肺癌的護(hù)理,十七病區(qū) 付寧君 2012-9-6,肺癌的發(fā)病率,肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱為支氣管肺癌，發(fā)病年齡大多在40歲以上，以男性多見，男女之比約3-5:1，近年來(lái)，女性肺癌的發(fā)病率明顯增加。,鱗狀細(xì)胞癌,小細(xì)胞癌,腺癌,大細(xì)胞癌,組織學(xué)分類,腺鱗癌,多型性、肉瘤樣或含肉瘤樣成分癌,液腺型癌,未分類癌,類癌,肺癌起源于支氣管黏膜上皮，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。 肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。,輔助檢查,1、胸部X線檢查 在肺部可見塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。有支氣管梗阻時(shí)，可見肺不張。若腫瘤壞死液化，可見空洞。 2、痰細(xì)胞學(xué)檢查 尤其起源于較大支氣管的中央型肺癌。 3、支氣管鏡檢查 診斷中央型肺癌的陽(yáng)性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤大小、部位、范圍，并可取穿刺組織做病理學(xué)檢查，也可取分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。 4、其他 縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸水檢查等。,肺癌TNM分期,原發(fā)癌腫（T） T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis:原位癌 T1:癌腫直徑3cm，在葉支氣管以遠(yuǎn)，無(wú)局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞 T2:癌腫直徑3cm，在主支氣管，或伴肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，侵及臟胸膜，但未累及全肺 T3:腫瘤可以任何大小，位于主支氣管，或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎，侵及胸壁、膈肌、縱膈胸膜或壁心包 T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)，侵及縱膈、心臟、大血管 、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液,肺癌TNM分期,淋巴結(jié)（N) Nx：不能確定局部淋巴結(jié)受累 N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié) N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈隆凸下淋巴結(jié) N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié),肺癌TNM分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M) Mx:不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肺癌TNM分期,TNM分期 0期（TisN0M0) A期（T1N0M0) B期（T2N0M0) A期（T1N1M0) B期（T2N1M0，T3N0M0) A期（T3N1M0，T1-3N2M0) B期（T4任何NM0，任何TN3M0) 期（任何T任何NM1),臨床表現(xiàn),1、早期 （1）刺激性咳嗽 當(dāng)癌腫繼續(xù)長(zhǎng)大且繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿性痰液，痰量也較前增多。 （2）血性痰，痰中可帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血。 （3）部分肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。,臨床表現(xiàn),2、晚期 除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)腫瘤壓迫、侵犯鄰近組織、器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的征象： （1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹。 (2)壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹，聲音嘶啞。 （3）壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢、上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。 （4）侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性，大量積液引起氣促。,臨床表現(xiàn),（5）侵犯胸膜及胸壁：可引起持續(xù)性疼痛。 （6）侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難。 （7）上葉頂部肺癌：可侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織。 3、少數(shù)病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)病綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。,治療,綜合治療： 以手術(shù)治療為主，結(jié)合放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥以及免疫治療等方法。 小細(xì)胞癌對(duì)放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低?；瘜W(xué)治療對(duì)分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌，療效較好。,病史匯報(bào),患者，男性，84歲，因“咳嗽胸痛伴咳血2月余” 于2012-9-3入院?；颊?月余前開始出現(xiàn)咳嗽，咳少量血絲痰，偶有左胸部脹痛感，當(dāng)時(shí)在我院血液科住院治療，診斷為“左肺癌 前列腺增生”，予止血等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。出院后上述癥狀反復(fù)，咳嗽較劇，咳黃色粘痰，伴胸痛，食欲差，解小便困難，無(wú)咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，為求進(jìn)一步診治，門診擬“左肺癌”收入院。輔檢：胸部CT提示左上肺占位，左側(cè)少量胸腔積液體。,病史匯報(bào),查體：體溫36.5、呼吸20次/分、脈搏98次/分、血壓125/66mmHg，神清，精神尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，左上肺聽診呼吸音偏低，可及散在的濕性啰音。 醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，吸氧，普食頭孢地嗪針抗感染，氨溴索葡萄糖針祛痰，參芪扶正針提高腫瘤患者免疫力等治療。 現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，睡眠佳，進(jìn)食二兩/每餐稀飯。仍有咳嗽，咳痰，胸悶氣促好轉(zhuǎn)。,病史匯報(bào),個(gè)人史:25歲結(jié)婚，育3子2女，配偶及子女均體健,無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。,根據(jù)戈登的11項(xiàng)功能性健康型態(tài)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理,1、健康感知健康管理型態(tài)：無(wú)高血壓，無(wú)糖尿病、傳染病史； 2、睡眠休息型態(tài)：疼痛等影響睡眠； 3、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食； 4、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：感胸悶、胸悶； 5、排泄型態(tài)：小便自解、大便通暢,根據(jù)戈登的11項(xiàng)功能性健康型態(tài)對(duì)收集的資料進(jìn)行整理,6、認(rèn)知感知型態(tài)訴胸痛、胸悶。 7、自我感知自我概念型態(tài)：心情開朗，能正確對(duì)待疾病和配合治療； 8、角色關(guān)系型態(tài)：農(nóng)民，家屬關(guān)系和睦； 9、性生殖型態(tài)：已婚，育3子2女。 10、應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：能表達(dá)情緒，能正確對(duì)待應(yīng)激； 11、價(jià)值信念型態(tài)：對(duì)疾病治療有信心，希望對(duì)以后的生活無(wú)影響。,根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析，該患者存在的護(hù)理問(wèn)題,1、氣體交換受損； 2、疼痛 3、活動(dòng)無(wú)耐力； 4.營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量 5、知識(shí)缺乏；,氣體交換受損,相關(guān)因素：與肺組織病變、換氣功能降低等有關(guān)。 護(hù)理措施：1、注意觀察呼吸的深淺度、頻率、節(jié)律、雙肺呼吸音的情況；2、遵醫(yī)囑予氧氣吸入，病室適當(dāng)通風(fēng)，注意病室溫濕度適宜。3、指導(dǎo)病人有效深呼吸，咳嗽咳痰的方法；加強(qiáng)翻身拍背；4、按醫(yī)囑適當(dāng)予鎮(zhèn)痛藥；5、觀察病人痰液量、色及性質(zhì)；6、鼓勵(lì)病人多飲水、痰液粘綢予霧化吸入，必要時(shí)予吸痰或遵醫(yī)囑予支氣管鏡下吸痰。7、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。 效果評(píng)價(jià)：病人能作有效深呼吸咳嗽咳痰，訴有胸悶。,疼痛,相關(guān)因素：與腫瘤侵犯，留置胸腔引流管有關(guān)。 護(hù)理措施：1、評(píng)估病人疼痛部位，性質(zhì)伴隨癥狀；2、給予病人舒適體位，保持病房安靜，環(huán)境舒適；3、指導(dǎo)病人放松療法，給予心理疏導(dǎo)；4、指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手按壓 胸部，以免加重疼痛；5、按醫(yī)囑給予止痛劑。 效果評(píng)價(jià)：病人能配合指導(dǎo)，疼痛評(píng)分3分。,營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量,相關(guān)因素：與食欲差有關(guān) 護(hù)理措施： 1.鼓勵(lì)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐 2.進(jìn)食時(shí)抬高床頭，細(xì)嚼慢咽，小口進(jìn)食。 3.注意飲食搭配，色香味俱全。 效果評(píng)價(jià)：每餐約1碗米飯。,活動(dòng)無(wú)耐力,相關(guān)因素：與疼痛、胸悶有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者目前活動(dòng)程度及休息方式；2、協(xié)助做好患者日常生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，予高熱量，高蛋白，高維生素食物。 4、活動(dòng)時(shí)囑家屬在旁扶助，注意安全，防跌倒等。 效果評(píng)價(jià)：患者目前床邊活動(dòng),知識(shí)缺乏,相關(guān)因素：對(duì)疾病及藥物相關(guān)知識(shí)了解不夠。 護(hù)理措施：1、認(rèn)真耐心地回答病人提出的任何問(wèn)題。 2、耐心地向病人講解有關(guān)疾病、藥物的相關(guān)知識(shí)，對(duì)一些重要，家屬要求隱瞞的知識(shí)，對(duì)病人保密，以免影響情緒不配合治療。 3、給予情緒支持，關(guān)心同情體貼病人，動(dòng)員家屬給病人以心理和經(jīng)濟(jì)方面的全力支持。 效果評(píng)價(jià)：病人情緒穩(wěn)定，能配合治療。,患者目前仍存在的問(wèn)題,1、活動(dòng)無(wú)耐力 2、疼痛 3、營(yíng)養(yǎng)缺乏,進(jìn)一步加強(qiáng)措施,1、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)有效深呼吸、咳嗽； 2、鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高能量高蛋白高維生素食物； 3、合理安排活動(dòng)的內(nèi)容，循序漸進(jìn)；活動(dòng)時(shí)注意安全。 4、注意保暖，防受涼感冒。 5、觀察體溫及血常規(guī)變化。,提問(wèn),擬探討的問(wèn)題： 1.對(duì)肺癌患者如何進(jìn)行健康教育和溝通，如疾病知識(shí)告知與保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾、指導(dǎo)患者有效咳嗽、呼吸功能鍛煉、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的配合。 2.氧氣霧化吸入的臨床經(jīng)驗(yàn)交流。氧霧老幼皆宜、內(nèi)外科普及，請(qǐng)亮出你的經(jīng)驗(yàn)或技巧，供大家共享。 3.該患者存在哪些護(hù)理安全問(wèn)題？探討老年、體虛患者的安全護(hù)理，明確壓瘡、跌倒評(píng)分及防范措施的落實(shí)。,腹式呼吸,腹式呼吸是以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸，病人用鼻吸氣，吸氣時(shí)將腹部向外膨起，屏氣1-2秒，使肺泡張開，呼氣時(shí)讓氣體從口中慢慢呼出。,有效咳嗽,咳嗽訓(xùn)練時(shí)，病人盡可能坐直，進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時(shí)口型呈半開狀態(tài)，吸氣后屏氣3-5秒后用力從胸部深部咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短二有力的咳嗽將痰咳出。,肺癌病人健康宣教,1.早期診斷 對(duì)40歲以上者應(yīng)進(jìn)行胸部X線普查，中年以上，久咳不愈或出現(xiàn)血痰者，應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步的檢查 2.戒煙 使病人了解吸煙的危害，建議戒煙 3.出院前指導(dǎo) （1）告訴病人出院回家后數(shù)星期內(nèi)，仍進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽 （2）保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出人公共場(chǎng)合或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境 (3)保持良好的營(yíng)