基層醫(yī)院冠心病的外科治療體會（附14例報(bào)告）作者：張延林阿不都克尤木賽買提安尼瓦爾買買提阿地力 冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）是治療復(fù)雜多支病變和危重冠心病最常用的方法，我們自2004年-2008年為14例患者行“冠脈搭橋術(shù)”總結(jié)報(bào)告如下： 1臨床資料 1.1一般資料 全組患者男11例，女3例，年齡40歲-72歲，平均43.9歲，術(shù)前均有心絞痛發(fā)作，其中不穩(wěn)定性心絞痛12例，合并有心肌梗塞史8例，高血壓病史12例，糖尿病4例，6例有吸煙史，一例室壁瘤形成，心功能II級9例，III級5例，術(shù)前EF:0.44-0.68. 1.2手術(shù)方法 全麻常溫體外循環(huán)下手術(shù)6例，同時行室壁瘤切除1例，靜脈使用肝素（3mg/kg），胸骨正中切口同時取大隱靜脈，取左乳內(nèi)動脈前給予肝素化，常規(guī)升主動脈及右心房插雙腔管，轉(zhuǎn)機(jī)后阻斷前探查梗阻部位，并解剖出吻合部位，主動脈停跳液灌注保護(hù)心肌，心跳停止下行冠狀動脈遠(yuǎn)段血管吻合，開放升主動脈心臟復(fù)跳后，用主動脈側(cè)壁鉗，做橋靜脈血管與升主動脈近段吻合，合并室壁瘤病例，先行室壁瘤切除，再做冠狀動脈搭橋血管吻合。18例使用心臟冠狀動脈穩(wěn)定器，在常溫非體外循環(huán)心臟跳動下行冠狀動脈搭橋（OPCABG）。 2結(jié)果 本組中在全麻體外循環(huán)下手術(shù)6例，非體外循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)8例。搭橋2支3例，搭橋3支6例，搭橋4支5例。平均3.1支。左前降支均與乳內(nèi)動脈吻合，余采用大隱靜脈吻合，同期行室壁瘤切除術(shù)1例，主動脈阻斷時間48-84分鐘之間，轉(zhuǎn)機(jī)時間68-130分鐘之間，均自動復(fù)跳，本組14例無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后應(yīng)用阿斯匹林、硝酸甘油、鈣通道阻滯劑等藥物治療，術(shù)后均無心絞痛癥狀，術(shù)后隨訪4年，生活質(zhì)量明顯提高。 3討論 3.1手術(shù)適應(yīng)癥 CABG比較明顯的手術(shù)適應(yīng)癥：（1）無癥狀或有輕度心絞痛，但冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變（狹窄程度大于50）；相當(dāng)于左主干病變的前降支和回旋支近端狹窄大于等于70；或三支血管病變的患者尤其是左室功能不正常（射血分?jǐn)?shù)EF小于50）。（2）穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變，或相當(dāng)于左主干病變的前降支和左回旋支近端狹窄大于等于70；三支病變者伴左心室射血分?jǐn)?shù)小于50；二支血管病變伴左前降支近端狹窄和左心室射血分?jǐn)?shù)小于50；或無創(chuàng)檢查證實(shí)有心肌缺血或內(nèi)科藥物治療無效。（3）不穩(wěn)定型心絞痛患者內(nèi)科治療無效；或冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變；或左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70。（4）左心功能底下的冠心病患者，冠狀動脈造影顯示有明顯得左主干病變或左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70；或伴有左前降支近端病變的二支或三支血管病變者。（5）有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者。（6）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）失敗后仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動力學(xué)異常者。（7）冠狀動脈搭橋術(shù)后內(nèi)科治療無效的心絞痛患者。 3.2搭橋材料的選擇 目前用于搭橋的材料主要有大隱靜脈，乳內(nèi)動脈，橈動脈，胃網(wǎng)膜右動脈等。大隱靜脈取材方便，管腔大發(fā)生痙攣情況較少，對初始單位應(yīng)首選大隱靜脈。1 3.3手術(shù)方法的選擇 目前CABG分兩類：（1）非體外循環(huán)心臟不停跳下行CABG，因?yàn)轶w外循環(huán)造成主要臟器功能障礙，主要有腦、肺、腎的損壞，為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，對相當(dāng)一部分患者選擇非體外循環(huán)下的CABG，同時具有較少體外循環(huán)、輸血、和住院費(fèi)用及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，早中期效果較好。這需要術(shù)者操作熟練，還需要麻醉師控制心律及血壓的技術(shù)。（2）體外循環(huán)心臟停跳下行CABG：常規(guī)體外循環(huán)，心臟停跳下手術(shù)具有吻合血管顯露好，吻合滿意，適合三支以上病變。對于初期開展單位首選此術(shù)式。2 3.4術(shù)后處理 術(shù)后并發(fā)癥主要有心機(jī)梗死、中風(fēng)、低心排、心率紊亂、腎功能衰竭、胸骨后感染。術(shù)后早期應(yīng)用異丙酚靜脈維持，使患者鎮(zhèn)靜，減少心率過快和心率紊亂的發(fā)生。如發(fā)生心率過快可用硝酸甘油等括血管藥物防止冠狀動脈痙攣及血壓過高，減少心肌氧耗。術(shù)后1天給阿斯匹林抗凝治療，低心排是冠心病術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，給血管活性藥物，備IABP、必要時行主動脈內(nèi)球囊反搏。2 參考文獻(xiàn) 1葉寧，林輝，李香偉等.64