兒科急危重病人的早期識(shí)別及應(yīng)急處理,兒科病人特點(diǎn),1.起病急，變化快，病死率高。 2.無(wú)明確的主訴，檢查不配合。 3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。 4.人多事多：一個(gè)患兒N個(gè)家屬 5.醫(yī)生感到緊張勞累，家屬心情焦躁不安,目的,1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥，提高患兒的生存質(zhì)量 2.避免醫(yī)療事故,急危重癥定義,指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。,定義“六衰”,1、腦功能衰竭： 如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,急危重癥的早期識(shí)別,生命體征：“八征” 體溫、心率、呼吸、血壓、 神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜,10,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,“八 征”,1、體溫（T）： 正常值為 36 37.2； 超過(guò) 37稱為發(fā)熱 低于 36稱為低體溫,病理生理機(jī)制,發(fā) 熱,內(nèi)源性致熱原 （endogenous pyrogen）,發(fā)熱時(shí)相,體溫 上升期,高溫 持續(xù)期,體溫 下降期,稽留熱,注意：高熱驚厥,熱度,低 熱 37.338,中等度熱 38.139,超高熱 41以上,高 熱 39.141,2.心率(HR),各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值,心 率,正常 聽(tīng)診：心音有力 心律整齊 未聞及雜音,心動(dòng)過(guò)速： 嬰兒160/min 幼兒 140/min 兒童 120/min,原因 1.生理性 運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。 2.病理性 各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長(zhǎng)兒甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使心率增快。 3.藥物性 應(yīng)用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。,心動(dòng)過(guò)緩：嬰兒100次/min 16歲80次/min 6歲60次/min 見(jiàn)于心臟疾病如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高,3.呼吸(R),肺 通 氣,肺換氣,血 管,肺通氣,肺換氣,血管,3.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2,各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值,注意： 呼吸頻率 深度 節(jié)律的改變,（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞-喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣 氣管疾?。寒愇?、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫表現(xiàn)-吸氣時(shí)：“三凹征”,（2）呼氣性呼吸困難 支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢、伴干羅音、哮鳴音。,（3）混合性呼吸困難,肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。 呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應(yīng)注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病,4.血壓,動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負(fù)荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo),新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱） 1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡2+68（毫米汞柱） 1歲以上小兒：收縮壓=年齡2+80（毫米汞柱） 舒張壓 舒張壓=收縮壓的2/3 小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為高血壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為低血壓,兒童高血壓發(fā)病率為12 60%為腎性高血壓 急性低血壓注意休克,休克（Shock）,系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征 兒科特別注意：感染性休克和過(guò)敏性休克,分 類,臨床特點(diǎn) 分期,根據(jù)臨床表現(xiàn),休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動(dòng)過(guò)速 脈壓減小、尿量減少,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正 休克抑制期,休克代償 MODS,33,皮膚粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,5.神志,意識(shí)和精神行為狀態(tài) ：根據(jù)小兒對(duì)各種刺激的反應(yīng)來(lái)判斷意識(shí)水平(即意識(shí)深淺度)有無(wú)障礙 由輕而重：嗜睡、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷,小兒注意：顱內(nèi)高壓,顱高壓的病因 ：主要是腦水腫： (1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫 顱內(nèi)感染 顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、 急性重型肝炎等 (2)腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫 (3)顱內(nèi)出血 (4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥 (5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒 (6)顱內(nèi)占位病變,2019/8/24,36,可編輯,6、瞳孔 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7、尿量 正常 30ml/h；如果小于300ml/24h稱為少尿、小于50ml/24h稱為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為1 3mlkg，2天內(nèi)平均尿量為3060ml/d，310天為l00300mld，2個(gè)月250400ml/d，l歲為400500ml/d，l4歲為8001400ml/d，14歲為10001600ml/d。若新生兒尿量每小時(shí)1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)0.5ml/kg為無(wú)尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時(shí)，即為少尿；每晝夜尿量少于3050ml為無(wú)尿。,8、皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,急危重癥的應(yīng)急處理,先“救人” 再“治病”,41,患者病情按輕重緩急分為五類,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況 適當(dāng)延時(shí)給予診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,輸 液 反 應(yīng),輸液反應(yīng)的處理,一旦發(fā)生輸液反應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器及液體（保留備查），做好搶救治療準(zhǔn)備。但不能拔針，因?yàn)樵俅戊o脈穿刺可能有困難，導(dǎo)致?lián)尵戎委熝诱`。,預(yù)防和處理關(guān)鍵,對(duì)發(fā)熱、寒戰(zhàn)立即用地塞米松靜脈滴注0.30.5mg/kg、異丙嗪0.51mg/kg肌注，同時(shí)給予保暖、吸氧、物理降溫或退熱藥治療。,寒戰(zhàn)高熱、唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難 立即肌注或靜推腎上腺素0.010.03mg/kg，并每隔1530分鐘反復(fù)用藥，同時(shí)靜滴氫化可的松5mg/kg或地塞米松0.30.5mg/kg或甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg。血壓過(guò)低時(shí)快速補(bǔ)充膠體及晶體液，并在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素分別加入5%葡萄糖溶液靜滴。對(duì)氣管持續(xù)痙攣并出現(xiàn)呼吸困難者，給予氨茶堿靜注、噴霧吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉頭水腫引起呼吸道梗阻時(shí)應(yīng)緊急行氣管切開(kāi)。,過(guò)敏性休克,小兒急性驚厥,通常是指因皮層神經(jīng)元異常同步性放電 引起的軀體骨骼肌不自主收縮，使受累肌群 表現(xiàn)為暫時(shí)性強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)。大多伴有 不同程度的意識(shí)喪失。 驚厥只是一個(gè)癥狀!,驚厥的定義,驚厥持續(xù)狀態(tài)（SC）,凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作中間無(wú)意識(shí)好轉(zhuǎn)超過(guò)30分鐘者稱驚厥持續(xù)狀態(tài) SC常導(dǎo)致驚厥性腦損傷 “可操作性定義”：?jiǎn)未误@厥發(fā)作超過(guò)5分 鐘，或多次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者,小兒急性驚厥主要病因及分類,是否伴發(fā)熱： 無(wú)熱者大多非感染性，但3月幼嬰、 新生兒、以及休克者例外。 發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài) 可致體溫升高。 驚厥嚴(yán)重程度： 頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。,控制驚厥發(fā)作 安定：0.30.5mg/（kg次）, 靜注,必要時(shí)重復(fù)24次/24小時(shí); 可直腸灌注 優(yōu)點(diǎn)：見(jiàn)效迅速（13內(nèi)見(jiàn)效），對(duì) 85%90%發(fā)作有效 缺點(diǎn)：維持療效短暫（1/21小時(shí)）， 特異體質(zhì)性可抑制呼吸,驚厥的急救,苯巴比妥鈉（魯米那）： 510mg/（kg次），肌注或靜推 ,肌注2030分鐘、靜注510分鐘見(jiàn)效 安定+苯巴比妥鈉 咪達(dá)唑侖：0.20.3mg/kg，最大不超過(guò)10mg，靜推 10%水合氯醛：0.5ml/kg（50mg/kg），口服或灌腸,小兒心肺復(fù)蘇,心肺腦復(fù)蘇的概念,心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循環(huán)功能衰竭、心跳呼吸停止時(shí)，在體外必須緊急采取措施，盡快恢復(fù)呼吸和循環(huán)的有效功能，從而促進(jìn)腦有效功能的恢復(fù)。,兒科“生命鏈”,Step1:加強(qiáng)預(yù)防 (Prevention) Step2:及早心肺復(fù)蘇 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高級(jí)生命支持 (Early ALS) 有效的心肺復(fù)蘇能成功地挽救生命，提高存活率，減少致殘率,兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容,兒科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 兒科高級(jí)生命支持：PALS pediatric advance life support 兒科持續(xù)生命支持：PPLS pediatric prolonged life support,兒科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,PBLS的概念,時(shí)限：在心跳呼吸停止后四分鐘內(nèi)即開(kāi)始PBLS，八分鐘內(nèi)給予PALS，可獲得較高的復(fù)蘇成功率。 定義：徙手（或初步）心肺復(fù)蘇，即指不用任何設(shè)備維持氣道通暢、支持呼吸及循環(huán)，是心肺復(fù)蘇最初而關(guān)鍵的方法 和階段，是將人工呼吸和胸外按壓這兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合中單獨(dú)進(jìn)行，直至給予高級(jí)生命支持前。,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDEs的復(fù)蘇程序,觀察、評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估的過(guò)程 2005年指南 ABCDEs的復(fù)蘇程序 -A:開(kāi)放氣道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心臟按壓 Compressions -D:電擊除顫 Defibrillation -E:重復(fù)評(píng)估 Evalution,有效的胸外心臟按壓,2005指南,“用力按壓”：按壓幅度約為1/31/2胸廓厚度 “快速按壓”：按壓頻率約100次/分 （新生兒120次/分） 胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷 保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（b類）,使心臟充分充盈,NEW! 2010指南,“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑大約5厘米 “快速按壓”：按壓頻率至少100次/分 （新生兒120次/分）（a類） 胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi) 保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（b類）,使心臟充分充盈,醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé),胸外心臟按壓方法,新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個(gè)大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘米 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,嬰幼兒：兩乳頭連線的中點(diǎn)下（原：兩乳頭連線 點(diǎn)下一橫指），兩個(gè)手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。 2010 NEW!,建議：,一般按壓頻率至少100次/分（新生兒120次/分） 按壓和松弛時(shí)間為1：1 控制按壓停止時(shí)間10秒，停止按壓將會(huì)降低冠狀動(dòng)脈的壓力 無(wú)論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進(jìn)行按壓 2010 NEW!,2010 NEW!,按壓通氣比： 1人進(jìn)行成人心肺復(fù)蘇：30:2 2人進(jìn)行成人心肺復(fù)蘇：30:2 1人進(jìn)行兒童心肺復(fù)蘇：30:2 （b類） 2人進(jìn)行小嬰兒或兒童心肺復(fù)蘇：15:2（原：5：1） 新生兒復(fù)蘇：3：1,CABDE-A,A:airway 開(kāi)放氣道,開(kāi)放氣道：壓額-抬下頜法（ a類）,一手置前額，將頭部置于向后傾斜的