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大型群眾性活動(dòng)安全許可申請表申請單位 申請時(shí)間 延 安 市 公 安 局 印 制活 動(dòng) 基 本 情 況活動(dòng)名稱活動(dòng)地點(diǎn)活動(dòng)起止日期每日起止時(shí)間活動(dòng)場地總面積群眾活動(dòng)區(qū)面積（固定座位區(qū)面積除外）展位等臨時(shí)搭建設(shè)施所占面積固定座位額定容量預(yù)計(jì)日人流量擬發(fā)售票數(shù)工作人員數(shù)活動(dòng)內(nèi)容、計(jì)劃方案（可另附頁）主 辦 單 位 情 況單位名稱負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)安全責(zé)任人職 務(wù)聯(lián)系電話組織保衛(wèi)力量情況承 辦 單 位 情 況單位名稱負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)安全責(zé)任人職 務(wù)聯(lián)系電話場 地 提 供 單 位 情 況單位名稱負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)安全責(zé)任人職 務(wù)聯(lián)系電話內(nèi)部保衛(wèi)機(jī)構(gòu)電話保衛(wèi)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職 務(wù)保衛(wèi)人員數(shù)量機(jī)動(dòng)車停車面積或容量場館建筑、消防設(shè)施、特種設(shè)備安全情況或年檢情況現(xiàn)場臨時(shí)建筑設(shè)施搭建單位情況單位名稱企業(yè)類型企業(yè)注冊號(hào)負(fù)責(zé)人職 務(wù)臨 時(shí) 雇 傭 保 安 員 情 況受雇單位名稱負(fù)責(zé)人職 務(wù)帶隊(duì)負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話受雇保安員數(shù)量備 注主 辦 單 位 意 見（蓋章）負(fù)責(zé)人：年 月 日承 辦 單 位 意 見（蓋章）負(fù)責(zé)人：年 月 日場 地 提 供 單 位 意 見（蓋章）負(fù)責(zé)人：年 月 日

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