蜂鳥(niǎo)征,PSP病例分享,基本信息,3年前患者從樓梯摔傷后被家人發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩，表現(xiàn)為行走緩慢，伴面部表情少、姿勢(shì)不穩(wěn)，無(wú)明顯肢體抖動(dòng)，無(wú)大小便障礙，上述癥狀呈漸進(jìn)性發(fā)展，到北京某醫(yī)院就診，考慮帕金森病，予以美多巴125mg tid口服，運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)明顯改善，但停藥時(shí)運(yùn)動(dòng)遲緩明顯加重。 2年前患者運(yùn)動(dòng)遲緩進(jìn)一步加重，翻身、轉(zhuǎn)頸及起床困難，行走時(shí)身體易向后傾，伴飲水嗆咳、吞咽費(fèi)力，伴尿失禁，大便無(wú)便意，便秘，夜間多夢(mèng)。 1年前到港大深圳醫(yī)院就診，服用“多巴絲肼 125mg qid”，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。 4天前開(kāi)始出現(xiàn)端坐位時(shí)向左側(cè)傾倒，轉(zhuǎn)頸極度困難。 1天前到我院門診就診，加用“普拉克索 0.125gtid”。 既往史（past history）：高血壓數(shù)年，平素血壓控制可，1年前因“白內(nèi)障”在我院眼科手術(shù)治療，個(gè)人史無(wú)特殊。,現(xiàn)病史 （History of present illness）,T：36.4 ，P：74次/分， R：18次/分， BP：97/62mmHg 神志清楚，構(gòu)音障礙，100-7=93-7=86-7=？，定向力基本正常，面具臉，瞬目減少，對(duì)答切題，雙瞳孔等大等圓，d =3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球上下活動(dòng)明顯受限，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)咽反射存在，伸舌居中，四肢肌張力輕度增高，頸部及軀干張力明顯增高，左側(cè)腱反射正?？梢?，右側(cè)腱反射較左側(cè)活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，吸吮反射及上頜反射陽(yáng)性。行走時(shí)身體略向后仰，雙側(cè)足跟拖地，無(wú)明顯擺臂動(dòng)作，后拉試驗(yàn)陽(yáng)性。 眼球活動(dòng).mp4,查體（physical examination）,輔助檢查（assistant examination） 心電圖示竇性心律，T波改變。腦電圖示輕度異常腦電圖，和波增多。 心臟彩超及左心功能測(cè)定成像示：升主動(dòng)脈彈性減退。左室舒張功能減退、收縮功能正常； 腦卒中頸部動(dòng)脈篩查示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成（多發(fā)），右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄。 頭顱CT示：雙側(cè)額葉、放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死可能；腦白質(zhì)變性；腦萎縮； 胸部CT示：雙肺下葉少許炎癥；雙側(cè)胸膜增厚；主動(dòng)脈硬化，附見(jiàn)：肝內(nèi)致密灶； 頭顱MRI+MRA示：雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔隙性梗塞，腦白質(zhì)變性，腦萎縮，腦動(dòng)脈硬化。 臥立位血壓：臥位Bp101/64mmHg，71次/分，0min 91/57mmHg，78次/分，3min 92/58mmHg，80次/分， 結(jié)論：陰性。 MMSE評(píng)分22分（大學(xué)，設(shè)計(jì)）,病史總結(jié)（summary),72歲女性，隱匿起病，進(jìn)展性病程，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，起身困難，面具臉，行走時(shí)身體后傾，易向后跌倒，癡呆，大小便不能控制； 查體：神清，假性球麻痹，眼球上下活動(dòng)明顯受限，四肢肌張力輕度增高，頸部肌軀干張力明顯增高，左側(cè)腱反射正常，右側(cè)腱反射較左側(cè)活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，吸吮反射及上頜反射陽(yáng)性。行走時(shí)身體略向后仰，雙側(cè)足跟拖地，無(wú)明顯擺臂動(dòng)作，后拉試驗(yàn)陽(yáng)性。 輔助檢查：頭部MRI矢狀位可見(jiàn)中腦頂端萎縮明顯，呈“蜂鳥(niǎo)征”，軸位可見(jiàn)前后徑變小，被蓋部外側(cè)緣凹陷，呈“米老鼠征”或“喇叭花征”。核磁共振帕金森綜合征指數(shù)（MRPI)21.76，中腦垂直線6.1，腦橋垂直線18.3，比值0.33。,面具臉, 瞬目減少，軀干肌張力增高，易向后跌倒,癡呆，淡漠,尿失禁，便秘，大便控制差,右肢腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，吸吮反射及上頜反射陽(yáng)性,雙側(cè)眼球上下活動(dòng)障礙,構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，吞咽費(fèi)力,定性診斷(qualitative diagnosis)（Midnights原則）,M-metablism，代謝性： I-inflammation，炎癥： D-degeneration，變性： N-neoplasm，腫瘤： I-infection，感染： G-gland，腺體，內(nèi)分泌： H-hereditary，遺傳： T-toxication，中毒/trauma，外傷： S-stroke，卒中：,診斷(diagnosis),進(jìn)行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy),鑒別診斷（differential diagnosis）,帕金森病:典型的進(jìn)行性核上性麻痹與帕金森病不難鑒別，但對(duì)于在發(fā)病前兩年未出現(xiàn)眼肌麻痹和姿勢(shì)不穩(wěn)癥狀，或服用左旋多巴病情略有改善的患者，二者鑒別存在一定的困難。 進(jìn)行性核上性麻痹與帕金森病的主要鑒別特點(diǎn)，是前者鮮有家族史，多于40歲后發(fā)病，疾病早期即可出現(xiàn)平衡障礙、痙攣性構(gòu)音障礙但無(wú)震顫或癥狀輕微，頭頸肌肌張力增高重于四肢，頭向后仰，腹部前凸，步基較寬，腳跟呈拖地步態(tài)，左旋多巴治療缺乏持久性改善效果。 橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA): 一般于成年起病，同樣呈緩慢進(jìn)展病程，主要表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)和腦干受損癥狀，疾病后期可出現(xiàn)強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)緩慢等錐體外系癥狀，少數(shù)患者尚可伴有向上或向下性凝視麻痹，但常合并自主神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，認(rèn)知損害癥狀出現(xiàn)相對(duì)較晚。,阿爾茨海默病:進(jìn)行性核上性麻痹誤診為阿爾茨海默病的原因，是二者均起病隱匿、進(jìn)展緩慢，均有智力障礙、言語(yǔ)困難、表情淡漠等癥狀，頭部CT或MRI檢查 可見(jiàn)腦萎縮。但是，阿爾茨海默病不具有特征性的垂直性眼球麻痹、眼球固定，且無(wú)運(yùn)動(dòng)減少、肢體肌張力增高、頸過(guò)伸或面具臉等癥狀與體征，亦無(wú)錐體束征。 皮質(zhì)基底節(jié)變性:皮質(zhì)基底節(jié)變性和進(jìn)行性核上性麻痹患者均有帕?xí)瓨渝F體外系癥狀，且對(duì)左旋多巴反應(yīng)不敏感。但是，進(jìn)行性核上性麻痹患者的肢體異常運(yùn)動(dòng)為對(duì)稱性的;而皮質(zhì)基底節(jié)變性卻明顯不對(duì)稱，且失用、失語(yǔ)、皮質(zhì)感覺(jué)缺失等皮質(zhì)損害癥狀常見(jiàn)。此外，額葉癡呆皮質(zhì)基底節(jié)變性多于進(jìn)行性核上性麻痹，亦無(wú)進(jìn)行性核上性麻痹特征性的垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙。病理學(xué)檢查，皮質(zhì)基底節(jié)變性患者可見(jiàn)明顯的上矢狀竇旁E部額葉及頂葉皮質(zhì)萎縮且明顯不對(duì)稱;進(jìn)行性核上性麻痹者輕度額葉萎縮，但中腦特別是被蓋部和腦橋部萎縮明顯，第三腦室、中腦導(dǎo)水管擴(kuò)大。,治療經(jīng)過(guò)（treatment procedure）,2014年北京某醫(yī)院，診斷為PD，給予多巴絲肼片 125mg po tid 2016年香港大學(xué)深圳醫(yī)院，美多芭調(diào)整為125mg po qid 2017年5月我院門診，加用普拉克索片 0.125mg po tid 2017年我科住院，普拉克索劑量調(diào)整為 0.25mg po tid 住院期間患者訴雙下肢乏力，加用金剛烷胺片 0.1克 po bid,療效（Therapeutic effect）,患者轉(zhuǎn)頸、起床、翻身及行走較前改善 眼球活動(dòng)無(wú)明顯改善 大小便無(wú)便意 行走.mp4,文獻(xiàn)回顧（literature review）,1904 年P(guān)SP由Posey 首先描述，1964年由Steele 等首先作為一個(gè)獨(dú)立的疾病對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道。 該病病因不明，目前普遍認(rèn)為屬一種tau 蛋白病，位于17q21 染色體上的tau基因編碼突變是散發(fā)性PSP 的主要危險(xiǎn)因素。 PSP為散發(fā)性疾病，通常是中老年發(fā)病。 性別在發(fā)病年齡上無(wú)差異，女性從發(fā)病到就診的時(shí)間短于男性。 肢體的強(qiáng)直一少動(dòng)及早期的姿勢(shì)不穩(wěn)是發(fā)病時(shí)最常見(jiàn)的兩個(gè)癥狀。伴隨著疾病的發(fā)展，垂直性核上性眼肌麻痹及肢體的強(qiáng)直一少動(dòng)有更高的出現(xiàn)率。,解放軍313醫(yī)院候靜等人在中國(guó)知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)網(wǎng)上檢索1980年一2009年有關(guān)PSP的報(bào)道并分析其臨床特征。共56個(gè)研究103例患者被搜集，所有病例均為散發(fā)，其中，343的患者其發(fā)病癥狀為肢體強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少，951的患者為垂直性核上性眼肌麻痹。 輔助檢查方面，705的患者提示腦電圖結(jié)果異常；214的患者呈現(xiàn)腦脊液輕度異常；37例患者行CT檢查，5.4提示中腦萎縮；55例患者行MRI檢查，16.4顯示中腦萎縮。1l例患者的MMSE評(píng)分均23分。共有9例患者進(jìn)行了病理學(xué)的檢查。所有患者均未進(jìn)行基因檢查。 40例患者在發(fā)病初期被誤診。分別有58和18的患者被誤診為帕金森病(PD)和帕金森綜合征(PDS)。共有44例患者進(jìn)行左旋多巴、金剛烷胺和苯海索治療，僅有7例患者在運(yùn)動(dòng)方面有改善，沒(méi)有患者在眼球運(yùn)動(dòng)上有改善。 侯靜. 103例國(guó)人進(jìn)行性核上性麻痹患者的臨床特征J. 神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2010, 7(3): 1-5,臨床分型（clinical classification）,一、PSP理查森型(PSPRichardsonS syndrome，PSPRS)又稱Richardson綜合征。其特征性的臨床表現(xiàn)為垂直核上性眼肌麻痹、嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)伴早期跌倒、假性球麻痹、中軸性肌張力增高、對(duì)稱性多巴抵抗的運(yùn)動(dòng)不能及認(rèn)知功能障礙。其中核上性眼肌麻痹是最具有診斷價(jià)值的體征，早期表現(xiàn)為雙眼垂直性追隨動(dòng)作遲緩，逐漸發(fā)展成為完全性垂直凝視麻痹。姿勢(shì)不穩(wěn)伴跌倒則更多見(jiàn)且常發(fā)生于病程1年內(nèi)。但也有臨床早期即出現(xiàn)垂直核上性眼肌麻痹，晚期甚至始終未出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)者PSPRS的認(rèn)知功能以額葉功能障礙為主，表現(xiàn)為情感淡漠、輕度去抑制，以及執(zhí)行功能減退，平均病程為68年。 二、PSP帕金森綜合征型(PSPParkinsonism，PSPP)PSP-P腦tau蛋白病理改變的分布范圍及嚴(yán)重程度都不如RS型患者，臨床早期(2年內(nèi))很難與帕金森病鑒別，可以表現(xiàn)為非對(duì)稱性或?qū)ΨQ性起病、動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直甚至靜止性震顫等，早期可以短暫的左旋多巴治療有效，隨訪6年以上臨床表現(xiàn)與RS型相似。Williams等發(fā)現(xiàn)在103例經(jīng)病理證實(shí)的PSP患者中，有33例(32)為這一類型，之后的研究也證實(shí)其為PSP較常見(jiàn)的亞型之一，平均病程為912年。,三、PSP純少動(dòng)伴凍結(jié)步態(tài)型(PSPpureakinesia with gait freezing，PSP-PAGF)PSPPAGF早期即出現(xiàn)起步躊躇和凍結(jié)步態(tài)，但跌倒出現(xiàn)較晚，偶爾伴語(yǔ)音低下和“小寫征”。其病程可超過(guò)13年，典型的PSP癥狀可能延遲至9年出現(xiàn)甚或缺如。 四、PSP皮質(zhì)基底節(jié)綜合征型(PSP-corticobasal syndrome，PSPCBS)PSP-CBS同時(shí)具有皮質(zhì)和基底節(jié)受累的表現(xiàn)，多為不對(duì)稱的肢體肌張力增高、動(dòng)作遲緩、皮質(zhì)感覺(jué)缺失、肌陣攣、觀念運(yùn)動(dòng)性失用和異己肢現(xiàn)象，早期臨床很難將其與CBD相鑒別，后期可以出現(xiàn)核上性凝視麻痹和跌倒，病理符合PSP診斷，病程與RS型相當(dāng)。 五、PSP非流利性變異型原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)(PSP-nonfluent variant primary progressive aphasia，PSP-nfvPPA)PSPnfvPPA臨床早期表現(xiàn)為自發(fā)性言語(yǔ)欠流利、言語(yǔ)音律障礙、錯(cuò)語(yǔ)、語(yǔ)法缺失及頰面部失用，后期可以出現(xiàn)典型PSP癥狀，病理上以前額葉萎縮為主，中腦萎縮不明顯。,六、PSP小腦共濟(jì)失調(diào)型(PSP-cerebellarataxia，PSPC)PSPC在日本較為多見(jiàn)，近期在美國(guó)亦有報(bào)道，以小腦性共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)及主要癥狀，與MSA-C相比其發(fā)病年齡更晚，更多出現(xiàn)跌倒和凝視麻痹，同時(shí)無(wú)自主神經(jīng)異常表現(xiàn)。 七、PSP行為變異型額顳葉癡呆(PSP-behavioral variant frontotemporal dementia，PSPbvFTD)在經(jīng)尸檢證實(shí)的PSP中，有520以行為異常和認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，其與FFD（額顳葉癡呆）很難鑒別，平均病程為8年。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria）,1996年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦卒中研究所與進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)(NINDSSPSP)聯(lián)合推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)特異度高而敏感度不足。 2003年將上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，目前該診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)報(bào)道。新診斷標(biāo)準(zhǔn)刪除了舊標(biāo)準(zhǔn)中疑診及擬診PSP的輔助條件，排除標(biāo)準(zhǔn)中刪減了實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查，所以新標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)即可做出擬診PSP。確診PSP須尸檢才能做出，其神經(jīng)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在舊標(biāo)準(zhǔn)中未詳細(xì)說(shuō)明，而在新標(biāo)準(zhǔn)中得到完善，即：以下區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線(neuropilthreads)：蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)、橋腦；以下區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線：紋狀體、動(dòng)眼神經(jīng)核簇(oculomotor complex)、髓質(zhì)、齒狀核。 2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組以國(guó)內(nèi)外新近的臨床研究及文獻(xiàn)綜述為依據(jù)，提出并建立我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期提高PSP的臨床診斷正確率，減少漏診與誤診。,2016中國(guó)PSP診斷標(biāo)準(zhǔn),一、診斷所需條件 (一)納入條件 1隱匿起病，病程逐漸進(jìn)展。 2發(fā)病年齡30歲。 3臨床癥狀：臨床癥狀為并列條件可以同時(shí)具有或單獨(dú)存在。 (1)姿勢(shì)不穩(wěn)：病程第1年出現(xiàn)明顯的反復(fù)跌倒；1年后出現(xiàn)反復(fù)跌倒。 (2)病程2年內(nèi)出現(xiàn)：垂直性核上性向下或向上掃視緩慢；凝視麻痹。 (3)病程2年后出現(xiàn)：垂直性核上性向下或向上掃視緩慢；凝視麻痹。,(二)支持條件 1中軸性肌強(qiáng)直或多巴抵抗的帕金森癥。 2早期的吞咽困難或構(gòu)音障礙。 3存在額葉認(rèn)知功能障礙、凍結(jié)步態(tài)、非流利性失語(yǔ)或假性球麻痹等無(wú)法用排除條件中所列疾病解釋的臨床表現(xiàn)。 4頭顱MRI：正中矢狀位T1WI MRI：(1)表現(xiàn)為以中腦萎縮為主的特征性征象：中腦背蓋上緣平坦及蜂鳥(niǎo)征；(2)核磁共振帕金森綜合征指數(shù)(MRPI)=腦橋與中腦的面積比值小腦中腳/小腦上腳寬度比值13.55（21.76）；(3)中腦和腦橋長(zhǎng)軸的垂直線比值0.52(0.33)或中腦長(zhǎng)軸垂直線9.35 mm（6.1mm)。 5嗅覺(jué)檢查和心臟間碘芐胍(MIBG)閃爍顯像正常。,(三)排除條件 1有其他帕金森綜合征病史。 2與多巴胺能藥物無(wú)關(guān)的幻覺(jué)和妄想。 3嚴(yán)重不對(duì)稱性帕金森癥。 4采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時(shí)間過(guò)程與藥物誘導(dǎo) 的帕金森綜合征一致。 5神經(jīng)影像學(xué)有結(jié)構(gòu)損害的依據(jù)(如基底核或腦干梗死、占位性病變等)。 6阿爾茨海默型皮質(zhì)性癡呆。 7局限性額葉或顳葉萎縮。 8早期出現(xiàn)明顯小腦共濟(jì)失調(diào)。 9早期顯著的自主神經(jīng)功能障礙。,2016中國(guó)PSP診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)臨床確診的PSP-RS 必備納入條件為1、2、3(1)和(2)及支持條件4中的兩項(xiàng)；無(wú)排除條件。 (二)很可能的PSP-RS 必備納入條件為1、2、3(1)和(2)及支持條件5；無(wú)排除條件。 (三)很可能的PSP-P 必備納入條件為1、2、3(3)或和支持條件1、5；無(wú)排除條件。 (四)可能的PSP 必備納入條件為1、2、3(1)或(2)或(3)伴有支持條件1、2、3其中一項(xiàng)；無(wú)排除條件16。,修正診斷,臨床確診的進(jìn)行性核上性麻痹理查森型（PSP-RS）,治療（therapy）,治療（therapy）,Muller U，Murai T，Bauer.Wittmund T,et al. Paroxetine vereua citaiopram treatment of pathological crying after brain injuryJ. Brain lnjury,1999，13:805811. Muller J,Wenning GK，Wissel J.et al.Botulinum toxin treatment in atypical pakinsenian disorders associated with disabling focal dystoniaJ.J Neurol，2002，249:3003