室性心律失常的危險分層 和處理,室性心律失常的分類,種類：室早、室速或室顫 以心電圖圖形分類 以發(fā)作時間分類 以起源部位分類 以血流動力學分類 以發(fā)病機制分類,室性心律失常的分類,以心臟基礎分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病 以預后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。,室性心律失常的危險分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定： 應該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病 室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關系 醫(yī)生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療， 從預后角度講不支持抗心律失常藥物治療 對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選-受體阻滯劑 可短時間應用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應和耐受 不宜選用Ia類或III類藥物 盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”,無器質(zhì)性心臟病的室速,特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形 可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速 發(fā)作終止后竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變,無器質(zhì)性心臟病的室速,發(fā)作時的治療： 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復，心室快速刺激 對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復,無器質(zhì)性心臟病的室速,預防復發(fā)的藥物治療： 對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高,室性心律失常的危險分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,室性心律失常,一級預防 有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作 二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史,無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發(fā) +,一級預防研究的主要對象,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CAST I CAST II SWORD EMIAT CAMIAT GESICA STAT-CHF MADIT CABG Patch trial,n=1455 (300 days) n=1325 (18 months) n=3121 (18 months) n=1486 (21 months) n=1202 (1.79 years) n=516 (24 months) n=674 (45 months) n=196 (27 months) n=900 (32 months),Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEA CHF LVEF 35% CHF10 VPCs/hour Post-MI LVEF 35% NSVT Inducible, non-suppressible VT Coronary bypass surgery patients LVEF 35% Abnormal SA-ECG,Encainide/ Flecainide Moricizine d-Sotalol Amiodarone Amiodarone Amiodarone Amiodarone Implantable defibrillator Implantable defibrillator,7.7% vs 3.0% (PL) p0.001 Early SD: 17 vs 3 (PL) p0.02 5.0% vs 3.1% (PL) p0.01 13.9% vs 13.7% (PL) p=NS 6.2% vs 8.3% (PL) p=NS 33.5% vs 41.4% (control) p0.3 39% vs 42% (PL) p=NS 15% vs 38% (control) p=0.009 22.6% vs 20.9% (control) p=NS,抗心律失常治療對猝死一級預防的研究匯總,一級預防以藥物為主，ICD？,心肌梗塞后心律失常,研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全 研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加,CAST I 和CAST II研究 - N. Engl. J. Med. 1989, 1991,類抗心律失常藥對死亡率的影響,死亡危險性 A Act, 253/3292; pla 217/3290 B Act, 306/7068; pla, 275/6945 C Act, 97/1303; pla 74/1235 1.79 總計 Act, 660/11712; pla 571/11517 p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 OR(odds ratio) 類藥物對死亡率的影響（51項隨機試驗，23000例） 注：（ ）方形面積大小代表信息量（病例數(shù)） 橫線代表比數(shù)比（OR）95%可信限 直線：相當于OR1.0的右側(cè)部分提示治療使危險性降低（） OR=1.0表示無差異 死亡率資料：（死亡數(shù)接受治療數(shù)）分為積極治療（Act）和安慰劑（Pla ),類抗心律失常藥物受體阻滯劑,阻滯劑在AMI中的應用 對照組優(yōu)于治療組 治療組優(yōu)于對照組 (%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100 阻滯劑長度治療試驗（組別） Wilhelmsson （49.5%） Ahlmark （38.9%） Barber （13%） Mlti study （23.1） Andersen （3.0%） Baber （-6.7%） novwegian （35.8%） BHAT （22.5%） Hunsteen （31.5%） Julian （17.9%） 阻滯劑治療AMI長程效益比較,ATMA13個研究的結(jié)果綜述,總死亡率,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括,相關性檢驗P=0.030 異源性檢驗P=0.058,比數(shù)比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.87(95% Cl 0.780.99),心律失常/猝死,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括,相關性檢驗P=0.00026 異源性檢驗P=0.24,比數(shù)比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA13個研究的結(jié)果綜述,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎心臟病的治療是首要的任務 注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效 一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,電生理檢查進行誘發(fā)試驗 可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,ICD在一級預防中的應用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A) 心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數(shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別 B) 推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸鏠T延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B),ICD在一級預防中的應用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C) 不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別C) 晚期器質(zhì)性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因 (IIb，證據(jù)級別C),有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療： 治療器質(zhì)性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作,室性心律失常的危險分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等 對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā),急性心律失常處理程序,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,持續(xù)室速：終止發(fā)作,血流動力學穩(wěn)定的室速： 可首先進行藥物治療 應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮 可以使用電轉(zhuǎn)復 原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉(zhuǎn)復,持續(xù)室速：終止發(fā)作,對反復多次發(fā)作者，應在電轉(zhuǎn)復的基礎上使用藥物 可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常 2001年楊艷敏等,合并器質(zhì)性心臟病的反復發(fā)作VT和/或VF患者56例 男42例，女14例 年齡49.613.8（4166）歲 基礎心臟病 冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例 心功能分級（NYHA分級） 級13例，級38例，級5例 左室射血分數(shù)38.08.7%（2348%）,胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常,胺碘酮（Cordarone）用藥方法 靜脈：首劑35mg/kg，10min內(nèi)注入， 維持：1.01.5mg/min，以后漸減 口服： 6001200mg/日，以后依病情漸減量過渡至長期口服維持 再負荷：初次負荷量后控制不滿意或VT、VF復發(fā)，可每隔1530min再追加 1.53.0mg/kg的靜脈負荷量1次,胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常,結(jié)果： 第一個24小時用藥劑量,胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常,療效：,持續(xù)室速：終止發(fā)作,多形性室速： 一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理 血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾（b）、-阻滯劑（未確定類）,室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速： 終止發(fā)作,首先進行3次除顫（類） 不能轉(zhuǎn)復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,室顫/無脈搏室速處理程序,靜脈胺碘酮在院外難治性 室性心律失常中的應用 ARREST試驗 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3 腎上腺素 再次除顫,持續(xù)的或復發(fā)的 VT/VF,研究藥物,標準的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,從研究中排除,ARREST流程圖,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者 及各亞組中對入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間 對患者存活率的影響,患者的入院存活率%,ARREST試驗,胺碘酮用于難治性室顫 顯著提高患者的入院存活率 在一些亞組中更為有效 恢復自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制 對出院時的存活率影響尚有待進一步研究,在電復律無效的心室顫動中 胺碘酮與利多卡因的對比研究,ALIVE試驗,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3 腎上腺素 再次除顫,持續(xù)的或復發(fā)的 VT/VF,研究藥物,標準的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,從研究中排除,ALIVE流程圖,ALIVE試驗結(jié)果 試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗結(jié)果 試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥24分鐘 晚用藥組：派遣至用藥24分鐘,193分,194分,327分,315分,時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗結(jié)論,胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效 對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration),CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 (18.2 months) n=346 (2 years) n=659 (3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047 25% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治療對猝死二級預防的研究匯總,結(jié) 論: 目前支持用ICDs進行二級預防，ICDs已成為心臟猝死病人復蘇后首 選的預防措施,ICD在二級預防中的應用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A) 與器質(zhì)性心臟病有關的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級別B) 暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級別B) 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級別C),持續(xù)室速或室顫：預防發(fā)作,類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。,持續(xù)室速或室顫：預防發(fā)作,-阻滯劑的應用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用 在已使用胺碘