中暑、淹溺與觸電,第十章,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,掌握中暑、淹溺與觸電的病情評(píng)估要點(diǎn)、救治原則及相應(yīng)的護(hù)理措施。 2. 了解中暑、淹溺與觸電的病因及發(fā)病機(jī)制。,第 一 節(jié) 中 暑,中暑,是指人體處于熱環(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，突然發(fā)生高熱、皮膚干燥、無汗及意識(shí)喪失或驚厥等臨床表現(xiàn)的一種急性疾病 中暑分3型:先兆中暑、輕度中暑和重度中暑(中暑高熱、日射病、中暑痙攣、中暑衰竭),一、病因及發(fā)病機(jī)制,病因: 烈日曝曬或高溫作業(yè)，氣溫不高而濕度高、通風(fēng)不良環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)。,誘因: 肥胖、缺乏體育鍛煉、過度勞累、睡眠不足、潛在疾病(糖尿病、心血管病、下丘腦病變)、藥物(阿托品、巴比妥)飽食后高溫作業(yè)、酷暑季節(jié)、老年體弱、久病臥床等。,人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié),人體適宜溫度2025，相對(duì)濕度為40%60%。 散熱:輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。 產(chǎn)熱與散熱處于動(dòng)態(tài)平衡，體溫維持37。,發(fā)病機(jī)制,中暑高熱: 產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，過量熱蓄積。 日射病: 烈日曝曬或長(zhǎng)時(shí)間熱輻射引起腦組織水腫。 中暑痙攣: 高溫環(huán)境，大量出汗，僅補(bǔ)充水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。 中暑衰竭: 因過多出汗，導(dǎo)致失鹽失水嚴(yán)重，引起周圍血管過度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。,二、病情評(píng)估,病史 臨床表現(xiàn): 先兆中暑:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、 四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正常或略升高38，短時(shí)間休息可恢復(fù)。 輕度中暑:除以上癥狀外，體溫在38以上，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快，經(jīng)休息后可恢復(fù)正常。 重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分四種類型，?；旌铣霈F(xiàn)。,重度中暑,中暑高熱: 多見于老年人。持續(xù)高溫?cái)?shù)天后大量出冷汗、高熱，肛溫4143，繼而皮膚干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細(xì)速140次/min，血壓正?；蚪档?，煩躁不安，神志模糊、譫亡，逐漸昏迷或抽搐。嚴(yán)重者肺水腫、心功不全、DIC、肝腎功能損害。 中暑痙攣: 多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常。,中暑衰竭: 多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。 日射病: 因烈日或強(qiáng)烈輻射直接作用于頭部，引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿摺?三、診 斷,根據(jù)典型中暑病例診斷不難，高溫環(huán)境突然高熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是特征。 實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮，血肌酐。 鑒別診斷: 中毒性痢疾:高熱驚厥、腹瀉休克，糞便有粘液、鏡檢有紅細(xì)胞、培養(yǎng)志賀氏菌陽履性。 腦型瘧疾:寒戰(zhàn)高熱、驚厥昏迷，但血中查見瘧原蟲。 乙型腦炎:秋季，高熱驚厥，昏迷嘔吐，CSF白細(xì)胞。 腦血管意外:老年人有高血壓及動(dòng)脈硬化病史。有昏迷或偏癱表現(xiàn)，但先昏迷后高熱。CT可確診。,四、救治與護(hù)理,脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫 先兆與輕度中暑 迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風(fēng)或電扇下，最好移至空調(diào)室，脫去外衣，平臥體位。 冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38以下。 飲用含鹽清涼飲料?？煞说ぁ⑹嗡?、藿香正氣水等，用清涼油、風(fēng)油精涂擦太陽穴、合谷等。 體溫持續(xù)38.5以上可口服解熱藥，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。 早期呼吸、循環(huán)衰竭可靜滴5%葡萄糖鹽水5001000ml，必要時(shí)使用呼吸和循環(huán)中樞興奮劑。,重癥中暑的處理,救護(hù)原則: 抓緊時(shí)間、迅速降溫、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰。,物理降溫: 環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào)) 體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16) 體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動(dòng)脈、胃內(nèi)或灌腸)。,重癥中暑的處理,藥物降溫: 氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml靜滴或654-2。 改善周圍循環(huán)預(yù)防休克: 周圍循環(huán)衰竭靜滴5%GNS15002000ml，速度不宜過快。糾酸補(bǔ)堿5%NaHCO3200-250ml。 防治急性腎功衰: 早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。,中暑護(hù)理要點(diǎn),保持有效降溫: 室溫2025 ；準(zhǔn)確執(zhí)行各種降溫措施。 密切觀察病情變化: 降溫效果觀察:監(jiān)測(cè)肛溫15-30分鐘測(cè)量一次；觀察末梢循環(huán)；血壓下降低于80mmHg停止降溫。 監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚出汗情況。 觀察與高熱同存的其他癥狀，如寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出疹或出血。 保持呼吸道通暢。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。,預(yù) 防,進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳； 熱適應(yīng)鍛煉； 補(bǔ)充含鹽清涼飲料與營(yíng)養(yǎng)； 改善勞動(dòng)環(huán)境與居住條件； 重視老、弱、病、孕的夏季保??； 執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。,第二節(jié) 淹溺,又稱溺水，是人淹沒于水中，呼吸道被水、泥沙、雜物堵塞、引起換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息造成血流動(dòng)力學(xué)及血液生化改變的狀態(tài)。 淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drowning)，如心臟未停搏則稱近乎溺死(near drowning)。不及時(shí)搶救，4-6分鐘內(nèi)即可死亡。 美國(guó)每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在1519歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。 淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高。,什么是淹溺？,一、發(fā)病機(jī)制,淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。 干性淹溺 人入水后，因受強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時(shí)，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。 所有溺死者中約10%40%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水)。,干性淹溺,濕性淹溺,人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道。 由于缺氧，不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。,淡水淹溺,海水淹溺,二、病情評(píng)估,淹溺史:注意顱腦外傷。 臨床表現(xiàn): 患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，雙眼充血，瞳孔散大，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草，雙肺有羅音，呼吸困難，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動(dòng)，腹部常隆起伴胃擴(kuò)張?；謴?fù)期可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫，應(yīng)警惕突發(fā)性肺水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查: 低氧血癥及代謝性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿； 海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、氯、鉀均增高。 淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。 X線胸片呈絨毛結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。 診斷要點(diǎn): 淹溺史,面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，胃內(nèi)充水?dāng)U張。,三、救治與護(hù)理,救護(hù)原則: 迅速救離出水、恢復(fù)水效通氣、心肺復(fù)蘇。 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù): 迅速使溺水者出水； 清除口鼻異物，保持呼吸道通暢； 倒水處理:時(shí)間不宜過長(zhǎng)(1min)； 心肺復(fù)蘇術(shù)。 醫(yī)院內(nèi)救護(hù): 護(hù)理要點(diǎn):,迅速使溺水者出水,自救 不會(huì)游泳者，落水后不要心慌意亂，應(yīng)保持頭腦清醒。方法是采取仰面位，頭頂向后，口向上，口鼻露出水面就能呼吸。呼吸宜淺，吸氣宜深，則能使身體浮于水面，以待他人搶救。不可將手上舉或掙扎，舉手反而易使人下沉。 會(huì)游泳者，若因小腿腓腸肌痙攣而致淹溺，應(yīng)息心靜氣，及時(shí)呼救，同時(shí)將身體抱成一團(tuán)，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將痙攣(抽筋)下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指蹺起來，持續(xù)用力，直到劇痛消失，痙攣也就停止。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并仰面位，以兩足游泳。,身體抱成團(tuán)，深吸一口氣，把臉浸入水。,2019/8/20,31,可編輯,他救,頭及脊柱損傷淹溺者的搶救,若未經(jīng)過救護(hù)特殊訓(xùn)練，應(yīng)遵循以下基本原則:不要輕易從水中移出受傷者；保持病人背朝上浮起；等待幫助；始終保持頭頸的水平與背一致；在水中保持和支持氣道通暢。 很多淹溺者被發(fā)現(xiàn)時(shí)臉朝下浮起，必須翻轉(zhuǎn)背部。,5.采用木板或浮力擔(dān)架移送病人,倒水處理,膝頂法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在救護(hù)者屈膝的大腿上，頭部下垂，后壓其背部，使胃及肺內(nèi)水倒出。 肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。 抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進(jìn)行倒水。,醫(yī)院內(nèi)救護(hù),安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。 維持呼吸功能: 繼續(xù)有效的人工通氣及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，口對(duì)口無效者應(yīng)氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。同時(shí)靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。 維持循環(huán)功能: CVP監(jiān)測(cè)，結(jié)合血壓、尿量指導(dǎo)輸液。胸外按壓無效時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏、呼吸等，如有室顫，應(yīng)電除顫或利多卡因除顫，必要時(shí)開胸直接按壓。,對(duì)癥治療,糾正血容量:海水淹溺，絕不可輸鹽水?？奢?%GS或血 漿或低右。淡水淹溺，靜滴2%-3%NS500ml或輸全血、 紅細(xì)胞、濃縮血漿或白蛋白。糾酸補(bǔ)堿 。 防止肺水腫:酒精濕化吸氧去泡沫，強(qiáng)心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)性肺水腫。 防止腦水腫:靜滴皮質(zhì)激素、脫水利尿。抽搐時(shí)用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。 防治肺部感染:抗生素。 保護(hù)肝腎功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù):如CoA、CytC、 ATP、 FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。 注意其他并發(fā)癥:如骨折。,護(hù)理,密切觀察病情變化:神志、呼吸、尿量尿色。 保持呼吸道通暢:及時(shí)安全地清除口鼻腔內(nèi)泥沙、雜草，清除嘔吐物，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，機(jī)械輔助呼吸，正壓吸氧，注意氣道濕化，防止氣道粘膜損傷。 心理護(hù)理。 輸液護(hù)理:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。,第三節(jié) 觸 電,電擊傷俗稱觸電，是一定強(qiáng)度的電流通過人體所 造成的機(jī)體損傷及功能障礙，重者和呼吸心跳驟停。 包括交流電和雷電擊傷。 觸電機(jī)理 損傷輕重與電壓高低、電流強(qiáng)弱、直流和交流電、頻率高低、通電時(shí)間、接觸部位、電流方向和所在環(huán)境的氣象條件等有關(guān)。 40V電壓，有損傷危險(xiǎn)，1020mA電流使肌肉收縮，交流電使肌肉持續(xù)抽搐，被電源“牽住” 不能掙脫。 5060mA引起室顫、心臟停搏(低壓觸電死亡)。高壓電抑制延髓呼吸中樞致呼吸停止、電流轉(zhuǎn)換為熱和光致電燒傷。觸電主要發(fā)病機(jī)制是組織缺氧。,男青年盜割10千伏高壓線觸電身亡,一電工觸電空中燃燒20分鐘,觸電方式,單相觸電 人體接觸一根電線，或接觸漏電設(shè)備的金屬外殼，或者同時(shí)接觸到一根相線和一根中性線。 最常見。 二相觸電 人體同時(shí)接觸到兩根帶電導(dǎo)線，電流通過人體從一根導(dǎo)線流到另一根導(dǎo)線形成回路。 跨步電壓觸電 高壓電斷落在地，接地點(diǎn)周圍形成電磁場(chǎng)，離接地點(diǎn)越近電壓越高，越遠(yuǎn)越低。人前腳跨出著地，后腳尚未離地，兩腳之間存在電位差(人跨步0.8m，牛馬1m)，可發(fā)生觸電。人體距離接地體20m以外，跨步電壓等于零。,高壓塔上做俯臥撐，南京男子燒成焦炭,電流對(duì)人體的影響,感知電流: 手握直流電，手心發(fā)熱；交流電刺激神經(jīng)而感到輕微刺痛。平均值1.1mA。 擺脫電流 (人觸電后能自行擺脫的電流值):男人:9mA、女人:6mA。國(guó)際電工委員會(huì)(IEC)標(biāo)準(zhǔn):10mAs。 安全電流: 無生命危險(xiǎn)，IEC標(biāo)準(zhǔn):30mAs。 室顫電流:100mA0.5s、400mA0.15s、10mA120min 安全電壓: 6V、12V、24V、36V、42V(GB3805-83)。超過24V必須防護(hù)。高壓:250V及以上者。低壓:250V以下者。,影響觸電損傷程度的因素,電流種類: 交流電與直流電。觸電死亡率:10Hz-21、25Hz-70、50Hz -95、60Hz-91、100Hz-34、500Hz-14。常用電50Hz，最危險(xiǎn)。物理高頻治療10萬Hz對(duì)人體無害。 電流強(qiáng)度: 0.57mA麻木，2025mA手不能擺脫電源、呼吸困難，5080mA呼吸麻痹、心室顫動(dòng)或心臟停搏。 電壓高低: 直流電壓380V以下極少引起傷亡事故，交流電65V以上造成觸電危險(xiǎn)。 人體電阻: 小大:血管神經(jīng)肌肉皮膚脂肪肌腱骨組織。干燥皮膚電阻500001000000(歐姆)，濕潤(rùn)皮膚的電阻10005000，破損皮膚電阻300500。若皮膚潮濕、過水，電阻就會(huì)大大減低。 通電途徑: 凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓可致嚴(yán)重后果。電流通過心臟的百分?jǐn)?shù):左手雙腳6.7、右手雙腳3.7、右手左手3.3、左腳右腳0.4 電流接觸時(shí)間:電流損傷與時(shí)間成正比。,病情評(píng)估,受傷史: 觸電時(shí)間、地點(diǎn)、電源，檢查觸電受傷情況。 臨床表現(xiàn): 局部癥狀:皮膚電燒傷。 低壓電: 燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.52cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。 高壓電: 面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。,臨床表現(xiàn): 全身癥狀 輕型: 精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識(shí)喪失?；謴?fù)期肌肉疼痛、四肢軟弱無力、頭痛及精神興奮等。體檢無陽性體征，但應(yīng)連續(xù)心臟聽診至少5分鐘，以發(fā)現(xiàn)心律不齊，防止輕型轉(zhuǎn)重型。,臨床表現(xiàn): 全身癥狀 重型: 神志清醒者有恐懼、驚慌、心悸和呼吸加快?；杳圆∪思∪獬掷m(xù)抽搐、血壓下降，呼吸淺快、不規(guī)則以至停止，心律紊亂、心室纖顫、心跳停止?？捎袃?nèi)臟破裂。體檢有呼吸改變、心臟聽診異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮、心肌缺血、心室纖顫。 實(shí)驗(yàn)室檢查: 肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)活性增高。 尿:血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。,