湘雅醫(yī)院輸血科 李碧娟,科學(xué)安全有效輸血,朱慶生副部長講話,我國的血站硬件不比發(fā)達國家差 差的地方：管理、人員素質(zhì)、科研 薄弱環(huán)節(jié)：臨床輸血、血液制品 臨床用血：首先是安全性 輸血科要指導(dǎo)臨床用血,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,號召全社會都來關(guān)注血液緊張問題：血液資源來自人體，是珍稀資源，來源有限，而需求卻不斷增加，短缺不可避免 1997年紅細胞用量800噸 2008年紅細胞用量3100噸 1997年血漿產(chǎn)量5600噸 2006年血漿產(chǎn)量2600噸,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,2009年紅細胞和血漿總欠量1500噸 2007年全國三級醫(yī)院床位增長20萬張 國家對縣級醫(yī)院的投入加大 床位使用率為113%，周轉(zhuǎn)率加快，服務(wù)半徑擴大 這種血液供求失衡現(xiàn)象在短期內(nèi)不可能解決,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,要將血液用到關(guān)鍵的地方 不斷要對受血者負責，還要對獻血者負責。所有突發(fā)事件都會影響到血液供給 醫(yī)院和血站要管理好本轄區(qū)的臨床用血 醫(yī)療業(yè)務(wù)和設(shè)施增加時，要論證血源 強調(diào)輸血管理委員會的重要性 理順醫(yī)院和血站的關(guān)系,衛(wèi)生部血管處衣梅處長講話,要規(guī)定衛(wèi)生行政部門的職責 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的職責：輸血管理委員會職責、輸血科和血庫的管理（基本管理、質(zhì)量規(guī)范、SOP）、臨床醫(yī)生用血的管理,發(fā)達國家的用血情況,每例手術(shù)平均用血87ml 紅細胞輸注指征：Hb60g/L 代血漿的廣泛應(yīng)用 所有臨床用血漿必須病毒滅活 回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī),紅細胞的輸注指征,外傷、宮外孕等急性失血，Hb70g/L 中度以上貧血患者術(shù)前24hr糾正貧血至Hb7080g/L 胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb100g/L或Hct0.30,紅細胞的輸注指征,主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70100g/L,“少量血”的判斷標準,沒有明確指征的紅細胞輸注 輸注劑量3U,“搭配血”的判斷標準,凝血功能正常的患者 紅細胞輸注6U 紅細胞輸注和血漿輸注反復(fù)輪替,無效輸注紅細胞的判斷標準,患者輸注紅細胞后，Hb升高不理想 Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低 無持續(xù)失血 未見隱形失血 無溶血性輸血反應(yīng),新鮮冰凍血漿的輸注指征,先天性或獲得性凝血功能障礙 PT及APTT中值的1.5倍 急性大失血 創(chuàng)面彌漫性滲血 緊急對抗華法令的抗凝血作用 補充抗凝血酶 有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),血小板的輸注指征,Plt50109/L的術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防性輸注 Plt100109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血 先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血,血小板的輸注指征,Plt 50109/L 無需輸注 Plt 10 50109/L 酌情輸注 Plt 10109/L 立即輸注,冷沉淀的輸注指征,甲型血友病患者有外傷或活動性出血 纖維蛋白原缺乏癥（1g/L） DIC低凝期 VitK依賴性凝血因子缺乏 嚴重感染患者，特別是感染導(dǎo)致的DIC,輸血指征,一切以病人療效來評價 Hb、Hct是輸血的眼睛 中國人600800ml出血能否不考慮輸血 凝血機制的動態(tài)測定 患者的心肺儲備功能,大量輸血的定義 Massive transfusion,MT,24小時內(nèi)輸血量循環(huán)血容量 3小時內(nèi)輸血量1/2循環(huán)血容量 輸入的濃縮紅細胞20U 出血速度150ml/min,大量輸血,大量輸血的患者用掉了所有血源的50% 大量輸血的患者死亡率也是50% RBC輸注20U后死亡風險大增 大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫,大量輸血的凝血障礙,手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋白溶解、抗凝劑的影響 酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性 低體溫時血小板功能降低，當患者體溫為32時，血小板可黏附血管壁，但不能被活化 人工膠體液如HES影響VWF和F功能,大量輸血的凝血病理,輸血量2500ml即有出血傾向 輸血量5000ml時1/3的患者出血 輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血,大出血的搶救,大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正 早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后 維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計數(shù)50100109/L，通常能保持正常的凝血功能,大出血的搶救,控制出血才是決定患者存活的重要因素 計算大出血的指標 大出血病人的黃金搶救時間,大出血的搶救原則,先止血，后輸血 先補液，后輸血 先輸血漿，后輸血 適時補充血小板 如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,是一個預(yù)先制定好的血液成分投遞方案 旨在出現(xiàn)大出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與止血過程，早期預(yù)防凝血功能障礙,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,獲得控制出血的早期輸血需求 預(yù)計進一步輸血需求 實驗室支持,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP：6U紅細胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個組分（6:4:1），同時抽血測基本的凝血參數(shù)。啟動MTP后，如果患者持續(xù)出血或預(yù)期有出血，麻醉師會要求輸血科再次提供1份MTP 每次MTP的同時需做一次凝血功能檢查,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心MTP：,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過電話或書面指令通知輸血科啟動MTP 輸血科立即準備血液和分發(fā) 每30分鐘輸血科自動發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,摩馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP：支持明確的復(fù)蘇順序：晶體液、紅細胞、血漿、血小板 紅細胞和血漿各達到10U時，輸1U單采血小板,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,法國普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，維持血小板數(shù)5070109/L 如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到68U 考慮使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg),大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，協(xié)同組織因子直接激活因子和，在受傷和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用,大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,MTP的啟動時機： 預(yù)計總需求RCC10U 輸入RCC5U，出血沒有得到控制 存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù),大量輸血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同國情，不能簡單套用國外模式 全血在MTP中的作用,實驗室支持的角色,凝血參數(shù)有利于指導(dǎo)MTP 患者往往低體溫，體外37檢測參數(shù)不能完全代表病人體內(nèi)的凝血狀態(tài) 所有參數(shù)回報的速度太慢，不能代表目前的凝血狀況，不能指導(dǎo)下一步治療 可以證實正在進行的治療效果,MTP的目標,Hb80g/L Plt75109/L。如果換血量達到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能 異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/L 纖維蛋白原1.0g/L,MTP的實施效果,提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運輸，降低了病人死亡率 輸血科主動服務(wù)，這使得搶救人員集中精力進行復(fù)蘇，而不必考慮血液問題 減少了血液成分的浪費 血小板比例是MTP成功的重要因素,危重患者的輸血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在貧血 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有輸血史 29%的危重患者并無明確的輸血指征,危重患者的失血原因,創(chuàng)傷 外科手術(shù) 胃腸道失血 腎臟替代治療時的血液丟失 醫(yī)源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍,危重患者的貧血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量釋放，直 接抑制紅細胞生成 感染減少鐵利用 EPO合成減少 炎癥或膿毒癥激活補體，破壞紅細胞 膿毒癥患者紅細胞變形能力降低,危重患者貧血的治療對策,積極治療原發(fā)病 有計劃、有步驟進行實驗室檢查 用帶有儲血裝置的采血器 采血管更換為小容量的 rh-EPO的應(yīng)用： 300u/Kg/d，連用5天，之后隔天用一次，可減少輸血量的50%,一氧化氮（明星分子）,擴張微小血管，改善微循環(huán) 保持紅細胞的變形能力 抑制血小板活化 因此，NO可以明顯提高紅細胞和血小板的貯存質(zhì)量 6-542的應(yīng)用,DXM的應(yīng)用,10mgDXM可增加12倍白細胞 紅細胞也可以增加 降低或減輕輸血反應(yīng) 提高血小板及紅細胞的輸注療效,不合理用血案例,高血壓患者，67歲，Hb139g/ L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脈搭橋手術(shù)共輸注RCC15U，F(xiàn)FP1650ml,出院時Hb128 g/L。,不合理用血案例,肺癌切除術(shù)病人，凝血功能正常，術(shù)中輸RCC4U，F(xiàn)FP1400ml，全血800ml。,不合理用血案例,男，44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/ L，Hct50.9%，術(shù)中出血800ml，輸注RCC3U，術(shù)后沒有復(fù)查血常規(guī)。 有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通過大量輸血，出院時的Hb達到了135g/ L以上。,不合理用血案例,男性，41歲，肝膽管囊腺瘤，術(shù)前Hb152g/ L，術(shù)中出血600ml，輸注RCC7U,FP300ml 女，40歲，宮頸癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，術(shù)中出血300ml，輸注RCC3U。,不合理用血案例,慢性再障病人，Hb 74g/ L，輸入RCC6U。,不合理用血案例,男，65歲，肝硬化，消化道出血，排暗紅色大便8001000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天內(nèi)輸注RCC6U。,不合理用血案例,男，80歲，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天內(nèi)連續(xù)輸注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。,不合理用血案例,女，27歲，甲亢、巨幼貧， Hb101g/L，住院2天，輸注 RCC1.5U4袋，沒有進行任何內(nèi)科治療，輸血后也沒有復(fù)查血常規(guī)，出院。,不合理用血案例,女，54歲，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活動性出血控制的情況下，連續(xù)輸注了RCC10U，Hb無明顯上升，沒有追查原因，只是一味加大輸血量。,不合理用血案例,女，60歲，肝硬化腹水，總蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L 。 排暗紅色大便，量不詳。 Hb由100g/L下降至65g/L。 PT、APTT延長1.5倍以上。 一天之內(nèi)輸RCC2U6袋，F(xiàn)FP1000ml。 行DSA治療，4h后死亡。,不合理用血案例,多發(fā)性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，輸注FFP600ml。 直腸癌根治術(shù)， Hb145162g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，營養(yǎng)狀況良好，輸注FFP150 ml6袋。,不合理用血案例,酒精性肝硬化失代償期，腹水，大量使用血漿，劑量達到1400ml 兒科病人普遍用血漿補營養(yǎng)、補蛋白,不合理用血案例,男，96歲，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，連續(xù)3天輸注血漿900ml。,不合理用血案例,女，70歲，ITP，初次發(fā)病，無自發(fā)性出血，Plt50109/L，入院當天輸注單采血小板一袋，輸注后1h復(fù)查Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L。 男，25歲，SLE，Hb113139g/L，Plt1924109/L，入院第二天輸注單采血小板一袋。,不合理用血案例,男，45歲，復(fù)合傷5h入院。入院時即發(fā)現(xiàn)PT、APTT顯著延長（均值的1.5倍）Plt104109/L 術(shù)中從腹腔中抽出不凝固的血液5000ml術(shù)中輸注RCC1.5U15袋，F(xiàn)FP150ml5袋。術(shù)后引流管滲血不止，Plt25109/L,不合理用血案例,女，38歲，多發(fā)傷，失血性休克，入院時Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L術(shù)中失血5500ml，輸注RCC1.5U16袋FFP150ml4袋，F(xiàn)P150ml11袋，一直到Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，才輸注單采血小板1袋，2h后病人死亡。,不合理用血案例,兒科病人輸用血漿太多，而忽視了冷沉淀的使用。,血漿的濫用,與紅細胞搭配使用 補充營養(yǎng) 擴容 見水腫就補充血漿,血漿濫用的后果,大大增加輸血反應(yīng) 增加輸血相關(guān)死亡率 引起嚴重心律失常 降低血小板的聚集能力 損害腎功能 抑制肝臟造白蛋白功能 資源浪費,存在的問題,過度輸注紅細胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識缺乏，合理用血比例10%,存在的問題,發(fā)生了無效輸血（紅細胞或血小板輸注無效），不追查原因，也沒有采取有效措施，只是一味加大輸血量，造成治療效果不好，也浪費了血液資源 沒有很好利用血小板和冷沉淀來進行輸血治療，適應(yīng)癥模糊，劑量不清楚,存在的問題,貯存3hr以上的血液NO損失70% 貯存35-42天的血液NO蕩然無存 心臟病人、中風病人輸注貯存血，死亡率增加15%-18% 危重病人輸貯存血，死亡率增加18% 腫瘤病人輸貯存血增加死亡率、復(fù)發(fā)率 腫瘤病人使用EPO增加死亡率、復(fù)發(fā)率,存在的問題,沒有開展自身輸血工作，或開展不夠。,輸血科普遍存在的問題,沒有成立單獨的輸血科 沒有成立輸血管理委員會，或形同虛設(shè) 分區(qū)不合理，不符合院感要求 從業(yè)人員資質(zhì)不符合要求 缺乏基本的輸血專用設(shè)備，原有設(shè)備陳舊老化，用非貯血冰箱貯存血漿 只能從事最基本的工作，很多重要的工作沒有開展，不能很好地為臨床服務(wù),輸血科普遍存在的問題,用于血清學(xué)檢測的離心機不符合要求 血型鑒定和交叉配血標本為同一管血液，存在嚴重隱患 檢驗報告單不規(guī)范 缺乏應(yīng)急輸血搶救預(yù)案 沒有建立血型血清學(xué)標準操作規(guī)程 輸血相關(guān)登記和記錄不完