低鈣血癥與心力衰竭,上海市同濟大學(xué)東方醫(yī)院心衰?？?男性，55歲 2013.4.11因“突發(fā)胸痛4小時”入院。 否認高血壓、糖尿病、慢支、胃炎、胃潰瘍、腦梗等病史。吸煙史：20支/天*30年，偶有酗酒史；有甲狀腺切除術(shù)史，服用優(yōu)甲樂。 心電圖提示急性前壁心梗,病例,2013.4.11急診冠脈造影： 右優(yōu)勢型，左主干開口30%-80%狹窄；左前降支自D1分叉后100%閉塞；左回旋支較細，中段95%狹窄；右冠狀動脈局部瘤樣擴張，可見多處斑塊不穩(wěn)定征象，最狹窄處達90%； 建議搭橋手術(shù)，患者要求下予前降支植入3.5*23mm firebird支架；,心臟超聲檢查： 室間隔、左室前壁、下壁及心尖部運動減低， 左房增大 ，主動脈瓣鈣化， 少量二尖瓣、三尖瓣反流， 微量心包積液 ，左室收縮及舒張功能減低 ，EF44%。 B型鈉尿肽前體：最高 1289ng/L 2013.4.22拜阿司匹林 100mg qd po;波立維 75mg qd po;科素亞 25mg qd po;立普妥20mg qn po；倍他樂克 6.25mg bid po。.門診帶藥：優(yōu)甲樂 150ug qd po 。,2013.08.19心電圖： 1.竇性心動過速 2.符合近期前壁心肌梗塞的心電圖改變 3.ST 段抬高改變（與前壁相比相仿）T波異常 4.肢導(dǎo)聯(lián)低電壓 5.Q-T延長。 2013.08.29 心電圖： 1、竇性心律 2、符合前壁心肌梗塞的心電圖改變 3、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓 4、Q-T延長 5、二尖瓣P(guān)波。,2013.9.5冠狀動脈造影： 示右優(yōu)勢型；左主干開口40%左右狹窄；左前降支近段可見3.5*23mm Firebird支架，支架內(nèi)無再狹窄，D1開口50%左右狹窄，血流TIMI 3級；LCX中段90%左右狹窄，血流TIMI 3級； 右冠狀動脈近段瘤樣擴張，可及多出斑塊破裂征象，最狹窄處達90%，遠端瘤樣擴張，血流TIMI 3級； RCA達遠端植入3.5*38mm FairWay支架。,2013.10.20： 患者再次因胸悶、氣促入院，經(jīng)硝酸甘油、速尿等抗心衰治療無明顯好轉(zhuǎn)。病程中出現(xiàn)四肢抽搐等不適。 血壓70-85/50-60mmHg,心率80-100bpm 2013.10.24行深靜脈穿刺監(jiān)測CVP，提示0-2 cm H2O 電解質(zhì)提示磷 3.84mmol/L ,鈣 1.59mmol/L; 內(nèi)分泌科會診后予低磷飲食，葡萄糖酸鈣靜滴，碳酸鈣片口服；蓋三醇口服。,總結(jié)病例特點： 三支病變，陳舊性前壁心梗 室壁活動低下，少-中量二尖瓣反流 數(shù)次入院均以心衰癥狀入院 肺部少有濕羅音，雙下肢無明顯水腫 硝酸甘油及利尿劑等常規(guī)抗心衰治療無好轉(zhuǎn) 中心靜脈壓低 低容量、低血壓仍對利尿劑敏感，尿量多 低血鈣、高磷血癥 補鈣后癥狀趨于穩(wěn)定,低鈣與該患者心功能不全關(guān)系 伴隨關(guān)系？ 促進因素？ 次要病因？ 主要病因？,思考,鈣離子的生理作用,鈣離子是凝血因子，參與凝血過程 參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。┦湛s過程 參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放 是骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì),正常鈣代謝與調(diào)節(jié),正常成人血鈣：2.22.6mmol/L 游離鈣：約占血鈣50%，起直接生理作用部分。 蛋白結(jié)合鈣：占血鈣40%；受血液PH值、血漿蛋白 濃度影響；酸中毒、低蛋白血癥時降 低，堿中毒、高蛋白血癥時增高。 可擴散鈣：約占10%，與有機酸結(jié)合。 這三種鈣處于動態(tài)平衡中，不斷交換。,影響血鈣濃度調(diào)節(jié)的上述三個因素的“功能物質(zhì)”是： 維生素D 甲狀旁腺素 降鈣素,腎臟對鈣離子調(diào)節(jié)作用,腎小球可濾過游離鈣、可擴散鈣； 大部分被腎小管重吸收： 近曲小管： 占5060%，Ca+-ATP酶泵 髓襻： 占2030%，受Na+、Cl重吸收的正 電性促進，Ca+-Mg+- ATP酶泵 ； 襻利尿劑阻斷鈣重吸收。 遠曲小管： 占15%，與水鈉重吸收分開；受 激素、利尿劑影響,影響腎臟鈣重吸收的因素,PTH: 增加髓襻升支粗段、遠曲小管、 集合管鈣的重 吸收； 維生素D：遠曲小管，通過鈣結(jié)合蛋白 增加鈣吸收； 細胞外液容量：增加抑制鈣吸收， 減少促進鈣吸收； 酸堿平衡： 酸中毒促進鈣排泄，堿中毒抑制鈣排泄 磷酸鹽： 缺乏促進尿鈣排泄增加； 高鈣血癥： 通過PTH降低GFR,尿鈣排出減少；促進 近曲小管鈣、鈉排出增加。后者作用大 于前者。 利尿劑：袢利尿劑尿鈣排泄增加； 噻嗪類利尿劑長期使用明顯減少尿鈣排泄,低鈣血癥,定義：血清蛋白濃度正常時，血鈣低于 2.2mmol/L.指游離鈣低于正常值 酸中毒、低蛋白血癥時僅有蛋白結(jié)合鈣降低； 堿中毒、高蛋白血癥時游離鈣降低但蛋白結(jié)合鈣增高，故血清鈣仍可正常。,病因,甲狀旁腺功能減退：PTH合成分泌減少 原發(fā)性： 繼發(fā)性：手術(shù)、放射性碘治療、骨饑餓 綜合征、重度鎂缺乏 c. 假性甲旁腺功能減退：腎小管上皮細胞、骨對PTH抵抗。表現(xiàn)血鈣降低、血磷升高，刺激甲旁腺增生，PTH分泌增加,病因,維生素D代謝障礙 a.缺乏：攝入不足、脂肪吸收不良 b.羥化障礙：腎功能衰竭 c.分解代謝加速：抗癲癇藥,病因,腎功能衰竭 a.高血磷：GFR血磷血鈣 b.維生素D羥化障礙 c.骨對抗PTH d.維生素D吸收、羥化不足，鈣吸收減少,病因,藥物：抗驚厥藥、降鈣素基因相關(guān)肽？ 其他：急性出血壞死性胰腺炎皂鈣 橫紋肌溶解綜合征 透析,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng) a.血鈣神經(jīng)、肌肉興奮性肌痙攣 b.精神癥狀：煩躁不安、抑郁、認知障礙 c. Chvoestek 、Trousseau癥陽性,2019/8/23,21,可編輯,臨床表現(xiàn),骨骼與皮膚： 慢性：骨痛、病理性骨折 皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗、 瘙癢 毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆 白內(nèi)障,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng),鈣離子異常 低鈣：心肌的興奮性傳導(dǎo)性升高，使心肌動作電位平臺期延長，不應(yīng)期延長，心肌收縮力下降。嚴(yán)重低鈣病人可發(fā)生致命性心律失?；蛐呐K停博 高鈣：心肌的興奮性、傳導(dǎo)性皆降低，平臺期縮短，復(fù)極加速。 鈣的膜屏障作用（即對鈉離子內(nèi)流產(chǎn)生競爭性抑制）的存在，細胞外高鈣使鈉離子內(nèi)流抑制，興奮性有所下降（所以，認為鈣離子是抑制離子也沒錯）。當(dāng)細胞外低鈣時，鈣離子的“膜屏障作用”減弱，細胞興奮性增高。,鈣離子的分布,細胞外：游離Ca2+濃度約12mmol/L 細胞內(nèi)：細胞核 50 線粒體 30 ，濃度為0.6 mmolL 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 14 ，約0.28 mmoIL 質(zhì)膜(外層)占5 ，約0.1 mmolL 胞漿Ca2+濃度：靜止?fàn)顟B(tài)時，胞漿游離Ca2+濃度約01 mo1/L 心肌細胞胞漿游離Ca2+濃度隨心動周期在0.110mol/L的范圍內(nèi)變動,鈣離子最簡單也是最復(fù)雜的細胞信使,鈣離子作為單原子二價陽離子既不被分解也不被合成，只是通過與效應(yīng)蛋白的結(jié)合和解離，以及在不同細胞器之間的運動，跨膜移動產(chǎn)生電流（電信號）來實現(xiàn)其對生物學(xué)過程的調(diào)控。 鈣信號復(fù)雜性表現(xiàn)為其功能多樣性 快速變化的鈣信號與肌肉收縮、激素分泌、神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)等重要生理過程直接相關(guān)；不同鈣信號的組合在長時程生物學(xué)過程，如受精、基因表達、轉(zhuǎn)錄及細胞發(fā)育、增殖、分化、凋亡、死亡中發(fā)揮關(guān)鍵作用,心肌細胞鈣轉(zhuǎn)運蛋白,有兩套獨立的肌管系統(tǒng) 橫管（transverse tubule）或T管 縱行肌漿網(wǎng)（LSR、FSR） 在肌原纖維周圍的SR。鈣泵 連接肌漿網(wǎng)（JSR） SR的末端膨大或呈扁平狀，與T管膜毗鄰，上有鈣釋放通道。,心肌細胞膜含有3種跨膜鈣轉(zhuǎn)運系統(tǒng)： 鈣通道（ Ca2+ channel） Na+/ Ca2+交換體(Na+/ Ca2+exchanger) 鈣泵(Ca2+ pump, 又稱Ca2+-ATP酶) 鈣通道 L-型鈣通道 （ICaL） T-型鈣通道 （ICaT） N-型鈣通道 （ICaN） P型-鈣通道 （ICaP） 小腦Purkinje細胞 Q型-鈣通道 （ICaQ） 神經(jīng)細胞 R型-鈣通道 （ICaR） 神經(jīng)細胞,L型鈣通道,閾電位：-40- -30mV 慢通道： 激活慢（2030ms）, 失活更慢（100300ms）， 開放持續(xù)時間長 離子選擇性差：Mg2，Na+，Ba2 阻斷劑 心肌細胞膜上 L-型鈣內(nèi)流激活肌漿網(wǎng) 鈣釋放通道釋放大量 Ca2+，引起鈣瞬變，這個過程為鈣誘導(dǎo)鈣釋放（CICR），也稱為動作電位誘導(dǎo)鈣瞬變,2.T型Ca2通道,主要分布在竇房結(jié)細胞和蒲肯野纖維膜。 特點 去極化至-70至-60mV時開放 低電導(dǎo) tiny conductance（5-8pS） 失活快 transient 阻斷劑：Ni2,低鈣對心肌細胞損害 培養(yǎng)液中低鈣能引起細胞靜息像內(nèi)鈣增加, 呈明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。 外低鈣對細胞膜穩(wěn)定性有影響, 并可引起心肌細胞損傷 嚴(yán)重低鈣組( 0. 5 mmol / L 以下) 細胞明顯收縮, 間隙增大, 胞漿內(nèi)出現(xiàn)暗顆粒, 嗜伊紅現(xiàn)象 低鈣時誘發(fā)鈣瞬變的時程（從上升相的半高峰處到下降相的半高峰處所持續(xù)的時間）有所延長，鈣瞬變前沿不整齊現(xiàn)象不明顯。當(dāng)胞外鈣濃度嚴(yán)重下降時，心肌失去收縮功能。 長期低血鈣時，心肌細胞內(nèi)外鈣離子不足，心肌收縮力下降,低鈣主要的心電圖特征,（1）S-T段平坦延長，致使Q-T間期延長； （2）T波多呈直立正向波、或“小T波“ （3）可以出現(xiàn)不同類型的早搏,低鈣性心肌病支持診斷,臨床癥狀提示充血性心力衰竭 超聲心動符合充血性心肌病的表現(xiàn) 顯著的低鈣血癥 心電圖可有Q-T間期延長 鈣劑治療有效，無效者不能診斷為該病,思考,心衰病人低血鈣發(fā)生率？ 心衰病人低血鈣的原因？ 心衰病人低血鈣與,低鈣血癥指南,低鈣血癥處理指南,急性低鈣血癥：對于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等情況：10%葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜脈推注(注射時間為10min左右)，通常能使癥狀立即消失；癥狀頑固者，10%葡萄糖酸鈣（每100ml含元素鈣930mg)持續(xù)靜脈注入，速度以每小時不超過元素鈣4mg/kg體重為宜，監(jiān)測血清鈣水平，維持在2.02.2mmol/L，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂。 于2周內(nèi)曾應(yīng)用洋地黃類藥物者需慎用鈣劑，如臨床必須應(yīng)用鈣劑，一