胰頭癌的診斷和治療,流行病學(xué),胰腺癌的發(fā)病率從世界范圍看呈上升趨勢,與50年代比增長了4倍,己占腫瘤死亡的笫4位。 上海和北京增長了5-6倍。 北京協(xié)和醫(yī)院胰癌的住院病人增加了7倍。 發(fā)病年令以55-60歲最高,占60%。,21世紀(jì)要攻克的頑固堡壘,胰腺癌惡性程度高,診斷和治療都很困難. 早期診斷困難 確診后一年內(nèi)死亡的80%左右,三年95% 胰頭癌手術(shù)切除率5%30%。 手術(shù)死亡率3%30%。 術(shù)后5年生存率差異很大,3%30%.大宗 病例的統(tǒng)計仍在5%以下。 我國胰腺外科起步晚,發(fā)展快,不平衡。,病理分類,1、導(dǎo)管細(xì)胞腺癌及亞型: 導(dǎo)管腺癌 -75%85%; 亞型: 粘液腺癌-12%; 腺鱗癌-3%;多形性癌(巨細(xì)胞,小細(xì)胞,棱形細(xì)胞,破骨細(xì)胞等)占12%。 2、腺胞細(xì)胞癌-占1%左右。 3、其他癌: 粘液性囊腺癌-5%左右;胰母細(xì)胞癌-1%:微小腺癌-少見。,病程分期 TNM,腫瘤大小 浸潤 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1期 T1 2cm M0限于胰內(nèi) N0 無轉(zhuǎn)移 2期 T2 24cm M1達(dá)胰被膜 N0 無轉(zhuǎn)移 3期 T3 4cm M2被膜外 N1胰周淋巴結(jié) 4期 T4 4cm M3胰周組織 N遠(yuǎn)處淋巴結(jié) 及大中血管 然T1腫瘤已有50%左右已有胰外浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至已屬4期,體積小并不一定是病程早期,只有1期才有意義。,臨床癥狀,胰頭癌占70%80%:體尾癌15%30%;全胰癌-彌漫性或多中心占5%左右。 早期可沒有癥狀(15%),或輕微的上腹部脹滿或腹痛.體尾部更晚,痛在臍周或左上腹.晚期出現(xiàn)腰背痛。 食欲不佳,厭食油膩.消化不良,乏力。 體重減輕,短期內(nèi)大于10%以上。 黃疸-進(jìn)行性加重(80%),小便深黃,大便陶土色,皮膚瘙癢。,實驗室檢查,血清淀粉酶,脂肪酶一過性升高。 血糖增高,糖耐量曲線異常。 AKP、GGT、LDH、AST等可升高。 血膽紅素(直膽)進(jìn)行性升高。 血漿白蛋白下降。 CA19-9 敏感性7086%。 細(xì)胞學(xué)撿查。 K-ras基因突變陽性率6895%。,影象學(xué)診斷,B超、CT及螺旋CT、磁共振顯像（MRI）及磁共振胰管顯像（MRP）、逆行胰膽管造影等它們的聯(lián)合，對檢出直徑2cm以上的胰腺癌的敏感性可達(dá)96.8%.但對直徑1cm的小胰腺癌卻不令人滿意。 超聲內(nèi)鏡（EUS）的診斷靈敏性大大提高，可檢出直徑1cm的胰腺癌。EUS引導(dǎo)細(xì)針抽吸術(shù),通過細(xì)胞學(xué)或K-ras基因突變撿查, 其診斷胰腺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為83%、90%和85%。,診斷與治 療,一、早期臨床診斷。 二、目前,手術(shù)治療是惟一能治愈胰癌的方法,但療效不佳。因此為了提高療效，需要提高2、3期胰頭癌手術(shù)治療的徹底程度。 三、研究出特殊、有效的治療方法,如高效的化療藥物,有效的免疫治療方法和基因治療方法等。,一、早期診斷,2cm的胰腺癌為早期，但此時約有30-40%的病例已有了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 2cm“小胰腺癌”進(jìn)行根治性的切除治療，5年生存率可提高至19-41%； 胰腺原位癌或1cm的胰腺癌，根治術(shù)后5年生存率則幾乎為100%。因此，要真正提高胰腺癌的5年生存率，早期診斷是應(yīng)力求發(fā)現(xiàn)直徑1cm的胰腺癌。,主動篩選病人和宣傳,高危人群：年齡40歲，特別是吸煙者；突發(fā)糖尿病，無肥胖及糖尿病家族史；惡性腫瘤家族史，特別是胰腺癌的家族史；臨床上有不明原因上腹痛及體重減輕；慢性胰腺炎。 另一面要進(jìn)行科普宣傳,使人們有“自我保健“意識,定期進(jìn)行體撿和及時去看醫(yī)生。,需要多科協(xié)作:和消化內(nèi)科,影象學(xué)科,病理科等.只有共同協(xié)作才有力量深入地開展工作,有所作為,取得成績. 血化: 常規(guī)、腫瘤標(biāo)記 影象診斷: 一般撿查、增強B超和CT、特別是ERCP及超聲內(nèi)鏡（EUS） 探索特異、簡便的篩選方法,篩選病人(從周圍血檢查),K-ras突變可以出現(xiàn)在胰腺癌變過程的早期階段。 上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院外科采用一種簡便的血漿DNA抽提方法，分離胰腺癌患者血漿DNA, 并檢測K-ras基因提示：K-ras基因的突變率為80%（12/15）。 北京協(xié)和醫(yī)院檢查的初步結(jié)果：45%-75%。,篩選早期病人,對胰腺癌病人的糞便進(jìn)行了撿查，采用改良的PCR的方法，使糞便K-ras突變在篩查胰腺癌的敏感性88.0%, 特異性66.7%, 準(zhǔn)確性79.4%. 糞便K-ras突變檢測如聯(lián)合其它試驗，尤其是CA19-9、CA50和胰液K-ras,可提高糞便K-ras的特異達(dá)82.4%,準(zhǔn)確性達(dá)86%。糞便K-ras突變檢測使胰腺癌的篩查成為可能,但仍有待進(jìn)一步在篩查中研證。,二、手術(shù)治療,外科治療、內(nèi)科治療、放射治療等 胰十二指腸切除術(shù)是唯一可能治愈的方法，但手術(shù)范圍廣,創(chuàng)傷重,并發(fā)癥多,手術(shù)死亡率高、療效差. 胰頭癌轉(zhuǎn)移早,復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效很差. 被國際醫(yī)學(xué)界稱為“頑固的堡壘” 我們則稱之為 硬骨頭. 療效的評估: 早期和晚期,手術(shù)治療,近年來國內(nèi)外報導(dǎo)，近期和遠(yuǎn)期療效有了不同程度的改善。 (一)胰頭癌根治術(shù)的近期效果 目前在世界范內(nèi)手術(shù)死亡率在大的醫(yī)院中多數(shù)下降到5左右，有了明顯的進(jìn)展，其原因是多方面的，這種手術(shù)比較集中地由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進(jìn)行是一個重要的原因。,連續(xù)Whipple術(shù)無手術(shù)死亡,作 者 年代 學(xué) 院 手術(shù)數(shù) Howard 1968 Philadelphia 41 Warren 1973 Lahey Clinic 56 鐘守先 1985 北京協(xié)和醫(yī)院 51 Trede 1991 Mannheim 144 Warshaw 1995 M.G.H 160 Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190 另一個評估治療效果的標(biāo)志是手術(shù)并發(fā)癥。 最重要的是兩大并發(fā)癥： 胰瘺和出血。,并發(fā)癥,胰腸吻合口瘺的發(fā)生率據(jù)目前的統(tǒng)計尚在10%左右，一旦發(fā)生其中有17左右的病人可造成死亡。有報導(dǎo)發(fā)生率有所下降，如Trede1997年報導(dǎo)557例中胰腸吻合口漏52例(9.4)，其中死亡7例(13)。 我院自1980至1996年的310例中術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口漏者共19例（6）。,下降的主要原因,1、重視吻合技術(shù)。 2、重視吻合口附近腸襻內(nèi)的引流減壓。 3、重 視術(shù)后病人的周身情況及應(yīng)用了制酸、減少胰腸分泌等藥物。 即使發(fā)生了漏，因有了減壓的措施，并有腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，亦易于在短期內(nèi)愈合，使這一并發(fā)癥的死亡率亦有所下降。,并發(fā)癥,另一并發(fā)癥是出血。發(fā)生率約占10左右，死亡占1/3。 1，胃腸道出血：吻合口出血，應(yīng)激性潰瘍出血，多數(shù)病例可在急診內(nèi)窺鏡下確診并經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，少數(shù)因出血量大需再次手術(shù)止血。我們有12例胃腸道出血的病人，只一例經(jīng)手術(shù)治療好轉(zhuǎn)是因肝動脈破入小腸襻內(nèi)引起的大出血。,2，手術(shù)野的出血，這類出血往往是由于病人凝血功能較差，后腹膜結(jié)扎止血不徹底，特別是胰鉤突部有小的血管未結(jié)扎好或脫落，造成活躍出血，每分鐘的出血量大于1.5毫升，保守治療效果往往不佳。而血管介入治療則很難發(fā)現(xiàn)出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口腸道的血運障礙。,我院有手術(shù)野出血8例，4例再次手術(shù)，但皆未找到明確的出血點，術(shù)后其中的兩例仍繼續(xù)出血，繼而發(fā)生肝腎功能障礙及吻合口漏等而導(dǎo)致死亡。說明這類病人因手術(shù)野大且部位深在，前面又有多個吻合口及腸襻遮擋，出血的小血管回縮入組織內(nèi)，以致難以找到 。,另一種大出血往往與瘺或腹腔內(nèi)感染有關(guān)，大的血管被腐蝕而突然潰破出血，可以破入腹腔造成內(nèi)出血，也可破入腸腔而為消化道出血，這類病人必須立即再次手術(shù)，只有結(jié)扎了出血血管才能治愈。,術(shù)后出血是造成胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥死亡的一個重要原因，但是以往不象重視預(yù)防胰瘺那樣重視防止出血。以致這一并發(fā)癥仍時有發(fā)生。因此要求在術(shù)中必須仔細(xì)止血，不能單純要求縮短手術(shù)時間，這一并發(fā)癥是可以減少的。,長期存活率是評價手術(shù)治療胰頭癌最重要的標(biāo)志。長期以來術(shù)后的五年生存率很低，雖經(jīng)過多年的努力，仍然進(jìn)步不大，但畢竟在美國、歐州及我國有個別報導(dǎo)：遠(yuǎn)期療效有了進(jìn)展，有的五年生存率可達(dá)到 20- 30。,(二)胰十二指腸切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果,胰頭癌術(shù)后長期存活率,作 者 年代 醫(yī) 院 病例數(shù) 五年生存率 Cooperman 1981 Columbia N.Y 70 7.1 Jones 1985 Toronto 28 7.0 Crace 1986 UCLA 37 3.0 Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4 鐘守先 1991 北京協(xié)和醫(yī) 82 7.1 Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0 Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0 Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8 Yeo, Cameron 1995 Johns Hopkins 201 21.0 曾天定 1995 浙江醫(yī)大金華醫(yī)院 27 11.1 Trede 1997 Mannheim 153 27.0,一. 胰十二指腸切除 (Whipple)術(shù) 是唯一可能治愈胰頭癌的方法。目前仍是極大多敉醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)方法,然療效不佳. 切除率 10%50% (20%左右) 手術(shù)死亡率 3%30% (15%左右) 5年生存率 030% (5%左右),Whipple術(shù)-是緊貼胰頭及大血管進(jìn)行切除,不符合腫瘤切除的原則. 對膽管下端癌,壺腹癌及十二指腸乳頭部癌其切除范圍是合適的. 對早期的小胰頭癌-是可以的,但對2cm直徑以上的腫瘤切除范圍是不夠的,需擴大切除.,1.胰內(nèi)組織 : 導(dǎo)管上皮乳頭狀 及不典型增生(58%,30%) 2.胰管內(nèi): 飄浮種植,多中心 3.胰周組織及器官: 神經(jīng)、血 管 、脂肪 . (向腹膜后) 4.胰內(nèi)膽總管壁環(huán)形浸潤,擴大手術(shù)的理論基礎(chǔ) 生物學(xué)特性,浸潤,生物學(xué)特性,1. 早- 2cm直徑的小腫瘤可有 50% 以上的病例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 2. 胰頭后上下組-3040% 胰頭前上下但-2025% 肝總A,系膜根部及腹主動脈旁 淋巴結(jié) -60% 3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.,淋巴結(jié) 轉(zhuǎn) 移,沿神經(jīng)束擴散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的 一大特點 神經(jīng)束膜-束間隙-到膜外. 多見于腸系膜上動脈并行的神經(jīng)叢-腹主動脈周圍-腹膜后浸潤. 廓清后腹膜血管周圍神經(jīng)叢和淋巴結(jié)-是目前的一個熱點,北京協(xié)和醫(yī)院資料 (1985) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 64例中- 40例 (68.7%) 其中胰頭后占91% 腫瘤殘留 64例中-22例(34%) 22中有胰鉤部殘留17(77%), 有胰切面殘留2例 有腫瘤殘留生存期最長 15個月,1993年Willett 等對切除標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)的復(fù)查，發(fā)現(xiàn)51的病人標(biāo)本切緣（包括38的胰周軟組織）呈陽性。有腫瘤殘留的術(shù)后生存一般不超過1年半。 雖然手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或浸潤，然隱慝的腫瘤在尸檢時可檢查到其發(fā)生率很高，腹膜后可達(dá)58，肝內(nèi)的也很高。因此，主張擴大切除的范圍。,擴大手術(shù)切除范圍的歷史 (探索),胰頭十二指腸切除(Whipple)術(shù) 擴大的胰十二指腸切除術(shù) 全胰切除術(shù) (1954 Rose) 區(qū)域性胰切除術(shù)(1973 Fortner) 經(jīng)右側(cè)腹膜后入路的根治術(shù) (1977 永川 ),擴大的各種胰十二指腸切除術(shù) 在Whipple術(shù)基礎(chǔ)上多年逐漸發(fā)展起來,目的是清除胰周的脂肪,神經(jīng)和血管.術(shù)式和名稱很多 目前基本已發(fā)展成與Fortner O型相似. 大多數(shù)取得較好手術(shù)效果的多為這術(shù)式. 現(xiàn)為很多學(xué)者認(rèn)同和較普遍應(yīng)用.,合理切除,1998年Trede報道他們的98例胰頭癌手術(shù)肉眼未切凈或鏡下有癌組織殘留的病例,平均存活期只有10個月,最長的為2年,而153例癌灶完全切除的病例其5年生存率可達(dá)30%。 Yeo 和Cameron1995年的報道5年生存率為21%。 曾天定報導(dǎo)的對30例2、3期胰頭癌行包括部分門靜脈切除的較徹底的手術(shù)，不但提高了手術(shù)切除率，并且提高了五年生存率。隨訪的27例中，12例死亡，平均生存期為18.6個月，存活的15例中已有3 例生存五年以上。,全胰切除術(shù) 優(yōu)點 ：較徹底清除腫瘤,解決胰切緣癌殘留及多中心灶,無需行胰空腸吻合. 缺點：胰內(nèi)外分泌喪失,終身需用胰島素和胰酶,脆性糖尿病,生活質(zhì)量差.,Brooks 1983年 248例 手術(shù)死亡率-13% 一年生存率-43% 三年生存率-20% 五年生存率-11% 近年來美國和歐洲各大醫(yī)療中心的全胰切除手術(shù)死亡率已明顯下降-2%,并發(fā)癥-20%.,適合於、期病例(48例的五年存活率達(dá)到21%),對、期病例無論何種術(shù)式生存時間無差異. Longmire 利大於弊, 很好術(shù)式. 有效的一種術(shù)式,根據(jù)具體情況慎重選擇積極應(yīng)用.,區(qū)域性胰切除術(shù),“O” 型 1、肝總管以下的膽道和膽囊及其周圍的淋巴 2、肝總A,腹腔A,腸系膜上A周圍軟組織及淋巴結(jié)。 3、切除十二指腸,遠(yuǎn)端1/2胃及15cm左右空腸。 4、胰頭頸及鉤部或全胰及周圍淋巴結(jié)和軟組織。 5、部分后腹膜切除,包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。,“”型 如果腫瘤只局部侵犯到門靜脈，可以局部切除一部分靜脈壁修補，或一段門靜脈后復(fù)。 “”型 切除肝總動脈、或腹腔動脈、或腸系膜上動脈后進(jìn)行血管重建或移植 。,1984 Fortner 36例 (29例6cm) 死亡9例(26%), 生存期6-53月(15), 提高了切除率-32%. 1992 宮崎 44例存活者 五年累計生存率達(dá)23.9%. 、期有效,、期無效. 1994 土屋 66例、期病例 生存率：一年43.3%、二年為9.0%、五年為 4.5%,40%左右的病例門靜脈或腸系膜上靜脈有腫瘤累及(北京協(xié)和醫(yī)院資料). 大血管受侵“”型手術(shù)只能提高1、2年生存率,5年生存率難以提高. 但腫瘤小于4cm,侵及不超過2cm,或少於1/2血管周徑可望提高5年生存率. “”型手術(shù)創(chuàng)傷大,技術(shù)難.效果差,已不用.,四.進(jìn)行胰頭癌根治術(shù),根治術(shù)的要求就是要盡力達(dá)到徹底切除腫瘤,按照腫瘤治療的原則進(jìn)行.因此應(yīng)提出胰頭癌根治術(shù),而不提擴大的胰十二指腸切除術(shù). 根治術(shù)的切除范圍應(yīng)達(dá)到Fortner加上后一腹膜的清掃術(shù).,區(qū)域性胰腺癌根治的腹膜后廓清術(shù),自右側(cè)腹膜進(jìn)入，將十二指腸、升結(jié)腸、胰腺翻起；清除界限：上自腎上腺、下到髂血管分叉處的軟組織。 向左顯露腹主動脈，解剖出左腎血管，分離出腸系膜上動脈干、腹腔動脈干，切除部分門靜脈、胰腺頭鉤部，膽囊、下段膽總管和遠(yuǎn)端3/4胃大部一并切除。,區(qū)域性手術(shù)及后腹膜軟組織清掃在理論上是合理的. 應(yīng)當(dāng)慎重而積極地開展全胰切除術(shù). 對晚()期病例區(qū)域性手術(shù)是徒勞的. 對、病例行區(qū)域性手術(shù)可以提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期療效.,胰腺癌UICC分期與比率,分期 T N M 百分比 1期 T1-T2 N0 M0 24 2期 T3 N0 M0 60%75 3期 任何T N1 M0 4期 任何T N0-N1 M1 2540,提高療效就是要重視對2期、3期腫瘤的外科治療。因為早期診斷困難，大多數(shù)的病人是屬於2、3期，只有重視手術(shù)的技術(shù)，達(dá)到合理的切除范圍，才能提高手術(shù)切除率和療效。事實上，有一些報道其遠(yuǎn)期療效之所以能提高,主要是由于手術(shù)徹底而取得的。,我院的經(jīng)驗,按傳統(tǒng)的Whipple切除范圍看來是不夠的,必需達(dá)到合理的切除范圍才能提高療效。鑒于對胰腺癌的生物學(xué)特性的了解,并經(jīng)過十余年來全胰切除及區(qū)域性切除的實踐，對4期的胰頭癌行盲目擴大手術(shù)是徒勞的已無爭議。然而，對2、3期的腫瘤需進(jìn)行擴大范圍的切除稱“根治