,上課了,請安靜,復(fù)習(xí)上一次課內(nèi)容,1、重癥腹瀉的臨床特點(diǎn)； 2、不同病原體所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 秋冬季高發(fā)，多見于6-24個月小兒，蛋花湯樣 水便，全身中毒癥狀不重，常伴脫水酸中毒。 夏季高發(fā)，較大兒童，嘔吐、腹瀉；水樣便； 常伴脫水酸中毒。 夏季高發(fā)，較大兒童，起病急全身中毒癥狀重； 膿血或粘凍樣便； 常伴惡心嘔吐。,病毒性腸炎,產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎,侵襲性細(xì)菌性腸炎,小兒體液平衡的特點(diǎn) 和液體療法,萬杰醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教研室 欒建國,第三章 第四節(jié) P28,學(xué)習(xí)重點(diǎn),掌握：小兒體液平衡的特點(diǎn)、脫水程度和性質(zhì)的判斷，低鉀血癥、代謝性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液體療法 熟悉：高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒 了解：幾種特殊情況的液體療法原則,一、小兒體液平衡特點(diǎn),小兒體液的總量： 年齡越小，水分占體重的比例越大 新生兒為80%，嬰兒70% 年長兒為65% 成人為60%,體液的分布： 體液：細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液：間質(zhì)液 血,血漿,間質(zhì)液,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,各年齡期體液的分布（占體重的%）,年齡越小間質(zhì)液越多,體液中電解質(zhì)成分,小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。 新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。 新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。,細(xì)胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,細(xì)胞內(nèi)液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白質(zhì),水代謝的特點(diǎn),處于較快生長發(fā)育期，每天保留攝入水分的0.5%-3%用于體格生長。 不顯性失水相對多：約為成人的2倍 消化道液體交換快 水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/2；而成人則為1/7。 水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。,年齡越小 水調(diào)節(jié)的能力越差 對脫水的耐受性越差,小兒體液特點(diǎn),年齡越小體液量越多，其中主要是間質(zhì)液量多； 年齡越小水調(diào)節(jié)的能力越差，對缺水的耐受性越差。,基于以上兩點(diǎn) 年齡越小越容易發(fā)生脫水， 且脫水的表現(xiàn)越明顯。,二、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,（一）脫水 指水分?jǐn)z入不足和/或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少 除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失,1、脫水程度（累積丟失量）,輕度脫水-失水量為體重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脫水-失水量為體重的5-10% (50-100ml/kg) 重度脫水-失水量為體重的10-12% (100-120ml/kg),脫水程度臨床判定指標(biāo),嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)： 皮膚粘膜干燥程度，口渴、精神改變等； 皮膚彈性改變，前囟眼窩凹陷程度； 末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、 肢溫、 體溫、尿量等的改變。,細(xì)胞內(nèi)液減少 腺體分泌量下降,間質(zhì)液減少,血容量下降,唇干裂、眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,皮膚彈性下降,脫水程度 輕度 中度 重度 失水量/體重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 尿量 稍少 少 極少或無尿 精神狀態(tài) 無明顯改變 萎靡或煩躁 嗜睡昏迷 皮膚粘膜 稍干 干 極干 皮膚彈性 可 差 發(fā)灰, 花紋, 極差 前囟、眼窩 稍凹 凹 深凹 眼淚 有 少 無 口唇 稍干 干 極干 四肢 尚暖 稍涼 厥冷 酸中毒 無 有 嚴(yán)重 循環(huán)異常 無 可有 BP下降,P細(xì)速,(等滲性)脫水程度的臨床鑒別判斷,注意：脫水程度 營養(yǎng)不良患兒易估計過重； 肥胖兒則易估計過輕。,2、脫水性質(zhì)： 因水、電解質(zhì)丟失比例不同而異,根據(jù)血清鈉離子溶度分為 等滲性脫水血清鈉130150mmol/L 低滲性脫水血清鈉150mmol/L,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,低滲性脫水 電解質(zhì)損失水,正常水平,高滲性脫水 電解質(zhì)損失水,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,等滲性脫水 電解質(zhì)損失 與水成比例,不同性質(zhì)脫水的臨床特點(diǎn),等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na+等比例丟失，血Na+在130150 mmol/L。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無明顯變化。,低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,細(xì)胞外液減少、滲透壓下降 水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低滲性脫水臨床特點(diǎn)的發(fā)生機(jī)制,腦細(xì)胞內(nèi)水腫 頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷,細(xì)胞外液明顯減少,血容量明顯減少,休克：四肢涼、脈弱、尿少,高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+ 150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥狀較輕；,細(xì)胞外液量下降滲透壓升高 水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥； 腦細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,高滲性脫水臨床特點(diǎn)的發(fā)生機(jī)制,低滲性 等滲性 高滲性 腹瀉及嘔吐時間 長 較長 短 皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷 冷 熱 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 煩躁易激惹 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯,小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn),低鉀血癥：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 病因： 嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液; 進(jìn)食少，入量不足; 腎臟保鉀功能不如保鈉，缺鉀時仍排鉀。 鉀分布異常。,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀 脫水血液濃縮 酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi) 移向細(xì)胞外 尿少鉀排出相對少 （H+排出增加）,鉀分布異常：,低鉀血癥表現(xiàn),神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，肌無力 心血管：心肌收縮無力、心率增快、心音低鈍。心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波 、Q-T間期延長、ST段下降； 腎臟損害：導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒 。,高鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,病因：腎衰或醫(yī)源性 腎臟排鉀減少 鉀攝入量過多 細(xì)胞內(nèi)鉀移出過多：嚴(yán)重溶血、酸中毒等 癥狀： 神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌無力 心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖T波高尖，QRS波增寬 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2-3mg/dl) Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥 原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)： 震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。 若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，應(yīng)考慮低鎂。,低鈣和低鎂血癥,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多,2019/8/20,32,可編輯,（二）酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒最常見：原因 吐瀉時丟失大量堿性腸液； 進(jìn)食少及腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體； 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積； 脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。,代謝性酸中毒分度：,（正常 PH: 7.35-7.45） HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常： 2227 4060 輕度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,臨床特點(diǎn)：,輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)， 呼氣涼、有酮味 口唇櫻紅 惡心，嘔吐,三、液體療法常用溶液 及其配制,非電解質(zhì)溶液：5%-10%葡萄糖（補(bǔ)充水分和熱量） 電解質(zhì)溶液：（補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂） 1）0.9%NaCl(生理鹽水）； 2）堿性溶液：5%NaHCO3 (3.5張）、1.4%(1張）, 11.2%乳酸鈉 (6張）、1.87%（1張）； 3）10%氯化鉀%(8.9張），最高0.3%； 4）0.9%氯化銨等滲液。 混合溶液 口服補(bǔ)液鹽,血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓,陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,陰離子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有機(jī)陰離子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L,張力：溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力,一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓稱作溶液的張力。 等張液：溶液中電解質(zhì)的滲透壓接近血漿. 臨床為計算方便往往只計算溶液中N+的張力。 如：0.9%的NaCl，就是等張含鈉液, 1000ml內(nèi)含:Na+154mmol。 Cl-154mmol。,等滲與等張,等滲溶液其滲透壓與血漿滲透壓相等。 等張溶液：能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形態(tài)的鹽溶液，為等張溶液。 0.9%NaCl即是等滲液，又是等張液。 液體療法中液體的張力可看成是等張含鈉液（的和）與液體總量的比。 如：液體總量為500ml,其中0.9%生理鹽水為250ml,則該液體的張力為1/2張。 液體總量為500ml,其中0.9%生理鹽水為250ml,1.4% SB 125ml，則該液體的張力為3/4張。,常用混合溶液的張力,NS : 10%GS : 1.4%SB 液體張力 2:1 等張液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,常用混合溶液的簡單配制,溶液名稱 5%-10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 （ml) （ml) （ml) 2:1液 500 30 47 4：3：2液 500 20 33 2：3：1液 500 15 24 1：1液 500 20 - 1：4液 500 10 -,口服補(bǔ)液鹽（ORS）,ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸櫞酸鈉2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml 其電解質(zhì)的滲透壓為200mmol/L（2/3張）。 應(yīng)用時一般需要稀釋。,口服補(bǔ)液鹽（ORS）,優(yōu)點(diǎn)： 滲透壓接近血漿. 含有Na+ 、K+ 、Cl-，可補(bǔ)充丟失量； 口味易被小兒接受； 枸櫞酸鈉可糾正代酸； 2%葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大限度的吸收。,ORS液的缺點(diǎn),液體張力較高（2/3張）. 不能作為維持液補(bǔ)充. 對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高 (宜適當(dāng)稀釋).,ORS機(jī)制,小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn),Na+葡萄糖 載 體,小腸上皮細(xì)胞 刷狀緣,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,轉(zhuǎn)運(yùn),細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液,促進(jìn),Na+、水吸收,Na+(鈉泵) 細(xì)胞間隙(Cl- )滲透壓 水分進(jìn)入血液,液體療法（Fluid Therapy）,液體療法是通過補(bǔ)充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過口服和靜脈注射的方法補(bǔ)充。,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂,液體療法目的,口服補(bǔ)液,適應(yīng)癥： 中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。 用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失 可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。 相對禁忌癥: 中重度脫水或嘔吐劇烈者 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者 新生兒。,靜脈補(bǔ)液,適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水 三定(定量、定性、定速); 三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢); 兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣)。 三觀察: 尿量(34小時增多) 酸中毒(612小時糾正) 皮膚彈性(12小時恢復(fù)),第一天的靜脈補(bǔ)液,掌握三定原則： 定量：解決補(bǔ)多少的問題； 定性：解決補(bǔ)什么的問題； 定速：解決怎么補(bǔ)的問題。,定量,補(bǔ)液總量： 累積丟失量 + 繼續(xù)丟失量 + 生理需要量 輕度脫水：50+20+70 140ml/kg 中度脫水：80+20+70 170ml/kg 重度脫水：110+20+70 200ml/kg,輕度脫水：90-120 ml/kg; 中度脫水：120-150ml/kg 重度脫水：120-150ml/kg,P98,定性,等滲性脫水：1/2張液體； 低滲性脫水：2/3張液體； 高滲性脫水：1/3張液體；,定速,補(bǔ)液原則： 先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀。 重癥：先擴(kuò)容20-30ml/kg，0.5-1h內(nèi)滴入 其余（累積丟失量）：8-12h內(nèi)滴入（約8-10ml/kg/分鐘）； 生理需要量和繼續(xù)丟失量12-16小時內(nèi)滴入（約5ml/kg/分鐘）,糾正酸中毒： 輕度酸中毒一般不必再另用堿性溶液。 中重度酸中毒可補(bǔ)5%NaCO3 或1.4%NaHCO3 5%NaHCO31ml/kg，可提高血漿HCO3- 1mmol/L 或：1.4%NaHCO33.5ml/kg，可提高血漿HCO3- 1mmol/L 。 如無條件測HCO3- 的，可先按提高血漿HCO3- 5mmol/L 計算。,糾正低鉀血癥：四不宜原則 不宜過早: 見尿補(bǔ)鉀；（補(bǔ)鉀前6小時內(nèi)有尿）； 劑量不宜過大: 輕度為3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度為4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； 濃度不宜過高：不應(yīng)超過0.3； 速度不宜過快：靜脈滴入時間，不8小時，忌推。 一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4-6天。能口服時可改為口服補(bǔ)充。腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。,其它處理,補(bǔ)鈣: 補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥