社區(qū)獲得性肺炎,黃信剛 湘雅二醫(yī)院,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評(píng)價(jià),定義,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1,呼吸道感染是臨床最常見(jiàn)的感染之一 CAP是最常見(jiàn)的呼吸道感染之一 眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變,現(xiàn) 狀,變 遷,我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在誤吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn),非典型病原體檢出率逐年增加,抗菌藥物廣泛應(yīng)用 合并其他疾病的比率增高,細(xì)菌耐藥率逐年增加,CAP診治面臨新挑戰(zhàn),病原的多樣化 “不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性 新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，SARS 細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP),內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評(píng)價(jià),CAP臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,CAP臨床診斷依據(jù),以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,排除診斷非常重要,0,5,10,15,20,25,30,肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 病毒 肺炎支原體 嗜肺軍團(tuán)菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌科 鸚鵡熱衣原體 Q熱立克次體 金葡菌 卡他莫拉菌 其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP致病原構(gòu)成,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,中國(guó)CAP致病原的構(gòu)成情況,北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況,肺炎支原體與其他致病原的混合感染,劉又寧,趙鐵梅, 姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30,中國(guó)CAP致病原的構(gòu)成情況,上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244),黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國(guó)抗感染化療雜志. 2003；3：321-324,注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）,中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料,總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原體,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌,中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原,何禮賢教授,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺軍團(tuán)菌,副流感嗜血桿菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,腸桿菌屬,肺炎支原體,不動(dòng)桿菌屬,目前CAP常用檢測(cè)手段,病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：確定,血或胸液培養(yǎng)到病原菌； 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+） 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128； 嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。,病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：有意義,合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（ + + +）； 合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）； 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌； 血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：512或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）； 血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：1024。,痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）； 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +）生長(zhǎng)； 不符合1）、2）中的任何1項(xiàng),細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)的患者群,門診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查 住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者 個(gè)體：預(yù)測(cè)更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評(píng)價(jià),何謂嚴(yán)重感染？,嚴(yán)重全身感染(Severe sepsis) Sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象 代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age65 RR=30 舒張壓7 意識(shí)障礙 0個(gè)，死亡率1 1 2個(gè)，8； 3 4個(gè)，30,收入ICUSCAP診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)（ 3條） 呼吸頻率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)障礙定向力差 氮質(zhì)血癥（Bun水平20mg/dL） 白細(xì)胞減少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （BPC100，000/mm3） 低體溫（T36C） 低血壓：需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇 主要標(biāo)準(zhǔn)（1條） 有創(chuàng)機(jī)械通氣 膿毒癥休克需要血管活性藥,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評(píng)價(jià),抗菌藥物使用,CAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學(xué)檢查耗時(shí)，因此，應(yīng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療,高危患者,可能感染,確診感染,預(yù)防用藥,經(jīng)驗(yàn)性治療,目標(biāo)性治療,感染病程,經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗(yàn)、本地區(qū)流行病學(xué)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，選用適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行抗感染治療,IDSA/ATS 2007 CAP治療,門診病人 既往健康 阿奇霉素（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)） 無(wú)DRSP危險(xiǎn)因素: 多西環(huán)素（推薦度弱；3級(jí)證據(jù)） 有基礎(chǔ)疾病或 呼吸氟喹諾酮類（拜復(fù)樂(lè)、左氧）; 近3月用抗生素: -內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染,危險(xiǎn)因素 年齡大于65歲或小于2歲 抗生素應(yīng)用3月內(nèi)用內(nèi)酰胺類 酗酒 患有內(nèi)科其他疾病 疾病或治療使免疫抑制 接觸過(guò)在日間護(hù)理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述,慢性心肺肝腎疾病 糖尿病 酗酒 惡性腫瘤 沒(méi)有脾臟 免疫抑制 3月內(nèi)抗生素應(yīng)用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹諾酮類 （拜復(fù)樂(lè)）; （推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)） (推薦內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人可厄他培南）,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007 CAP治療,IDSA/ATS 2007 CAP治療,住院病人ICU病房 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強(qiáng)） 假單胞菌感染： 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合環(huán)丙或左氧 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌 氟 喹諾酮 CA-MRSA感染： 加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺 *頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦 *抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,廣譜強(qiáng)效覆蓋常見(jiàn)病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢(shì)使氟喹諾酮類被稱為呼吸氟喹諾酮 因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類,初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療 可顯著降低患者死亡率,-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制劑 +大環(huán)內(nèi)酯類 77%,氨基糖甘類 +其它抗生素 21%,無(wú)抗假單胞活性的 3代頭孢,無(wú)抗假單胞活性的 3代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類,2代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類 29%,氟喹諾酮類 36%,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥。 一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒(méi)有其他進(jìn)展性醫(yī)學(xué)問(wèn)題且有一個(gè)安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,治療的時(shí)間,停藥前考慮 至少5天， 退熱后48-72小時(shí)， 不多于一項(xiàng)CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定 如果起始治療沒(méi)有針對(duì)目標(biāo)病原菌或肺外感染 需要考慮較長(zhǎng)的治療療程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,指征：重癥肺炎 液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 劑量：200 - 300mg 氫化可的松/天 療程：7天 注意嚴(yán)格控制血糖,內(nèi)容提要,基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評(píng)價(jià),經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟,留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料 臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整治療方案 再次對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià),療效評(píng)價(jià),體溫，WBC，痰，胸片 意識(shí)，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性 一般情況 免疫狀況 重要臟器功能 營(yíng)養(yǎng)情況 咳痰能力,治療評(píng)價(jià)：1，2，3，7 days,接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯 超過(guò)7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善 前3天CPIS的改善與住院生存率相關(guān) 缺乏CPIS的臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加,給藥時(shí)間越早，CAP患者死亡率越低,入院4小時(shí)內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時(shí)間,Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,一項(xiàng)對(duì)1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進(jìn)行的研究，,無(wú)反應(yīng)性肺炎,定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無(wú)變化。 目的：重視療效評(píng)價(jià),無(wú)反應(yīng)性肺炎的分類,臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象,無(wú)反應(yīng)性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水腫 BOOP 嗜酸性肺炎 藥物誘發(fā)浸潤(rùn) 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐藥病原體 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團(tuán)菌 少見(jiàn)病原體: 結(jié)核分支桿菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子蟲肺炎,無(wú)反應(yīng)性肺炎的對(duì)策,升級(jí)治療 診斷試驗(yàn) 治療轉(zhuǎn)變,46,概 念,無(wú)反應(yīng)性肺炎： 給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒(méi)有足夠的反應(yīng)。 治療10天以后沒(méi)有反應(yīng)或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤(rùn)（Feinsilver and Fein）,47,概念,進(jìn)展性肺炎 治療24h后臨床惡化，或影像學(xué)增加50% 治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)敗血性休克（septic shock）,48,概念上的統(tǒng)一,進(jìn)展性肺炎：短期，24 48 h 無(wú)反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，37d 不吸收肺炎：影像學(xué)的改變。2 4 W,49,影響肺炎消散速度的因素,病原體 不同病原體肺炎X線的演變速度 病 原 體 最初的X線惡化 X線消散 殘留異常陰影 肺炎鏈球菌（無(wú)菌血癥） 偶見(jiàn) 13月 罕見(jiàn) 肺炎鏈球菌（伴菌血癥） 多見(jiàn) 35月 25%35% 金 葡 菌 多見(jiàn) 35月 常見(jiàn) 流感嗜血桿菌 偶見(jiàn) 15月 偶見(jiàn) 其他G桿菌 偶見(jiàn) 35月 10%20% 莫拉卡他菌 罕見(jiàn) 13月 少見(jiàn) 軍團(tuán)桿菌 多見(jiàn) 26月 25% 肺炎支原體 罕見(jiàn) 24月 罕見(jiàn) 衣原體屬 罕見(jiàn) 13月 10%20%,50,影響肺炎消散速度的因素,年齡 50y 4周內(nèi)吸收 90% 50y 4周內(nèi)吸收 30% 嚴(yán)重程度 輕中癥CAP 34周 重 癥CAP 10周,51,影響肺炎消散速度的因素,基礎(chǔ)疾病 免疫狀態(tài),52,住院肺炎患者的治療反應(yīng),病原體 病死率 平均住院時(shí)間 退熱時(shí)間 X線清晰時(shí)間 （） （天） （天） （周） 肺炎鏈球菌 12 56 35 313 流感嗜血桿菌 7 6 24 _ GNB 3560 11 _ _ 軍團(tuán)菌 1525 _ 5 11 肺炎支原體 1 _ 12 12 卡氏肺孢子蟲 17 8 6 58