硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣重建全層眼瞼缺損【摘要】 目的:探討利用自體游離硬腭黏膜植片替代后瞼組織聯(lián)合眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)皮瓣轉(zhuǎn)移修復缺損的前層眼瞼皮膚，重建因腫瘤術后或外傷所致的全層眼瞼缺損的臨床療效。方法:對16例眼瞼全長1/2中重度全層眼瞼缺損患者，全部用口腔硬腭黏膜植片替代瞼板和結膜，再造后層眼瞼;用眶周血供豐富的表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋于硬腭黏膜上，替代缺損的眼瞼皮膚肌肉層再造前層眼瞼，其中10例采用眼輪匝肌單蒂皮瓣，3例為顳淺動脈皮瓣，2例為上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣，1例為眉上皮瓣。手術操作中首先行硬腭黏膜移植，然后根據(jù)眼瞼前層缺損的部位和范圍設計眶周的SMAS轉(zhuǎn)移皮瓣，手術完畢行瞼緣縫合36mo后切開。結果:全部患者隨訪>12mo，硬腭黏膜植片及其轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，無移位、感染和壞死等不良反應，無收縮，眼瞼外觀及功能改善滿意。結論:硬腭黏膜聯(lián)合SMAS皮瓣轉(zhuǎn)移修復重建眼瞼全層缺損，可以一次性修復眼瞼缺損的皮膚、瞼板、結膜，療效肯定，具有較高的臨床應用價值。 【關鍵詞】 硬腭黏膜;眼瞼重建;眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng);輪匝肌帶蒂皮瓣AbstractAIM: To discuss the use of auto extricated hard palate mucosa grafting plates to substitute posterior layer eyelid tissue combined with periorbital superficial muscle aponeurosis system (SMAS) flap transfer for repairing defected anterior layer eyelid skin, and the clinical curative effects for fullthickness eyelid defects caused by reconstruction of injured eyes and eyelid malignant tumor.METHODS: For all 16 patients 16 eyes with medium to heavily fullthickness eyelid defects larger than or equal to the full length of eyelid, oral hard palate mucosa grafting plates were used to substitute tarsal plates and conjunctivas, and reconstruct posterior layer eyelids; periorbital floodabundant SMAS flaps were transferred to cover the hard palate mucosa and substitute the defected eyelid skin and muscle layer and reconstruct anterior layer eyelids. Among them, 10 cases adopted musculus orbicularis oculi single flaps, 3 cases superficial temporal artery flaps, 2 cases upper eyelid skin orbicular muscle double flaps, 1 case oneyebrow inversion belt flaps. During the surgery, hard palate mucosa grafting was firstly performed, then periorbital SMAS transfer flaps was designed in accordance with part and range of the eyelid anterior defects, palpebral margins was sutured upon completion, and incised after 3 6 months.RESULTS: For all patients who were followed up for over 1236 months, the hard palate mucosa grafting plates and their transfer flaps survived without untoward effects of contraction, dislocation, infection or necrosis. Appearance of eyelids and functional improvements were satisfactory.CONCLUSION: Hard palate mucosa grafting plates have a similar hardness with that of tarsal plates, good supporting effect, soft mucosa surface, no aftersurgery contraction, easy availability, and high survival rate. Periorbital SMAS flaps have similar thickness and color with that of eyelids, abundant flood supply, high viability, simple operation, and minor injuries. Reconstruction of fullthickness eyelid defect with hard palate mucosa grafting combined with periorbital SMAS flap transfer can repair defected skin, tarsal plates and conjunctivas with positive curative effect and highly clinical values.KEYWORDS:hard palate mucosa; reconstruction of eyelids; periorbital superficial muscle aponeurosis system; musculus orbicularis oculi single flaps0引言眼瞼腫瘤切除術后或外傷常導致眼瞼部分或全部缺損。眼瞼中重度全層缺損不僅影響外觀，更嚴重的是將導致眼瞼閉合功能喪失，眼球暴露，繼發(fā)各類眼表疾病，最終可導致失明。眼瞼缺損修復是眼部整形手術的重要部分，而眼瞼全長1/2的眼瞼全層缺損的修復則更為重要，而且在技術上更為復雜1，所以眼瞼缺損修復一直是眼整形醫(yī)師關注的熱點之一。自200606/200907我們采用硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復重建全層眼瞼缺損16例，隨訪12mo以上，效果滿意。1對象和方法1.1對象 選取200606/200907本院收治的16例中重度全層眼瞼缺損患者，年齡1852(平均28.5)歲;男11例，女5例;病程6mo3a。眼瞼缺損原因：基底細胞癌4例，瞼板腺癌2例，血管瘤1例，車禍外傷6例，酸堿燒傷2例，爆炸傷1例。其中下瞼缺損13例，上瞼缺損3例。所有患者均為眼瞼全層缺損，長度大于或等于眼瞼全長的1/2，缺損范圍1.0cm2.5cm1.2cm2.7cm。9例患者角膜透明，有6例患者均存在不同程度角膜水腫混濁，結膜炎癥等因暴露引起的眼表疾病。1.2方法131.2.1眼瞼腫瘤切除和眼瞼瘢痕松解 眼瞼腫瘤切除：術前距腫瘤邊界5mm美藍畫線,行局部浸潤麻醉,沿標記切除全層眼瞼及腫瘤組織(送病理檢查),將殘存的眼瞼沿灰線切開,將皮膚與瞼板分為前后層。眼瞼瘢痕松解：沿眼瞼缺損的邊緣處切開皮膚,松解瘢痕,分離皮膚及皮下組織。1.2.2硬腭黏膜移植修復重建眼瞼后層 硬腭黏膜植片的切取：術前2d鹽水漱口，術中口腔局部絡合碘消毒，20g/L利多卡因及7.5g/L布比卡因(11,1100000腎上腺素)行腭大孔及前切牙孔阻滯麻醉;根據(jù)瞼板缺失范圍，切取中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜，下瞼瞼板修補一般需要2.5cm0.6cm;創(chuàng)面壓迫止血后，用碘伏紗條打包結扎;修剪硬腭黏膜植片，去除其下的腺體和脂肪組織，修整后的植片厚度為1.52mm，用慶大霉素鹽水清洗浸泡。眼瞼后層的重建：硬腭黏膜移植片替代瞼板和結膜，以80可吸收縫線，將植片至植床，黏膜面朝向眼球。向下與下瞼縮肌斷緣縫合，如瞼板或結膜有殘存，則硬腭黏膜與瞼板或結膜殘端縫合;相對應處上瞼緣灰線切開，后唇做創(chuàng)面，硬腭黏膜與上瞼后唇縫合;內(nèi)外眥處用40尼龍線分別縫合于內(nèi)眥鼻骨骨膜和外眥眶骨骨膜，使硬腭黏膜植片牢靠地固定于缺損創(chuàng)面。1.2.3眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復重建眼瞼前層 用眶周血供豐富的表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在硬腭黏膜上，替代缺損的眼眶皮膚肌肉層再造眼瞼前層，其中10例采用眼輪匝肌單蒂皮瓣，3例為顳淺動脈皮瓣，2例為上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣，1例為眉上帶蒂皮瓣。眼輪匝肌單蒂皮瓣修復眼瞼前層：本組用于上下眼瞼偏內(nèi)側(cè)的眼瞼缺損。按眼瞼缺損范圍設計顳側(cè)皮瓣及蒂部的位置，美藍畫線;沿標記切取皮瓣至顳淺筋膜下;將瞼緣灰線切開,距瞼緣4mm處切開眶隔前眼輪匝肌，并潛行掀起眼輪匝肌蒂部形成寬約1cm以缺損區(qū)顳側(cè)為蒂的眼輪匝肌皮瓣;將皮瓣轉(zhuǎn)位于內(nèi)側(cè)缺損區(qū)皮膚殘端及相對應的瞼緣縫合。顳淺動脈皮瓣修復眼瞼前層：術前在耳屏上方觸摸顳淺動脈博動，并用多普勒血流儀測定，美藍標出顳淺脈主干及其分支走向。在顳淺動脈額支支配的前額皮膚上根據(jù)瞼缺損形態(tài)和大小逆行設計皮瓣;沿標記的顳淺動脈走行切開皮膚。潛行分離顯露顳淺靜脈及其分支(寬2.53.0cm，包括顳淺動脈兩側(cè)寬約1.5cm的筋膜組織)的顳淺血管筋膜蒂。沿設計的皮瓣畫線切開額部皮瓣，將皮瓣連其筋膜蒂掀起形成島狀瓣。皮瓣通過眶外側(cè)皮下隧道轉(zhuǎn)移至眼瞼缺損區(qū)，保證血管蒂無張力不扭曲，額部供區(qū)直接拉擾縫合。上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣修復眼瞼前層：術前按下瞼皮膚缺損面積從上瞼緣上5mm處按重瞼成形術原則設計,注意是否有瞼裂的閉合不全，一般上瞼皮瓣應比下瞼缺損區(qū)寬10%左右，美藍標出皮膚兩條孤形的切口線，近瞼緣切口線于下瞼切口線相連，按標記作上瞼兩個皮膚切口，分離兩切口的皮下組織，形成雙蒂橋狀皮瓣，然后將皮瓣轉(zhuǎn)位至下瞼硬腭黏膜植片上，60絲線首先縫合下瞼中央部和內(nèi)外兩端，其他部位皮膚創(chuàng)緣間斷縫合。上瞼按重瞼成形術方式縫合。眉帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復眼瞼前層：在眉上方約3mm處按眼瞼缺損區(qū)的形狀和大小用美藍標記將切取皮瓣的范圍，長寬之比不超過61，以避免血供障礙，沿標記切開皮膚，沿帽狀腱膜及側(cè)方顳筋膜下的疏松結締組織層切取筋膜皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋于上瞼硬腭黏膜植片上，相對應下瞼緣灰線后唇作創(chuàng)面，硬腭黏膜植片與后唇縫合，眉上皮瓣與下瞼前層縫合，眉上供區(qū)皮下組織分離后拉攏縫合。1.2.4術后處理 眼部處理：術后眼部加壓包扎35d，加壓要適中，以達到皮瓣與基底緊貼不影響遠端的血供，轉(zhuǎn)位移植的皮膚縫線7d拆除，瞼緣皮膚縫線的10d拆除。3mo后行瞼緣切開?？谇惶幚恚盒g后用鹽水漱口直到創(chuàng)口愈合，全身應用抗生素預防感染，10d拆除口腔內(nèi)縫線，2wk后肉芽組織覆蓋硬腭黏膜創(chuàng)面，36mo創(chuàng)面平復。2結果本組16例患者隨訪>12mo，硬腭黏膜植片及其轉(zhuǎn)移修復的眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣全部成活，無移位、感染和壞死等不良反應，無收縮，皮膚顏色、質(zhì)地與眼部皮膚相近，眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)皮瓣薄柔松馳，旋轉(zhuǎn)靈活，血運豐富，供區(qū)切口隱蔽，取材方便。術后13例患者眼瞼形態(tài)結構恢復，瞼裂閉合良好，眼瞼外觀及功能改善滿意。2例患者皮瓣旋轉(zhuǎn)的蒂部近側(cè)殘留“貓耳朵”，1例患者因額部皮膚較厚，上瞼明顯臃腫存在上瞼下垂影響外觀，6mo后又進行期整復和上瞼下垂矯正手術。3討論眼瞼是眼球的重要保護屏障，是顏面部外觀特征之一，具有重要的生理解剖功能。按其解剖特點，眼瞼由皮膚、皮下組織，眼輪匝肌、瞼板和瞼結膜五層結構構成，腫瘤切除術后或外傷所致的眼瞼部分或全層缺損，不僅影響外觀，更嚴重的是將導致眼瞼閉合功能喪失，眼球暴露，繼發(fā)各類眼表疾病，最終可致失明，嚴重影響患者的生活及工作，所以需要及時進行修復重建。與其他部位相比較，眼瞼的修復重建手術其難點在于如何最大限度地恢復患者外觀的同時恢復眼瞼的閉合功能，是眼整形原則和技巧的綜合應用,對每一名眼整形醫(yī)師都是一種挑戰(zhàn)。眼瞼重建分為前層重建(皮膚和眼輪匝肌)和后層重建(瞼板和瞼結膜)。目前修復重建前層主要采用游離和轉(zhuǎn)移皮瓣的移植，眼瞼后層重建的替代材料很多，異體瞼板移植在解剖和生理上應為最好材料，但取材受限，術后收縮較大。異體鞏膜則缺乏黏膜表面，術后易收縮及變異。耳軟骨僵硬并缺乏上皮表面，修剪因難。硬腭黏膜堅韌，上皮為部分角化的復層鱗狀上皮，其下結締組織結構致密，膠原纖維排列整齊，密度與瞼板相似，不僅能修復黏膜襯里，同時能替代瞼板的支撐作用，且柔韌，能很好地貼附眼球，順應眼球表面的弧度，適應眼球的功能性活動。硬腭黏膜為自體組織無排斥，取材容易，供區(qū)無并發(fā)癥，厚度及硬度與瞼板相似，術后無收縮，避免了再次畸形48，在本組16例患者中，硬腭黏膜植片全部成活，無易位，感染和壞死等不良反應，但由于硬腭黏膜上皮具有角化性，由于上瞼與角膜接觸面積大而且頻繁，3例上瞼缺損修復患者長時間感到很不舒適，所以我們認為，上瞼后層缺損重建應慎用。據(jù)Mi與Peyronie在面部解剖學研究中指出，面部有一層表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)，是面部由頭至頸的一個皮下纖維膜狀結構，它的上面有細膩的脂肪組織與皮膚相隔，下面有疏松結締組織與深筋膜分開。在腮腺表面，它實際為堅韌的腮腺嚼肌筋膜。從腮腺前緣向上，它與表淺的額肌和眼輪匝肌相連，自腮腺前緣向前較薄弱，且與笑肌相連，由腮腺下部往下與頸闊肌相連。SMAS本身似這些肌肉和筋膜，它最初一直應用在面部除皺手術中。1993年Cosain等對有面部SMAS又進行了更加細微的解剖學研究證實SMAS為面部皮下的一層廣泛連續(xù)的表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，而且具有豐富的網(wǎng)狀血管結構。Chassemi等于2004年又再次闡述SMAS為肌肉膠原纖維網(wǎng)狀結構，分布于面部不同區(qū)域如額部、顴部、下眶區(qū)、顳部及上下唇周等，并且為一個連續(xù)的結構?；谝陨侠碚摚糁鼙頊\肌肉腱膜系統(tǒng)應由額部的帽狀腱膜，顳部的顳淺筋膜及眶區(qū)的輪匝肌等構成，此區(qū)的網(wǎng)狀血管結構為頸內(nèi)動脈和頸外動脈吻合的血液供應，這些血管分支在SMAS層走行，并有小分支穿出SMAS層進入真皮，形成真皮下血管網(wǎng)。本組16例患者根據(jù)眶周表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的血液結構模式來設計轉(zhuǎn)位移植皮瓣，眼輪匝肌蒂瓣為眼輪匝肌為蒂的SMAS皮瓣，眉上皮瓣含有額肌淺層筋膜及部分顳淺筋膜，上瞼皮膚輪匝肌雙蒂皮瓣則帶有眼輪匝肌組織，除顳淺動脈皮瓣外都沒有軸型動脈供應，而且皮瓣的長寬比例達到61，均保證有足夠的血供而無發(fā)生血運障礙。理想的眼部畸形和缺損修復方法為應用質(zhì)地、顏色與受區(qū)近似的皮瓣修復缺