連續(xù)性血液凈化 在危重癥病人中的應(yīng)用及護(hù)理,安順市人民醫(yī)院,血液凈化是什么？,血液凈化清除溶質(zhì)的原理,彌 散 Diffusion 對(duì) 流 Convection 吸 附 Adsorption,彌 散,根據(jù)半透膜原理 小分子：高濃度低濃度 水 分：低滲透壓高滲透壓 應(yīng)用于透析（dialysis）中 腹膜、透析器的中空纖維膜,彌 散 清 除 率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,對(duì) 流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltration）中,吸 附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面，以清除某些內(nèi)源性和外源性毒物，從而達(dá)到凈化血液的目的。 目前常用的吸附材料： 活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等 應(yīng)用于血液灌流等模式中,血液凈化的方式,腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD) 血液透析 (Hemodialysis,HD) 血液濾過(guò) (Hemofiltration,HF) 血液濾過(guò)透析 血液灌流 (Hemoprfusino,HP) 血漿置換 (Plasma exchang, PE) 連續(xù)性血液凈化治療 (Continuous blood purification,CBP),常用幾種模式：,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH） 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析（CAVHD） 連續(xù)性靜-靜脈血液透析 （CVVHD） 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò) （CAVHDF） 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò) （CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 連續(xù)性高流量透析 （CHFD） 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 （CPFA） 高容量血液濾過(guò)（HVHF）,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò) CVVH,CVVH 模式圖,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）,血濾器 機(jī)用血濾管路 置換液 平衡秤,C V V H,建立血管通路 血泵應(yīng)用 床旁血液凈化機(jī) 血液濾過(guò)器 置換液 抗凝 液體平衡的管理,建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,血 液 濾 過(guò) 器,平板型和空心纖維型 濾過(guò)膜特點(diǎn)： 無(wú)毒無(wú)致熱原，血液生物相容性好 截留分子量明確，通常60000 高濾過(guò)率； 不易吸收蛋白， 物理性能高度穩(wěn)定。,血 液 濾 過(guò) 器,多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜,血液濾過(guò)器,濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小（4060ml）,置 換 液,概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)低濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備,協(xié)和常用置換液配方,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大,抗 凝,肝素 首劑：10003000 U 維持量：515 U/kg/h 監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長(zhǎng)50 部分凝血酶原激酶時(shí)間(PTT 37秒) 活化凝血時(shí)間(ACT 200250秒) 三管法凝血時(shí)間(12分),其他抗凝方法 局部肝素化 首劑肝素：10002000 U 維持：肝素520 U/kg/h，魚精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸櫞酸 4枸櫞酸三鈉，100180ml/h 前列環(huán)素,抗 凝,無(wú)肝素方法 用于血小板低或有出血傾向的患者 前稀釋方法 用肝素鹽水(肝素50100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上 治療過(guò)程中100250ml/h生理鹽水沖洗濾器,抗 凝,臨 床