尤昭玲教授中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥的診療心得【摘要】 筆者通過隨師臨證，總結(jié)了尤昭玲教授對內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)診療心得：導(dǎo)師認(rèn)為內(nèi)膜異位癥病因復(fù)雜，以血瘀為要，與心肝相關(guān)；以周期性痛、墜、脹、疲、憂、恐為臨證特點(diǎn)；治療上以活血化瘀為基本大法，采用經(jīng)前、經(jīng)行、經(jīng)后期三階段之周期療法，自創(chuàng)臨床驗(yàn)方療效顯著。 【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥；血瘀；疏肝寧心；周期療法子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的身體其他部位所引起的一種疾病。中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)中無此病名記載，但據(jù)內(nèi)異癥的主要臨床表現(xiàn)常常歸屬在痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕、不孕等病之中。尤昭玲教授對婦科疑難病癥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對子宮內(nèi)膜異位癥的診治頗有心得，認(rèn)為內(nèi)異癥乃“離經(jīng)之血聚于胞宮”，當(dāng)屬中醫(yī)“血瘕”范疇，誠如證治準(zhǔn)繩所云：“血瘕之聚，腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹，此病令人無子?！睂?dǎo)師通過多年的臨床實(shí)踐摸索了一套獨(dú)特的治療規(guī)律，臨床驗(yàn)證，療效顯著。筆者有幸隨師臨證，深受啟悟?，F(xiàn)總結(jié)如下。 1 病因復(fù)雜，血瘀為要，心肝相關(guān) 內(nèi)異癥為西醫(yī)病名，其主要病理變化為異位內(nèi)膜的周期性出血及周圍組織的增生和纖維化。尤教授認(rèn)為，異位的內(nèi)膜的周期性出血即“體內(nèi)出血”，中醫(yī)稱之為“離經(jīng)之血”，此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時吸收化解，即成蓄血或瘀血。瘀血既是致病因素，又是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，絕大部分子宮內(nèi)膜異位癥均有不同程度的瘀血存在?；蚪?jīng)期、產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后，調(diào)攝不當(dāng)、勞累傷脾耗氣、氣虛推動無力、血運(yùn)緩慢澀滯，而成瘀血；或脾虛不攝，沖任不固、血不循經(jīng)，久而成瘀；或邪氣乘虛而入，凝滯氣血；或房事不節(jié)，余血未盡，與邪相搏成瘀；或肝氣怫逆，血?dú)獠缓汀o論何種原因造成的瘀血，一旦凝于胞宮、留于胞脈，均可導(dǎo)致氣血不暢，不通則痛，而成痛經(jīng)，日久形成癥瘕；瘀血阻滯沖任，沖任不能相資，或瘀阻胞脈，兩精不能結(jié)合而致不孕。丹溪心法云：“經(jīng)水將來作痛者，血實(shí)也（一云氣滯）。臨行時腰腹疼痛，乃是郁滯，有瘀血。”傅青主女科曰：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生?！弊C治準(zhǔn)繩曰：“婦人癥瘕，并屬血病宿血停凝，結(jié)位痞塊?！贬t(yī)宗金鑒婦科心法要訣：“女子不孕之故，由傷其沖任也或因突血積于胞中，新血不能成孕?！?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血之帥 ”、“氣滯血瘀”、“氣行則血行”。子宮內(nèi)膜異位癥在臨床觀察過程中以氣滯血瘀之證型最多見。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出子宮內(nèi)膜異位癥與肝、心之間存在著密切的關(guān)系，女子以血為主，以肝為先天，而女性在生理上又經(jīng)常處于“有余于氣而不足于血”的狀態(tài)，容易出現(xiàn)肝郁不舒，氣機(jī)不暢的情況；況內(nèi)傷于心，或五志火動，上擾心神，血?dú)獠缓停灾職鉁鲎铚?，惡血久積而致痛，積瘀可漸成癥。 2 體會 2.1 臨癥特點(diǎn) 導(dǎo)師認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥呈周期性的痛、墜、脹、疲、憂、恐。具體來說是以繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，性交痛、腰骶痛、月經(jīng)失調(diào)、肛門墜脹、不孕、局部有觸痛結(jié)節(jié)或包塊等為其主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者常伴有易感疲勞，寐欠安，易醒，以及難治性的經(jīng)前期點(diǎn)滴異常陰道出血等癥狀。臨床發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者常伴有低熱，基礎(chǔ)體溫（BBT）有兩種表現(xiàn)：一種是BBT基線上移，高溫常在37 以上，一種是BBT高溫相常在月經(jīng)第13天降至低溫相的基線。應(yīng)特別指出的是：子宮內(nèi)膜異位癥與多囊卵巢綜合征均為導(dǎo)致不孕癥的原因，且部分內(nèi)異癥伴有卵巢多囊樣改變，要注意與之鑒別；內(nèi)異癥這種隨月經(jīng)呈周期性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重的癥狀應(yīng)當(dāng)屬于血瘕而非痛經(jīng)的范疇，臨床診治時對反復(fù)下腹痛及痛經(jīng)應(yīng)充分考慮和重視是否有內(nèi)異癥的潛在，此類病人的誤診率高達(dá)40%80%，需注意鑒別。 2.2 周期療法 由于異位之子宮內(nèi)膜仍受卵巢激素的影響，可出現(xiàn)增生、分泌、脫落、出血等周期性變化，中醫(yī)也認(rèn)為胞宮氣血由經(jīng)前充盈到經(jīng)期瀉溢經(jīng)后暫虛，氣血變化急驟，易受病邪干擾，邪氣阻滯氣機(jī)，使氣血運(yùn)行障礙，經(jīng)血瀉而不暢，導(dǎo)致胞宮氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，積久成癥。因此治療上除抓住內(nèi)異癥瘀血這一病機(jī)特點(diǎn)外，還應(yīng)結(jié)合婦女月經(jīng)周期特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。導(dǎo)師常采用經(jīng)前、經(jīng)行、經(jīng)后期三階段療法：（1）經(jīng)前期（經(jīng)前57天），沖任胞宮氣血偏實(shí)，異位內(nèi)膜呈增殖狀態(tài)，瘀象已成，重點(diǎn)在“防”，以瀉實(shí)為主，故采用活血化瘀、行氣散結(jié)之品，使瘀未成之前內(nèi)消，以免瘀成后而難于消散。（2）經(jīng)期（月經(jīng)第15天），異位內(nèi)膜脫落出血，盆腔組織呈明顯瘀血狀態(tài)，重點(diǎn)在“治”，針對痛、墮、脹等主癥，運(yùn)用活血化瘀、散結(jié)消癥之品因勢利導(dǎo)，以保證經(jīng)水通暢。此期宜用蟲類走竄之品，如水蛭，據(jù)本草綱目記載：“水蛭味咸，苦平，有毒，主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚，無子，利水道?！逼渥钌霉ブ痧鲅偈拱Y瘕內(nèi)瘀血溶解吸收，但由于水蛭粉對胃腸道有不良刺激，宜裝入膠囊服用為妥。用量控制在15 g以內(nèi)為宜。常用經(jīng)期止痛方（經(jīng)驗(yàn)方）：丹參20 g,水蛭5 g，土鱉蟲10 g,三棱15 g,臺烏10 g,生山楂15 g,青皮10 g,生大黃（后下）5 g,橘核15 g,荔核15 g,路路通10 g,血竭粉（沖服）5 g,甘草5 g等。（3）經(jīng)后期（月經(jīng)第614天），氣血沖任虧虛，但異位內(nèi)膜脫落出血不能及時消散吸收，故重點(diǎn)在“固”，治以攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)腎疏肝寧心為主，配以溫通宣痹、軟堅(jiān)散結(jié)之品，促使癥瘕積聚漸消緩散。常用補(bǔ)腎疏肝寧心之品口服，加用中藥保留灌腸療效顯著。由于異位內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，但絕大多數(shù)位于盆腔，中藥保留灌腸可使藥物通過腸壁吸收，通過滲透作用而到達(dá)盆腔，并使病灶局部保持較高的藥液濃度，促進(jìn)盆腔內(nèi)氣血運(yùn)行，使盆腔內(nèi)微環(huán)境直接得以改善，有利于減輕癥狀和消除病灶，同時又減少了對胃腸道的刺激。以保留灌腸方（三棱20 g，莪術(shù)20 g，紅藤20 g，雙花藤20 g，夏枯草20 g，敗醬草20 g，透骨草20 g，馬鞭草20 g，石打穿20g，白芷15 g，皂刺15 g）濃煎灌腸，每天1次。灌腸后配合微波照腹部、骶部各20 min，連續(xù)34個月經(jīng)周期為1個療程。通過直腸直接給藥，對控制病灶，消除疼痛，增加病變部位的血流量，改善血液循環(huán)及對炎癥增生組織的吸收和轉(zhuǎn)化等方面有其獨(dú)特的療效。 破瘀散結(jié)應(yīng)遵循“大積大聚，衰其大半而止”的原則，切忌猛攻峻伐，以免損傷正氣。這樣不僅痛經(jīng)可除，而且月經(jīng)調(diào)理正常，沖任二脈相資，胎孕自然而成。因此內(nèi)異癥雖病情復(fù)雜，但以瘀血為主，臨床運(yùn)用活血化瘀法時，又當(dāng)結(jié)合內(nèi)異癥與月經(jīng)周期的特點(diǎn)以及患者體質(zhì)的寒熱虛實(shí)和病之久暫，遣方用藥，無不取得顯著療效。 2.3 病證結(jié)合，用藥靈活 導(dǎo)師指出:血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的根本病機(jī)，故以活血化瘀為基本法則?！皻鉃檠畮洝?、 “氣行則血行”，“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。，故治之行氣解郁，提氣緩墮?！皻膺\(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血凝”。平素抑郁，或恚怒傷肝，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯沖任。女子以血為主，以肝為先天，而女性在生理上又經(jīng)常處于“有余于氣而不足于血”的狀態(tài)，容易出現(xiàn)肝郁不舒，氣機(jī)不暢的情況，況痛證必與心肝神魄關(guān)聯(lián)，故常配以疏肝理氣，寧心安神之品。臨床以下三種證型多見。 2.3.1 氣滯血瘀型 癥見小腹脹痛，經(jīng)前經(jīng)行痛劇，痛引腰骶，腹痛拒按，性交疼痛，胸脅作脹，經(jīng)行淋漓，色紫暗夾有血塊，婚久不孕，舌質(zhì)偏紫，邊有瘀斑，苔薄，脈弦緊。治宜理氣行滯，化瘀止痛。藥用柴胡、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、烏藥、木香、蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、郁金、枳殼、延胡索、烏藥等。因本病以血為本，導(dǎo)師常選用水蛭、土鱉蟲等蟲類藥以活血破瘀。 2.3.2 寒凝血瘀型 癥見月經(jīng)后期，經(jīng)前經(jīng)后少腹劇痛，拒按，得熱稍緩，量少不暢，色紫暗有塊，常伴四肢厥冷，面色青白，舌黯滯、苔白，脈弦緊。治宜溫經(jīng)散寒，活血化瘀。常用少腹逐瘀湯、失笑散等。少腹逐瘀湯中當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀；延胡索、五靈脂、蒲黃、沒藥化瘀止痛；加少量肉桂、茴香、干姜溫經(jīng)散寒以除濕，全方共奏溫經(jīng)散寒，活血祛瘀止痛之功效，是治療少腹血瘀型婦科疾病的良藥。 2.3.3 氣虛血瘀型 癥見經(jīng)期經(jīng)后腹痛，喜按喜暖，經(jīng)量或多或少，色淡質(zhì)稀有小塊，平時倦怠乏力，面色少華，氣短懶言，肛門重墜，便意頻頻，舌淡、苔薄或舌胖黯滯邊有齒印，脈弦細(xì)無力。治宜益氣活血化瘀。常用四君子湯加少腹逐瘀湯加減。 2.3.4 多種兼癥，靈活用藥 伴心煩失眠者，加合歡皮、蓮心、鉤藤等以寧心安神；伴乳房脹痛者，加瓜蔞、橘核等以行氣消脹止痛；伴肛門墜脹、里急后重者，加黃芪、升麻、木香、黨參；伴腹脹痛者，加延胡索、川楝、白芷、腹皮、香附； 伴大便溏稀者，加白術(shù)、澤瀉、葛根；伴腫塊者，加三棱、橘核、皂角刺、澤蘭、澤瀉等以散結(jié)消癥；伴巧克力囊腫者，加生大黃、虻蟲、水蛭、桃仁等破血散結(jié);伴輸卵管黏連者,加莪術(shù)、地龍、土鱉蟲等；補(bǔ)腎藥常選用巴戟天、鹿角霜、覆盆子、仙茅、仙靈脾、川斷、菟絲子、桑寄生、熟地等，但體溫上升不良者禁用仙茅、仙靈脾。 3 討論 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是婦科的常見病和多發(fā)病，約占育齡期婦女的10%，患內(nèi)異癥的婦女中不孕癥的發(fā)病率約3050，是女性不孕的主要原因之一。近年發(fā)病率逐漸上升，且有年輕化趨勢，本病雖屬良性疾病，但它表現(xiàn)為細(xì)胞增生、浸潤、復(fù)發(fā)等惡性行為，使之成為難治之癥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的疾病。目前西醫(yī)治療有期待療法、藥物治療、手術(shù)治療等，因復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)較大，總的治療效果并不理想。隨著中醫(yī)對子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入，中藥具有明顯改善臨床癥狀和體征、提高受孕率、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，從而顯現(xiàn)出中醫(yī)治療本病的獨(dú)特優(yōu)勢。 導(dǎo)師提出痛證必與心肝神魄關(guān)聯(lián)，鎮(zhèn)靜安神才能制痛，此為止痛前提。筆者隨師臨證觀察，發(fā)現(xiàn)臨床上內(nèi)異癥患者兼夾心肝癥狀者亦為多見，疏肝寧心法是內(nèi)異癥治療中一個重要的兼治之法。所謂 “諸痛瘡瘍，皆屬于心”、“痛脈多弦，弦脈屬肝”，女子以血為主、以肝為先天，容易出現(xiàn)肝郁不舒，氣機(jī)不暢的情況，且心藏神，肝藏魂，神魂與精神意識的活動有關(guān)，肝藏與沖脈亦密切相關(guān)，不僅肝血下注沖脈以司血海蓄溢，況肝氣疏泄不利，又將形成肝郁氣滯，沖任經(jīng)血之排泄必將受到影響，從而促進(jìn)血瘀形成和發(fā)展之可能。因此在內(nèi)異癥的治療中常加入疏肝理氣，寧心安神之品，如蓮心、合歡