,血尿、蛋白尿的診斷思路,血尿分類及診斷程序 蛋白尿分類及診斷程序 病例分析,血尿分類,泌尿生殖系統(tǒng)疾患引起的血尿 全身疾病引起的血尿 泌尿系統(tǒng)鄰近組織疾患引起的血尿 其它：,泌尿生殖系統(tǒng)疾患引起的血尿,(1)腎小球疾?。耗I小球腎炎，gA腎病，薄 基底膜腎病，遺傳性腎炎等 (2)感染及炎癥：如泌尿系感染、結(jié)核、絲蟲性乳糜尿等，其中以膀胱炎更為常見 (3)結(jié)石及高尿鈣癥 (4)腫瘤 (5)前列腺疾?。呵傲邢傺装Y或增生 (6)先天畸形：多囊腎，海綿腎，腎下垂，腎血管異常，如腎動靜脈瘺、動脈瘤、血管畸形和各種原因引起的腎靜脈郁滯等 (7)外傷 (8)腰痛血尿綜合征,全身疾病引起的血尿,(1) 血液?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性 貧血、白血病、血友病等 (2)感染性疾?。簛喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎、 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。 (3)心血管疾?。盒牧λソ摺⒏哐獕耗I動脈硬化等。 (4)免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎等 (5)內(nèi)分泌代謝疾?。喝缤达L(fēng)、糖尿病、淀粉樣變、 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等 (6)某些藥物：磺胺類、抗凝劑、消炎痛、環(huán)磷酰胺、卡那霉素等。,泌尿系統(tǒng)鄰近組織疾患引起的血尿 及其他,泌尿系統(tǒng)鄰近組織疾患引起的血尿：如急性闌尾炎、輸卵管炎、結(jié)腸癌、 宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等 其它：胡桃夾現(xiàn)象，運動性血尿等,血尿的診斷思維步驟,首先必須斷定是否真性血尿： (1)排除產(chǎn)生假陽性血尿：如月經(jīng)、子宮、陰道、直腸或內(nèi)痔出血以及人為因素的污染； (2)排除血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿:某些藥物(如大黃、酚紅、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蠶豆等)所造成的紅色尿; (3) 排除假陰性血尿:紅細(xì)胞在酸性和低滲的環(huán)境中極易溶解破損。尿pH值過高、過低、尿比重過低 均可使尿中紅細(xì)胞遭到破壞。以致雖有血尿、尿沉渣鏡檢時卻見不到紅細(xì)胞。如果作尿隱血試驗,可獲陽性結(jié)果.,血尿的診斷思維步驟,除外非泌尿系統(tǒng)疾患引起的血尿 有無其他部位出血? 有無鄰近器官病變累及泌尿系統(tǒng)? 判斷血尿的來源: 尿三杯試驗 全程血尿進(jìn)一步鑒別腎小球源性和非腎小球源性：,腎小球性與非腎小球性血尿鑒別,(1)伴有紅細(xì)胞管型者為腎小球性。 伴有白細(xì)胞管型者常提示為腎盂腎炎引起的血尿。 伴有大量的結(jié)晶常提示結(jié)石引起的血尿。 (2)伴有大量蛋白尿者為腎小球性。肉眼血尿時，血漿蛋白與紅細(xì)胞一同從尿液中溢出，其尿蛋白濃度亦 lg24h (3)尿位相鏡檢： 變形紅細(xì)胞腎小球源性 形態(tài)均一或變形非腎小球源性 混合性血尿腎小球源性合并其以下泌尿系損害,其他,約5 的血尿患者，經(jīng)各種檢查后仍不能查出病因，其原發(fā)疾病多為： 微小的腎腫瘤、 微細(xì)的腎結(jié)石、 腎臟輕微局灶性感染、 早期多囊腎、 腎血管系統(tǒng)的病變、 隱蔽的腎小球疾患等 . 對這些血尿病人宜定期追蹤復(fù)查。,血尿的診斷思維步驟,蛋白尿分類,（） 腎小球性蛋白尿 （） 腎小管性蛋白尿 （） 溢出性蛋白尿 （） 組織性蛋白尿 （） 功能性蛋白尿 （） 體位性蛋白尿,腎小球性蛋白尿,腎小球性蛋白尿:是因腎小球濾過膜發(fā)生病變，涎酸蛋白或電荷改變，致使濾過膜對血漿蛋白質(zhì)通透性增高的結(jié)果。 多見于各類腎小球疾病 其特點為尿蛋白總量較多，常 2g24h，成分以白蛋白為主，可出現(xiàn)大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。,腎小管性蛋白尿,腎小管性蛋白尿：腎小球本身無病變，因腎小管受損不能將腎小球濾液中的蛋白質(zhì)重吸收導(dǎo)致的蛋白尿 多見于各種腎小管間質(zhì)疾?。喝缒I盂腎炎、鎮(zhèn)痛劑腎病、急性腎功能衰竭、間質(zhì)性腎炎、多囊腎、Fanconi綜合征等。 其特點為尿蛋白總量較少，一般 2g24h，成份以溶菌酶及 微球蛋白等小分子蛋白為主,溢出性蛋白尿,溢出性蛋白尿：由于腎小球濾液中有大量低分子量蛋白質(zhì)，超過了腎小管重吸收的能力而出現(xiàn)蛋白尿 見于單珠球蛋白病，包括多發(fā)性骨髓瘤、重鏈病及輕鏈病等 其特點是：有引起異常血漿蛋白原發(fā)疾病的表現(xiàn)，尿蛋白定性分析(電泳或免疫電泳法)可發(fā)現(xiàn)特殊的蛋白質(zhì)； 蛋白質(zhì)初出現(xiàn)時腎小管的功能及形態(tài)均正常，進(jìn)而因回吸收大量蛋白質(zhì)造成腎小管形態(tài)及功能的改變,組織性蛋白尿,組織性蛋白尿：組織遭受破壞后可以釋放出胞質(zhì)中的各種酶及蛋白質(zhì)，分子量小者若超過腎小管吸收閾限，則可從尿中排出，形成蛋白尿。 腎小管受炎癥或藥物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(TammHorsall蛋白，簡稱TH 蛋白)，稱分泌性蛋白尿， 見于泌尿道炎癥及間質(zhì)性腎炎。,功能性及體位性蛋白尿,功能性蛋白尿：包括發(fā)熱、劇烈運動、過冷、過熱，交感神經(jīng)興奮等因素引起的蛋白尿， 可能是由于血流動力學(xué)改變引起。一般蛋白定量較少，當(dāng)誘因去除后即可消失。 體位性蛋白尿：多發(fā)生在兒童及青春發(fā)育期前后，常見消瘦者，尿蛋白量一般 lg24h，直立時尿蛋白增多，平臥時消失?？赡苁悄I小球毛細(xì)血管壁缺陷，站立時腎臟移位或腰椎前凸壓迫腎靜脈，使腎臟循環(huán)暫時性障礙所致,蛋白尿診斷思路,初次發(fā)現(xiàn)：抗感染，復(fù)查次 仍陽性：小時尿蛋白定量, 尿蛋白電泳 （） 150mg 24h 表明原蛋白尿陽性可能只是一過性現(xiàn)象或假陽性結(jié)果如高度濃縮尿、肉眼血尿、強(qiáng)堿性尿、x線造影劑、青霉素類、頭孢素類、磺胺類等藥物所致 （） 150mg 24h需排除生理性(功能性、體位性)蛋白尿，鑒別腎小球性蛋白尿或非腎小球性蛋白尿等。 腎小球性-中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非腎小球性-小分子,中分子(白蛋白及或以下),蛋白尿診斷思路,對腎小球性蛋白尿,首先需排除繼發(fā)性腎小球疾病. 常見的繼發(fā)腎小球疾病有: 風(fēng)濕病(SLE,韋格納肉芽腫,皮肌炎等) 代謝病(糖尿病,淀粉樣變性等) 過敏性疾病(過敏性紫癜等) 肝病(乙肝,丙肝等) 腫瘤(多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤等) 感染性疾病(感染性心內(nèi)膜炎引起的腎炎等) 造血系統(tǒng)疾病(溶血性尿毒癥綜合征,ITP,等) 腎小球蛋白尿在必要且無禁忌時應(yīng)行腎活檢.,蛋白尿的診斷思維步驟,病例一,患者,男,17歲.因”肉眼血尿半月”入院. 患者于感冒后3天突然出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿,自訴未見血塊,無尿頻尿急尿痛,無腰痛等不適.在外院查尿常規(guī)示:紅細(xì)胞(3+),蛋白(2+),白細(xì)胞陰性,紅細(xì)胞形態(tài)非均一性.血生化:BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常規(guī),凝血全套均正常.尿三杯為全程血尿.雙腎B超+胡桃夾征:胡桃夾征陽性,余正常.在當(dāng)?shù)乜垢腥?止血7天無效,來我院. 既往無特殊病史,無家族病史. 查體:體形瘦長,扁桃體II度腫大,余無特殊.,病例一分析,分析思路: (1)感冒3天后出現(xiàn)肉眼血尿-IgA腎病?但I(xiàn)gA腎病一般三天后肉眼血尿消失 (2)自訴無血塊-內(nèi)科性血尿? (3)尿常規(guī)-肉眼血尿下可以出現(xiàn)蛋白2+,紅細(xì)胞形態(tài)非均一性也不一定有意義. (4)腎功能BUN正常,Scr120umol/L,兩者不平行當(dāng)?shù)貦z查不準(zhǔn)確?腎功能損害? 如果外院檢查準(zhǔn)確,短時間內(nèi)腎功能損害,則病情急,應(yīng)立即上激素. (5)血常規(guī),凝血正常-基本排除血液系統(tǒng)疾病. (5)17歲,體形瘦長,胡桃夾征陽性 (6)抗感染,止血7天無效-藥效不夠?非感染性?,病例一處理經(jīng)過,1.經(jīng)醫(yī)生我院醫(yī)生仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)有血塊 外科性血尿?兩元論? 注意:病人說無血塊,醫(yī)生一定要親自仔細(xì)檢查 2.我院查腎功能正常 考慮外院結(jié)果提示Scr升高,而我院正常,進(jìn)一步SPECT查分腎功能. 在等待檢查排隊及確切結(jié)果間,為了避免腎功能真有損害耽誤病情,給予5mg地米.最終SPECT提示腎功能正常,但仍然不排除腎炎可能,所以地米暫時不停. 3.患者有胡桃夾,但是胡桃夾引起的肉眼血尿還是其他或兩元論? 膀胱鏡:左側(cè)出血-胡桃夾 右側(cè)出血-非腎小球性血尿 雙側(cè)出血- 腎小球性血尿 結(jié)果:患者為左側(cè)輸尿管間斷噴血 ,排除腎小球性出血,停地米.抗感染,止血5天無效,轉(zhuǎn)外科治療.,病例二,患者,女,57歲.因”體檢發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿一天”入院. 患者于一天前體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)紅細(xì)胞 (2+),尿蛋白(2+),尿白細(xì)胞陰性,紅細(xì)胞形態(tài)非均一性,變形60%.無任何特殊不適. 既往有糖尿病病史7年. 查體無特殊.,病例二分析,1.老年患者,應(yīng)注意血壓是否升高,腎功能及雙腎大小. 結(jié)果:均正常. 2.初次發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天復(fù)查尿常規(guī),尿位相鏡檢. 結(jié)果:尿常規(guī)仍然紅細(xì)胞(2+),蛋白(2+),紅細(xì)胞變形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿. 3.24h尿蛋白定量2.5g 腎病全套-大分子蛋白為主(腎小球性可能性大) 4.原發(fā)?繼發(fā)? (1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病腎病 結(jié)果:眼底檢查,尿微量白蛋白,SPECT分腎功能均正常,排除糖尿病腎損害. (2)老年人,需要排除骨髓瘤,腫瘤 結(jié)果:腫瘤全套,骨髓瘤全套均正常. ( 3)女性需要排除風(fēng)濕,血