(dòng)力試驗(yàn)（-）,3、注意事項(xiàng)： 禁忌證：顱內(nèi)明顯高壓； 休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者； 穿刺部位或附近有感染者。 對(duì)疑有顱內(nèi)壓增高者必須做眼底檢查， 如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者應(yīng)禁忌穿刺。 針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢， 以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管， 產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。 鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，后注入藥物。,復(fù)習(xí)思考題,胸膜腔穿刺術(shù)的目的？ 骨髓穿刺術(shù)的目的？ 腰椎穿刺術(shù)的禁忌癥有哪些？ 如何判斷蛛網(wǎng)膜下腔是否梗阻？,胃插管術(shù),一、目的 1.經(jīng)胃腸減壓管引流出胃腸內(nèi)容物，腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。 2.對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。 二、適應(yīng)證 1.急性胃擴(kuò)張。 2.上消化道穿孔或胃腸道有梗阻。 3.急腹癥有明顯脹氣者或較大的腹部手術(shù)前等。 4.昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手術(shù)后的病人。 5.不能張口的病人，如破傷風(fēng)病人。 6.早產(chǎn)兒和病情危重的病人以及拒絕進(jìn)食的病人。 三、禁忌證 1.鼻咽部有癌腫或急性炎癥的患者。 2.食管靜脈曲張、上消化道出血、心力衰竭和重度高血壓患者。 3.吞食腐蝕性藥物的患者。,四、準(zhǔn)備工作 1.訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。 2.器械準(zhǔn)備：備消毒胃管、彎盤(pán)、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽(tīng)診器。 3.檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。 4.插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。,五、操作方法 1.操作者洗手，備齊用物，攜至病人床旁，核對(duì)病人，向病人及其家屬解釋操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。 2.協(xié)助病人取半坐臥位，鋪治療巾，置彎盤(pán)于口角，清潔病人選擇通氣順利一側(cè)鼻孔鼻孔。取出胃管，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，成人插入長(zhǎng)度為45-55cm，測(cè)量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。 3.用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，緩慢插入到咽喉部（1416cm），囑病人作吞咽動(dòng)作，當(dāng)病人吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤(pán)曲在口中。,4.確定胃管位置，通常有三種方法： （1）抽取胃液法，這是確定胃管是否在胃內(nèi)最可靠的方法。然后用膠布固定胃管于鼻翼處。 （2）聽(tīng)氣過(guò)水聲法。即將聽(tīng)診器置病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml的空氣，聽(tīng)到氣過(guò)水聲。 （3）三是將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。,5.確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用紗布拭去口角分泌物，撤彎盤(pán)，摘手套，用膠布將胃管固定于面頰部。將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾，用別針固定于枕旁或病人衣領(lǐng)處。 6.協(xié)助病人取舒適臥位，詢(xún)問(wèn)病人感受。整理病人及用物。 7.若需洗胃時(shí),將漏斗放置低于胃的位置,擠壓橡皮球,抽盡胃內(nèi)容物,再準(zhǔn)備洗胃液5000ml。將洗胃液倒入漏斗300-500ml,當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量洗胃液時(shí),迅速將漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶內(nèi),利用虹吸作用原理排出胃內(nèi)容物和胃內(nèi)灌洗液。反復(fù)灌洗直至洗出液澄清、無(wú)味為止。洗胃完畢，將胃管反折后迅速拔出，以防液體誤吸。 8.胃管洗胃術(shù)適應(yīng)證 （1）催吐洗胃法無(wú)效或有意識(shí)障礙不合作者。 （2）需留取胃液標(biāo)本送毒物分析者。 （3）凡口服毒物6小時(shí)之內(nèi)且無(wú)禁忌證者。,六、注意事項(xiàng) 1.插管動(dòng)作要輕穩(wěn)，特別是在通過(guò)咽喉食管的三個(gè)狹窄處時(shí)，以避免損傷食管黏膜。操作時(shí)強(qiáng)調(diào)是“咽”而不是“插”。 2.在插管過(guò)程中病人出