病理學(xué),李 偉 吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系,淋巴造血系統(tǒng)疾病,Disease of Lymphoid and Hematopoietic Systems,提 要,淋巴結(jié)良性增生 淋巴組織腫瘤 髓系腫瘤,淋巴結(jié)良性增生,淋巴濾泡增生 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保存，生發(fā)中心細(xì)胞成分多樣性，濾泡主要分布于皮質(zhì)，外套清晰 副皮質(zhì)區(qū)淋巴增生 竇組織細(xì)胞增生,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 淋巴濾泡增生，生發(fā)中心明顯擴(kuò)大，其周圍有小淋巴細(xì)胞圍繞；生發(fā)中心內(nèi)細(xì)胞增生，細(xì)胞成分多樣，核較大,組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)灶性凝固性壞死，可見明顯的核碎片，壞死灶周邊可見組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活躍增生,淋巴結(jié)的特殊感染,組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎,組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)及被膜下片狀或灶狀凝固性壞死，幾乎不見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；壞死灶周邊可有形態(tài)多樣的組織細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）活躍增生,與第6型人類皰疹病毒感染有關(guān)，年輕女性多見,淋巴結(jié)的特殊感染,傳染性單核細(xì)胞增多癥,傳染性單核細(xì)胞增多癥 可見較大的異型淋巴細(xì)胞、免疫母細(xì)胞增生，類似于R-S細(xì)胞,好發(fā)于青壯年的急性自限性疾病，由嗜B淋巴細(xì)胞的EB病毒引起 病變累及血液、淋巴液、脾、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)增加，異型的淋巴細(xì)胞可作為本病的診斷依據(jù),淋巴組織腫瘤,淋巴瘤 (Lymphoma),發(fā)生部位：在淋巴結(jié)（多）和結(jié)外淋巴組織 分型：霍奇金淋巴瘤（10%-20%） 非霍奇金淋巴瘤（90%） 細(xì)胞來源：B（80%-85%）、T、NK及其前體細(xì)胞 病理診斷依據(jù)：組織病理學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)、臨床表現(xiàn),惡性淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴結(jié)核結(jié)外淋巴組織等處的淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的一類惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱淋巴瘤,以細(xì)胞系（cell lineage）為線索，包括淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞、組織/樹突狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞 淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病為同一疾病過程的不同發(fā)展階段 病理診斷“四結(jié)合”原則：組織病理學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)、臨床表現(xiàn)。每一個(gè)獨(dú)立的疾病，均具有形態(tài)、免疫、遺傳和臨床特征 生物學(xué)行為分為惰性（indolent）、侵襲性(aggressive）和高侵襲性（highly aggressive）,WHO淋巴瘤分類（2008）主要特點(diǎn)：,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴細(xì)胞的分化與淋巴組織腫瘤,淋巴細(xì)胞分化模式圖,多見于年輕人（30歲） 多原發(fā)于淋巴結(jié)(90)，尤其是頸部淋巴結(jié) 霍奇金淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞是一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞，Reed-Sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞），占1%-5% 不等量的非腫瘤性、反應(yīng)性細(xì)胞，不同程度的纖維化 多為生發(fā)中心或生發(fā)中心后活化的B細(xì)胞來源 累及骨髓(10 )，不發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化,霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）,部位:淺表淋巴結(jié)如頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，其次：腋下、縱膈、腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 大體改變：淋巴結(jié)腫大、融合成巨塊，灰白色魚肉狀，和周圍粘連、不易移動(dòng) 可累及脾、肝、骨髓,霍奇金淋巴瘤（HL）,霍奇金淋巴瘤患兒,病理改變,組織學(xué)特征：,以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，不等量的腫瘤細(xì)胞，即R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞散在分布,霍奇金淋巴瘤 箭頭示R-S細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤（HL）,細(xì)胞體積大、胞漿豐富 核大、核膜厚而清楚 核仁大而嗜酸、核仁周圍空暈 雙核對(duì)稱-鏡影細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤 免疫組織化學(xué)染色示診斷性R-S細(xì)胞表達(dá)CD30,典型的R-S細(xì)胞（診斷性R-S細(xì)胞）特點(diǎn)：,霍奇金淋巴瘤（HL）,R-S細(xì)胞的變異型：,霍奇金淋巴瘤（HL）,單核R-S細(xì)胞：（霍奇金細(xì)胞） 陷窩細(xì)胞：（分葉核） 爆米花樣細(xì)胞（L&H型細(xì)胞）,多核瘤巨細(xì)胞：（多核） 木乃伊細(xì)胞：（R-S細(xì)胞凋亡）,陷窩細(xì)胞,多核瘤巨細(xì)胞,爆米花細(xì)胞,爆米花細(xì)胞，CD20+,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 (Classical Hodgkin lymphoma，CHL) -結(jié)節(jié)硬化型 -富于淋巴細(xì)胞型 -混合細(xì)胞型 -淋巴細(xì)胞減少型 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（Nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma, NLPHL ) 不常見，（不需找到典型的R-S細(xì)胞）,組織學(xué)分型,霍奇金淋巴瘤（HL）,結(jié)節(jié)硬化型 Nodular sclerosis，NS,陷窩細(xì)胞 纖維結(jié)節(jié)狀 多種炎細(xì)胞反應(yīng) 預(yù)后較好,70%左右,經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(CHL),混合細(xì)胞型 Mixed cellularity，MC,典型R-S細(xì)胞及單核變異型細(xì)胞 混合細(xì)胞為主 常有EBV陽(yáng)性 預(yù)后較好,20%-25%,富于淋巴細(xì)胞型 Lymphocyte-rich，LR,大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞少(單核或RS細(xì)胞) 40伴有EBV感染 預(yù)后最好,淋巴細(xì)胞減少型 Lymphocyte depletion，LD,大量RS和變異型瘤細(xì)胞 極少淋巴細(xì)胞 預(yù)后差,5左右,5,經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(CHL),A B C D E,霍奇金淋巴瘤組織學(xué)分型（引自Rubin Pathology 3rd, 1998） 淋巴細(xì)胞為主 B. 混合細(xì)胞型 C，D. 淋巴細(xì)胞減少型 E. 結(jié)節(jié)硬化型,經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(CHL),結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,“爆米花”細(xì)胞 小B淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞 模糊結(jié)節(jié)狀或結(jié)節(jié)伴彌漫 不伴有EBV感染,5左右,圖中箭頭所示為L(zhǎng)&H型細(xì)胞，亦稱“爆米花”細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤（HL）,淋巴結(jié)活檢：典型的R-S細(xì)胞，陷窩細(xì)胞（結(jié)節(jié)硬化型） 免疫組織化學(xué)：免疫表型,經(jīng)典型： CD15髓單核細(xì)胞分化抗原 CD30活化的淋巴細(xì)胞抗原 少數(shù)細(xì)胞弱表達(dá)T、B標(biāo)記物，不表達(dá)LCA 非經(jīng)典型： CD20B淋巴細(xì)胞分化抗原 LCA白細(xì)胞共同抗原 表達(dá)B細(xì)胞抗原CD79a和Bcl-6，不表達(dá)CD15和CD30,診斷依據(jù)：,CD30免疫標(biāo)記,I期：1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域/淋巴組織病變 II期：2個(gè)以上淋巴結(jié)病變，位于膈肌上或下，為單側(cè)。 III期：病變位于膈肌上下兩側(cè) IV期：無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)病變，出現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)外器官或部位的彌漫性病變,霍奇金淋巴瘤（HL）,臨床分期:,非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma,NHL),2/3來源于淋巴結(jié)，1/3來源于結(jié)外器官或組織 與霍奇金淋巴瘤的不同 NHL發(fā)病部位的隨機(jī)性或不確定性 腫瘤擴(kuò)散的不連續(xù)性 組織學(xué)分類的復(fù)雜性 臨床表現(xiàn)的多樣性,1. 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphma ,DLBCL）,最常見的NHL類型，高侵襲性的、異質(zhì)性B細(xì)胞性淋巴瘤,病理變化：,形態(tài)相對(duì)一致的、體積較大的異型淋巴細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn) 細(xì)胞形態(tài)多樣：可類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、間變大細(xì)胞或漿母細(xì)胞 胞質(zhì)嗜堿性，核染色質(zhì)邊集，有單個(gè)或多個(gè)核仁，核分裂像多見，可見多核瘤巨細(xì)胞,非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 體積較大的腫瘤細(xì)胞彌漫排列，核大，形態(tài)各異，有清楚的核仁,低倍鏡下，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng) 腫瘤性濾泡由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞以不同比例組成 中心細(xì)胞：核不規(guī)則有裂溝，核仁不明顯，胞質(zhì)稀少 中心母細(xì)胞：體積大，核圓形或分葉狀，染色質(zhì)斑塊狀近核膜， 13個(gè)核仁,2. 濾泡性淋巴瘤 (Follicular Lymphoma，F(xiàn)L ),濾泡中心B細(xì)胞發(fā)生的惰性腫瘤,病理變化,遺傳學(xué)：t（14,18）易位,免疫表型：,CD19、CD20、CD10、Bcl-6、Bcl-2 90%表達(dá)Bcl-2，區(qū)別反應(yīng)性增生的濾泡與濾泡性淋巴瘤的標(biāo)記物,非霍奇金淋巴瘤,濾泡性淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,濾泡性淋巴瘤 A.示淋巴結(jié)構(gòu)破壞，由大小不等的腫瘤性濾泡所取代 B.示腫瘤細(xì)胞表達(dá)BCL-2抗原,3. MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 (marginal zone lymphoma, MALT),一類低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，又稱粘膜相關(guān)淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue, MALToma）淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞形似正常的邊緣區(qū)B細(xì)胞,常有慢性炎癥、自身免疫性疾病或特殊病原微生物感染的基礎(chǔ)疾病，如幽門螺桿菌性胃炎 病變可長(zhǎng)期局限于原發(fā)部位，發(fā)生播散較晚 初始病因根除后，腫瘤可能消退,原發(fā)于淋巴結(jié)外的該類腫瘤有以下表現(xiàn)：,非霍奇金淋巴瘤,4. 前體B和T細(xì)胞腫瘤（Precursor B- and T-cell neoplasms ） 急性淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤 （ Acute Lymphoblastic Leukaemia/ Lymphoma， ALL）,是淋巴母細(xì)胞來源的高侵襲性腫瘤 前體B細(xì)胞來源85（多為兒童），常表現(xiàn)為白血病征象，少有形成局部包塊 前體T細(xì)胞來源15（多為青少年男性），以局部腫塊（淋巴瘤）為主要表現(xiàn),非霍奇金淋巴瘤,病理變化:,急性淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤(ALL),淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，為彌漫增生的腫瘤性淋巴母細(xì)胞所取代，可浸潤(rùn)淋巴結(jié)被膜，累及結(jié)外軟組織 細(xì)胞形態(tài)-淋巴母細(xì)胞比淋巴細(xì)胞略大，胞質(zhì)少，染色質(zhì)點(diǎn)彩狀，核仁不清楚；巨噬細(xì)胞散在分布見“星空”現(xiàn)象,原始淋巴細(xì)胞標(biāo)記物（95表達(dá)）-TDT 共同型急性淋巴細(xì)胞白血病抗原（大多數(shù)表達(dá)）-CD10 B、T細(xì)胞分化抗原,遺傳學(xué)特征： 90以上B-ALL有染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常,非霍奇金淋巴瘤,免疫表型,外周血涂片,急性淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤(ALL),淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 右上角示腫瘤細(xì)胞表達(dá)TdT抗原，細(xì)胞核呈陽(yáng)性反應(yīng),非霍奇金淋巴瘤,5. 慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lympholytic Lymphoma，CLL/SLL ）,是成熟B細(xì)胞來源的惰性腫瘤,遺傳學(xué)：11、12、13、17染色體異常,小淋巴細(xì)胞彌漫性增生，破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu) 可見前淋巴細(xì)胞灶性聚集，形成增殖中心，或“假濾泡” 可累及骨髓、脾、肝、外周血,病理變化：,免疫表型：表達(dá)全B細(xì)胞抗原，尤其是CD19和CD20,非霍奇金淋巴瘤,慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小B淋巴細(xì)胞性淋巴瘤：示單一形態(tài)的小淋巴細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)彌漫性增生和浸潤(rùn),臨床類型,6. 伯基特淋巴瘤 (Burkitt Lymphoma, BL),濾泡生發(fā)中心細(xì)胞來源的高侵襲性B細(xì)胞腫瘤,地方性（非洲人BL） 散發(fā)性 HIV感染者,非洲人BL與EBV感染關(guān)系密切 多見于兒童和青年人 多發(fā)于淋巴結(jié)外的器官和組織，常表現(xiàn)為頜面部巨大腫塊，及腹腔臟器受累 高侵襲性，化療敏感，可治愈,非霍奇金淋巴瘤,Burkitt 淋巴瘤,病理變化：,免疫表型：,遺傳學(xué)：8號(hào)染色體上的C- myc基因異位有關(guān),成熟B細(xì)胞分化抗原, CD19、CD20和CD79a 生發(fā)中心細(xì)胞標(biāo)記物 CD10和Bcl-6 細(xì)胞核增殖抗原Ki-67幾乎100表達(dá),中等大小、形態(tài)一致的腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn) 高分裂指數(shù)和高凋亡是該腫瘤特征性表現(xiàn) 瘤細(xì)胞間散在分別吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞- “星空”現(xiàn)象常見,非霍奇金淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,7.漿細(xì)胞腫瘤及其相關(guān)疾病,是一種具有分泌免疫球蛋白（單一的Ig，稱為M成分）的克隆性B細(xì)胞增殖性疾病。常見的漿細(xì)胞惡性腫瘤亞型包括：多發(fā)性骨髓瘤，局灶性漿細(xì)胞瘤和淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤,病變特點(diǎn)：,全身骨骼系統(tǒng)的多發(fā)性溶骨性病變，影像學(xué)：敲鑿性骨缺損 肉眼：腫瘤紅色膠凍狀 組織學(xué)：分化良好的漿細(xì)胞彌漫性增生和浸潤(rùn) Ig在漿細(xì)胞質(zhì)內(nèi)聚集形成Russell小體，存在于細(xì)胞核內(nèi)即Dutcher小體,非霍奇金淋巴瘤,6.漿細(xì)胞腫瘤及其相關(guān)疾病,非霍奇金淋巴瘤,漿細(xì)胞腫瘤：AX光片示顱骨的多發(fā)性缺損；B示腫瘤性漿細(xì)胞彌漫性增生和浸潤(rùn)； C患者顱骨標(biāo)本，可見多數(shù)大小不等的骨質(zhì)破壞區(qū)； D患者的血清蛋白電泳圖，示異常單克隆球蛋白（M蛋白峰，綠色）,免疫表型：表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原CD2、CD3、CD45RO等,8. 非特指外周T細(xì)胞淋巴瘤 （Peripheral T-cell lymphoma , unspecified ）,腫瘤細(xì)胞見于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，有較多的高內(nèi)皮血管 背景中可見不等量反應(yīng)性細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等 間質(zhì)膠原纖維穿插分隔 瘤細(xì)胞大小形態(tài)各異，核不規(guī)則，多見核分裂象，細(xì)胞質(zhì)透明、淡染,病理變化：,胸腺后成熟T細(xì)胞來源的腫瘤,非霍奇金淋巴瘤,9. 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型） Extranodal NK/T-cell Lymphoma,nasal type,自然殺傷細(xì)胞來源的侵襲性腫瘤，鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤多見（70%-80%），與EBV感染有關(guān),病變特點(diǎn)： 顯著的組織壞死和混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 瘤細(xì)胞大小不等、形態(tài)多樣，可見血管浸潤(rùn)和破壞,免疫表型：表達(dá)部分T細(xì)胞抗原，CD2、CD3、CD45RO， 表達(dá)NK細(xì)胞抗原CD56、TIA-I、Granzyme-B等。EBER陽(yáng)性 遺傳學(xué)：多種染色體畸形，最常見的是6q缺失,非霍奇金淋巴瘤,左圖示患者鼻部巨大潰瘍；右圖示腫瘤組織形態(tài),9. 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）,非霍奇金淋巴瘤,10. 蕈樣霉菌病 (mycosifungoides),原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤，早期表現(xiàn)為濕疹樣病損，不規(guī)則的紅色或棕紅色的斑疹，發(fā)展成斑塊狀，形成瘤樣結(jié)節(jié)，可破潰,非霍奇金淋巴瘤,瘤細(xì)胞侵犯表皮形成Pautrier微膿腫,病理變化：,真皮淺層及其血管周圍有瘤細(xì)胞和多種類型的細(xì)胞浸潤(rùn)，浸入表皮形成Pautrier微膿腫 細(xì)胞核大，深染，高度扭曲，有切跡，折疊和腦回狀,免疫表型：表達(dá)CD3、CD4、CD45RO，不表達(dá)CD8和CD30,髓系腫瘤,髓系腫瘤 Myeloproliferative neoplasms,急性髓性白血病 （AML） 慢性骨髓性增生疾?。–MPD） 骨髓異常增生綜合癥 （MDS） 骨髓異常增生/骨髓增生性腫瘤（MDS/MPD)的表現(xiàn),WHO分類：,髓系腫瘤多表現(xiàn)為白血病 白血?。↙eukemia)是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤，其特征是骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進(jìn)入周圍血和浸潤(rùn)脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造成貧血、出血和感染,急性髓性白血病(acute myeloid leukaemia，AML),骨髓、外周血或其他組織中髓母細(xì)