科學(xué)防范院內(nèi)感染（手足口?。?佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 院感科,手足口病的防范重點(diǎn),及時(shí)報(bào)告，早期控制重癥病例 減少重癥感染的死亡 避免醫(yī)院內(nèi)感染 降低社區(qū)的新發(fā)感染病例,一、手足口病的特點(diǎn)-感染源,由于腸病毒在病毒學(xué)上的分類是屬于無外套膜（non-envelop）的病毒，因此它對于周邊環(huán)境的抵抗力很強(qiáng)，可以耐酸達(dá)pH 2，故不會(huì)被胃酸破壞，可以通過胃酸到達(dá)腸道繁殖，這也是它被命名為腸病毒的原因之一；腸病毒對乙醇(ethanol)亦具耐受性(tolerance),故酒精對腸病毒并無抑制作用；腸病毒甚至可以對抗一般的清潔劑(detergent)，目前已知需濃度約13之漂白水才能有效的消滅腸病毒，因此在大流行期常用此濃度的漂白水對病患所接觸過之物品及環(huán)境進(jìn)行消毒。,手足口病的特點(diǎn)-傳播途徑,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，腸病毒之傳染途徑主為糞-口傳染（stool - oral），感染腸病毒的患者會(huì)經(jīng)由糞便排出病毒，這些含有高濃度腸病毒的糞便會(huì)污染環(huán)境甚至地下水源，在公共衛(wèi)生條件不佳的地區(qū)，極易經(jīng)由污染的水源而散播該病毒。由于腸病毒除了在腸道外亦可在扁桃腺增殖，因此病患的唾液或口鼻分泌物也會(huì)帶有高濃度的病毒，所以不排除經(jīng)由空氣或接觸等傳染途徑。 即消化道、呼吸道、密切接觸（主要）和院內(nèi)感染途徑,手足口病的特點(diǎn)-易感者,人群對腸道病毒（CoxA16、 EV 71）抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā)病。成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體，因此，腸道病毒EV71感染疾病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 侵犯的對象主為學(xué)齡前幼童，而由1998年臺灣地區(qū)EV 71大流行時(shí)之統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，三歲以下之幼兒幾乎都無EV 71之抗體，故為最主要之高危險(xiǎn)群。 感染后會(huì)有210天（平均約35天）的潛伏期， 并可經(jīng)由呼吸道的飛沫傳染或經(jīng)由胃腸道的糞便傳染。,手足口病是如何傳染的？,傳染性始于發(fā)病的前幾天，在發(fā)病后一周內(nèi)傳染力最高，在咽喉及糞便中都可發(fā)現(xiàn)有病毒的存在，腸病毒可持續(xù)存在于病患的口鼻分泌物達(dá)34周，而由腸道排出病毒的期間則可持續(xù)68周之久。它們在家庭中有很高的傳染率，在人群密集的地方，也較容易發(fā)生傳染。 病毒的傳染常因成人自外面帶回，經(jīng)由接觸或以飛沫方式感染家中幼兒而造成：也可能經(jīng)由接觸無癥狀帶病毒家長或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飛沫，或吃進(jìn)被含有病毒之糞便所污染的食物而受傳染，玩具常成為幼兒間傳染的媒介，尤其是帶毛的玩具，更容易因接觸幼兒口嘴，造成大量病毒感染而發(fā)病。,二、控制醫(yī)院感染的三個(gè)環(huán)節(jié),控制傳染源 感染者 隱性感染 健康攜帶 切斷傳播途徑： 合理消毒隔離技術(shù)經(jīng)糞口傳播 經(jīng)空氣/飛沫傳播 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則 保護(hù)易感人群密切接觸,感染源,易感者,傳播途徑,細(xì)菌 耐藥 條件 真菌 病毒,免疫低下 少老患者 腫瘤手術(shù) 用藥 醫(yī)務(wù)人員,空氣 接觸 直接接觸 間接接觸 媒介,醫(yī)院感染的三個(gè)環(huán)節(jié)及控制技術(shù)要點(diǎn),科學(xué)隔離 體系 病原菌的 快速診斷與鑒定,易感患者 風(fēng)險(xiǎn)評估 醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)防護(hù),三、手足口病醫(yī)院內(nèi)感染防控若干建議,建立科學(xué)的醫(yī)院感染防控方案 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 制訂合理的消毒、隔離措施-環(huán)境管理 合理分診和疏導(dǎo)，減少不必要的留觀或住院 教育、督促病孩和家長，建立良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣 衛(wèi)生保潔員和陪護(hù)人員的教育、培訓(xùn)和管理,(一)建立科學(xué)的醫(yī)院感染防控方案,管理要求應(yīng)符合國家政策方針 措施制度應(yīng)具有可操作性 落實(shí)情況、效果-如何定期評估 持續(xù)改進(jìn)-納入常效管理 成本效果分析,管理要求是否符合國家政策方針,衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004292號） 傳染病科；感染性疾科；兒科？,如何實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移？,“門診做好預(yù)檢分診工作；有發(fā)熱患者來院就診時(shí)應(yīng)及時(shí)分診到發(fā)熱門診.” 手足口病的規(guī)定，未針對兒科患者設(shè)置篩查室； 傳染病兒與普通患兒如何隔離？收治傳染患兒的區(qū)域如何隔離？入院標(biāo)準(zhǔn)？出院標(biāo)準(zhǔn)？,（二）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,手衛(wèi)生很重要 應(yīng)采取的行動(dòng) 手衛(wèi)生要求受到普遍關(guān)注和重視 墻上張貼手衛(wèi)生的宣傳和提示 水龍頭改造（指非接觸式水龍頭） 配備皂液和手消毒液,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,大多數(shù)感染不一定表現(xiàn)癥狀，醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒，尤其是給患兒檢診、換尿片、處理病人糞便，或直接接觸病人分泌物、血液、口腔粘膜、皮膚皰疹等高危險(xiǎn)操作后。 配備使用方便、數(shù)量足夠的洗手設(shè)施。至少在發(fā)熱門診、留觀室或病房、ICU等重點(diǎn)部門，需配置腳踏、肘式或感應(yīng)式非接觸式水龍頭開關(guān)。 使用皂液替代固體肥皂，但不必使用抗菌皂液。 盡量配備擦手紙，以提高手衛(wèi)生依從性。 EV71對酒精擦手液不敏感，而含氯制劑對手皮膚刺激性太大，碘伏消毒會(huì)將皮膚染黃，對于實(shí)在不方便洗手，接觸不同病人時(shí)可采用更換手清潔手套的辦法，（但此非好方法，因?yàn)橥ǔ＝ㄗh換手套還需要洗手）。,合格的洗手設(shè)施-其這并不復(fù)雜,非手觸式水龍頭 皂液 干手紙巾 快速成手消毒劑 必要的提示,形式與內(nèi)涵,知道容易做到難,分 診,重癥篩查,措施應(yīng)有針對性,腸病毒對乙醇（ethanol）具耐受性 75%酒精和5%的來蘇不能 滅活病毒 酒精對腸病毒并無抑制作用-還在使用酒精擦手液,觀念轉(zhuǎn)變應(yīng)從基礎(chǔ)設(shè)施開始,水龍頭配備數(shù)量太少，不能滿足醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的需要，很多診室沒有水龍頭； 病人能使用的水龍頭更少，臨時(shí)留觀室的病孩和家長，使用水龍頭頻率比成人更高； 僅少數(shù)水龍頭開關(guān)是符合要求的非接觸式開關(guān)； 干手設(shè)施不盡人意,不要為消毒目的而在門診、病 房的出入口處，放置踏腳墊 和噴灑消毒劑 開窗通風(fēng)，是保持室內(nèi)空氣流、 降低空氣微生物密度的最好 方法 不要常規(guī)采用噴灑消毒劑對室 內(nèi)空氣進(jìn)行消毒 對紫外線及干燥明感 各種氧化劑、甲醛、碘酒都能 滅活病毒。 病毒50C可被迅速滅活,（三）制訂合理的消毒、隔離措施-環(huán)境管理,根據(jù)發(fā)熱病人的門診量，配備足夠的體溫表； 做好日常清潔衛(wèi)生，尤其是廁所的清潔衛(wèi)生； 注意蚊蠅防范； 留觀室、病區(qū)的床頭柜、床架、餐具等生活用品、玩具，每天用含氯消毒劑溶液擦拭； 診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品如聽診器等要用含氯消毒劑溶液棉球擦拭消毒； 對住院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用； 保持地面整潔、干凈，病人流量較多時(shí)需要增加清潔次數(shù)； 有糞便等排泄物污染地面時(shí)，漂白粉覆蓋，作用120分鐘后清理.,簡單措施也可以控制感染,對于有污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，病人的糞便可以直接經(jīng)廁所排入污水系統(tǒng)；沒有污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，可用生石灰以1：1的比例或含氯消毒劑溶液與其攪拌均勻，消毒作用120分鐘后清潔。 不要為消毒目的而在門診、病房的出入口處，放置踏腳墊和噴灑消毒劑。研究顯示此法不能有效降低環(huán)境微生物的濃度，反而有增加微生物污染的潛在危險(xiǎn)； 不主張給就診的病人分發(fā)鞋套； 對于病人產(chǎn)生的生活垃圾，不必消毒，而直接投入黃色塑料袋按醫(yī)療廢物處理； 患者衣、被單消毒：陽光下暴曬或煮沸20分鐘；醫(yī)護(hù)人員污染的工作服（還應(yīng)包括嬰兒服、尿布、床單等，）可用1000mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡30分鐘后清理。,簡單措施也可以控制感染,制訂合理的消毒、隔離措施-環(huán)境管理,注意保持診室的清潔消毒和通風(fēng)？ 根據(jù)物品的性能嚴(yán)格消毒？ 注意手衛(wèi)生？必要時(shí)戴手套？ 醫(yī)療廢物有專負(fù)責(zé) 及時(shí)回收？,難以實(shí)施的管理規(guī)定,對腳的關(guān)注超過手,消毒地墊,對腳的關(guān)注超過手,目中無人，洋洋自得,清潔比消毒更重要,（四）合理分診、科學(xué)疏導(dǎo)，減少不必要留觀或住院,疾病流行期間，應(yīng)實(shí)行預(yù)檢分診，專辟診室（臺）接診疑似手足口病人，引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒到專門診室（臺）就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次。 合理設(shè)置就診和留觀場所，保障有效的通風(fēng)，避免擁擠。 對于候診病人中高度疑似病人、高熱或精神萎靡者，建立“綠色通道”，直接進(jìn)入診療環(huán)節(jié)。,避免就診環(huán)境擁擠，保持良好通風(fēng)狀態(tài),要教育培訓(xùn)基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對手足口病的診斷與鑒別診斷能力。允許他們對輕癥發(fā)熱病人的甄別，避免大量普通感冒引起的發(fā)熱病人均直接去縣醫(yī)院等就診； 提倡輕癥手足口病而不需要任何治療的病人，進(jìn)行居家隔離、觀察； 制訂和實(shí)施合理的留觀、住院 和出院指征，減少或避免不必要 在醫(yī)院暴露時(shí)間； 同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸 道病毒感染的患兒。 重癥患兒應(yīng)單獨(dú)隔離治療.,（五）教育、提醒病孩和家長遵守衛(wèi)生公約,經(jīng)常洗手，尤其是進(jìn)食前和便溺后，不喝生水、吃生冷食物。 奶瓶、奶嘴、餐具使用前、后應(yīng)充分清洗、消毒； 每日對玩具（盡量不帶到病室）、個(gè)人衛(wèi)生用具等物品進(jìn)行清洗、消毒； 為促進(jìn)衛(wèi)生習(xí)慣，在留觀或病區(qū)，建議每8個(gè)病人至少配置1個(gè)水龍頭； 避免與其他病孩密切接觸； 看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物； 輕癥病孩不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。,（六）衛(wèi)生保潔員和陪護(hù)人員的教育、培訓(xùn)和管理,衛(wèi)生保潔員 總體素質(zhì)低 管理不到位，忽略的環(huán)節(jié)，隱患嚴(yán)重 陪護(hù)人員 很多人擁擠于病室，不少大人半臥病床； 家長出入頻繁難以控制； 手衛(wèi)生、洗澡、就餐都存在問題,家長床上座，孩子地上玩,工人的教育培訓(xùn)是薄弱環(huán)節(jié)，重大隱患,（七）危重病人防止繼發(fā)細(xì)菌感染,2008年5月佛山市衛(wèi)生局發(fā)布的 佛山市手足口病院內(nèi)消毒隔離工作指引 參照今年標(biāo)準(zhǔn)，其指引內(nèi)容全面，可操作性強(qiáng)，我院實(shí)施結(jié)果，效果顯著，無發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染。 指引對醫(yī)院環(huán)境、門診診室、候診區(qū)域、住院病區(qū)以及醫(yī)務(wù)工作人員等部門（人員）消毒隔離工作都有明確要求，重點(diǎn)區(qū)域或環(huán)節(jié)如專用診室、重癥病房的消毒頻次都有規(guī)定。關(guān)鍵在于落實(shí)到位。 建議各醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)院環(huán)境，按消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，制定門診手足口病孩預(yù)檢分診流程（