新生兒黃疸 Neonatal Jaundice,重慶三峽中心醫(yī)院新生兒科 譚艷鳴,黃疸占住院新生兒的20%-40%；膽紅素腦病的發(fā)生率1%-5%。,教學(xué)大綱,定義,新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。血中膽紅素57mg/dl即可引起肉眼可見的黃疸。,特點(diǎn)： 普遍性 復(fù)雜性 危害性,教學(xué)大綱,白蛋白,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),血紅蛋白,珠蛋白血紅素,未結(jié)合膽紅素,肝臟 Y、Z 蛋白,肝臟攝取,+,轉(zhuǎn)移酶 葡萄糖醛酸,結(jié)合膽紅素,經(jīng)肝、膽管分泌和排泄,腸道,尿膽素原糞膽素原,排出體外,腸肝循環(huán),-葡萄糖醛酸苷酶,膽綠素,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),1、膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過多 紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多 紅細(xì)胞壽命較成人短20-40天 膽紅素旁路來源較多 2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差 白蛋白含量低（尤其是早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素量就小,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取-肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低 催化-肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 排泄-肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢 4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點(diǎn) 腸道中-葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(總結(jié)),1饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛酸膽紅素結(jié)合 2缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過程（每一步） 3便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍，故腸肝 循環(huán) 4失水：血液濃縮，膽紅素濃度 5酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比 pH7.4：兩者結(jié)合比2:1(mol); pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離 6體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞,加重新生兒黃疸的因素,教學(xué)大綱,新生兒黃疸分類,（快）,新生兒小時(shí)膽紅素列線圖,病理性黃疸病因分類,膽紅素生成過多 肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙,膽紅素生成過多,同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等 血管外溶血 較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 紅細(xì)胞增多癥 靜脈血紅細(xì)胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細(xì)胞壓積65% 母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病等,膽紅素生成過多,感染 以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見 腸肝循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收,膽紅素生成過多,紅細(xì)胞酶缺陷 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷 血紅蛋白病 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血 紅細(xì)胞形態(tài)異常 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞破壞,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,感染 抑制肝酶活力，致使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降。 窒息、缺氧、酸中毒 窒息和心力衰竭等UDPGT（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）活性受抑制 藥物 磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn); 其他 先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時(shí)性新生兒黃疸) 妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退; Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活 型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效 Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥) 常染色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，伴 UDPGT活性降低時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好,膽汁排泄障礙,新生兒肝炎 多由病毒引起的宮內(nèi)感染; 乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見; 先天性代謝缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克氏病、高雪氏?。┑扔懈渭?xì)胞損害; Dubin-Johnson綜合征 先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥 肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;,膽汁排泄障礙,膽管阻塞 先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因; 膽汁粘稠綜合征膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病; 肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞; 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時(shí)有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高,母乳性黃疸,是指新生兒在母乳喂養(yǎng)不久后出現(xiàn)黃疸，并排除了其他引起黃疸的原因。 與新生兒腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶( -GD )含量多和攝入不足使腸-肝循環(huán)增加有關(guān)。 本病可分為早發(fā)型和遲發(fā)型，早發(fā)型一般在生后34天出現(xiàn)黃疸，黃疸高峰時(shí)間在57天，遲發(fā)型在生后1周左右出現(xiàn)黃疸，24周達(dá)到高峰。,母乳性黃疸,目前尚無特異的檢查以確診母乳性黃疸，主要是依靠臨床排除法。 必要時(shí)可作診斷性試驗(yàn)，暫停哺母乳48小時(shí)，停母乳后13天若膽紅素下降50，可基本確立診斷。 不應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)。,感染性,非感染性,新生兒肝炎 新生兒敗血癥 TORCH,母乳性黃疸 新生兒溶血癥 膽道閉鎖 遺傳性疾病 藥物,病理性黃疸原因,臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致,教學(xué)大綱,黃疸出現(xiàn)時(shí)間及進(jìn)展 伴隨癥狀：感染、大小便、神經(jīng)系統(tǒng),詢問病史,詢問病史,母親孕期病史 生產(chǎn)史及一般情況 家族史,胎次、血型，有無孕期感染、早破水，乙肝，甲亢病史，貓狗喂養(yǎng)史,有無早產(chǎn)、窒息、缺氧、臍帶結(jié)扎延遲、胎糞排除延遲，喂養(yǎng)、使用藥物、洗口腔、挑馬牙情況等,G6PD缺陷病，地中海貧血等,2019/8/24,29,可編輯,體格檢查,觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度,黃染的色澤 顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結(jié)合膽紅素為主的黃疸; 夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高。 確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,輔助檢查,一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞、CRP 、紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞 血型：ABO和Rh系統(tǒng) 肝功能檢查：總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白 血培養(yǎng)、TORCH、G-6-PD、甲功 尿常規(guī)、大便常規(guī) 血清特異性血型抗體檢查 診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù) 腹部彩超,診斷步驟,正常或降低,總膽紅素,紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征 甲低、母乳性黃疸,感染、胎胎輸血 母胎輸血、臍帶延遲結(jié)扎,細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs試驗(yàn),黃疸,升高,RBC壓積,正常,升高,直接膽紅素,陰性,陽性,RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC,正常,異常,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黃疸,生理性黃疸,教學(xué)大綱,一個(gè)目的：預(yù)防膽紅素腦病 兩個(gè)關(guān)鍵：降低膽紅素水平 阻止膽紅素入腦,治療,治療方式：光照療法 換血療法 藥物治療 其他治療（病因治療）： 抗感染 防止低血糖、低體溫 糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等,治療,光照療法,原 理： 光照 間膽 膽紅素和光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外,異構(gòu)化,光療適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時(shí)膽紅素多85mol/L)給予光療 2、換血前后均需光療 3、根據(jù)總膽紅素水平： 早產(chǎn)兒血清總膽紅素205umolL 足月兒血清總膽紅素256umolL 4、直膽水平 34umolL 應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定,胎齡35周新生兒不同胎齡和生后小時(shí)齡的光療標(biāo)準(zhǔn),光源：蘭光（波長425-475nm）或日光 方法：單面光療或雙面光療，藍(lán)光毯 光療時(shí)間：一般24-72小時(shí)，以不超過3天為宜 光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥 光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3-5mg/dl,光照療法,光照療法,40cm,20cm,光照療法,光照療法,換血療法,原理： 用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血 (3) 糾正貧血,換血適應(yīng)癥 1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者 2、生后12h內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)12mol/L (0.75mg/dl) 3、總膽紅素達(dá)到342mol/L(20mg/dl)者 4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者 5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針,胎齡35周新生兒換血參考標(biāo)準(zhǔn),血源的選擇 ABO溶血?。篛型紅細(xì)胞+AB型血漿 Rh溶血?。篟h血型同母親, ABO血型同患兒的血型 換血途徑 經(jīng)臍靜脈插管 經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血,換血療法,換血量 約150-180ml/kg,總量約400-600ml。 換血速度 3-5分鐘同步輸入并換出約20ml全血,換血療法,輸出端,輸入端,白蛋白 碳酸氫鈉 肝酶誘導(dǎo)劑 靜脈用免疫球蛋白,藥物治療,白蛋白 增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生; 白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。 碳酸氫鈉 利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié); 5%碳酸氫鈉3-5ml/kg。,藥物治療,肝酶誘導(dǎo)劑 增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成和肝臟攝取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日 尼可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。 靜脈用免疫球蛋白 抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞; 1g/kg，或者400 mg/Kg qd 3。,藥物治療,病例資料,患兒男，3天，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后配方奶喂養(yǎng)。生后第2天出現(xiàn)黃疸，從顏面很快蔓延至軀干、四肢?；純荷窦{可，無發(fā)熱、皮疹、氣促、發(fā)紺、尖叫、抽搐等，大小便正常。 查體：除黃疸外無其他陽性體征。測皮膚膽紅素16mg/dl。,思考,診斷及鑒別診斷 需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 怎樣治療 并發(fā)癥,病史及輔助檢查補(bǔ)充 母子血型：母O型，子B型 血