兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀,臨床實例：,女孩，14歲，因多飲、多尿半個月，惡心、嘔吐2天，呼吸困難1天入院。病程中精神萎靡，無腹痛、腹瀉，進食差。門診血糖28.8mmol/L。血常規(guī)：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。腎功能、離子正常。門診經(jīng)生理鹽水補液（500ml），甘露醇脫水（10分鐘）急收入院。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深長。皮膚干燥，彈性差，眼窩略凹陷，口唇干紅。頸部略抵抗，球結(jié)膜略水腫。心率120次/分，肝脾未觸及。入院急檢血氣分析：PH6.95，BE測不出，血糖30.9mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖3+，酮體3+，尿蛋白2+。體重43kg。 病情判斷？ 制定詳盡的補液方案？ 如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？,糖尿病酮癥酸中毒 (DKA),是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導致代謝紊亂進展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。,DKA的臨床表現(xiàn),通常表現(xiàn)為： (1)多飲、多食、多尿、消瘦、脫水； (2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅； (3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥； (4)進行性意識障礙或喪失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特異性增高； (7)合并感染時可發(fā)熱。,DKA診斷的生化標準,血糖11.1mmol/L，靜脈血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。 兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。,DKA嚴重程度分度,輕度： PH7.3，或HC03-15mmol/L 中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L 重度： PH7.1，或HC03-5mmol/L,DKA的治療,(ISPAD)方案 國際兒童青少年糖尿病學會,DKA的治療,中心內(nèi)容：補液和小劑量胰島素應(yīng)用; 避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件; 處理流程:國際兒童青少年糖尿病學會(ISPAD)方案。,DKA的治療,補液治療 1估計脫水程度: 輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補液； 中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按57計算補液量； 重度脫水：常伴休克表現(xiàn) (血清Cre和Hct增高)，補液按710計算。,DKA的治療,補液治療 2. 計算補液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。 累積丟失量(m1)=估計脫水百分數(shù)() *體重(kg)*1000(m1) 維持量的計算： (1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù) (50kg, 35ml/kg)。 (2)體表面積法：維持量每日12001500ml/m2(年齡越小， 每平方米體表面積液體量越多)。,2019/8/24,11,可編輯,DKA的治療,補液治療：補液總量=累積丟失量+維持量 3補液療法：以下2種補液療法可選擇。 48h均衡補液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.52倍。液體復(fù)蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。 傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀。,48h均衡補液法,快速補液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1020ml/kg，于3060min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴重DKA患兒需要心電監(jiān)測。 外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。 序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。 補液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5脫水計算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補液總量共計3800ml。每日補液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/22/3張。,傳統(tǒng)補液療法,累積丟失液量的1/2于前810 h輸入, 余量在后余的16h內(nèi)補足, 補液張力為1/2張等張; 維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入; 繼續(xù)丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行, 一般給予含鉀1/21/3張鹽水輸入; 患兒可耐受口服后, 自由口服補充含鈉、鉀液體。,DKA的治療,小劑量胰島素的應(yīng)用： 開始：補液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補液開始后) 1h。 初量：為0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)。血糖下降速度一般為每小時25mmol/L。 停止： 酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH7.3，血糖下降至12mmol/L以下)； 必要時可輸入含糖的1/31/2張晶體液，以維持血糖水平為812mmol/L； 臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時； 在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg次； 也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時。 對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每12小時1次，劑量按0.1U/(kgh)計算。,DKA的治療,治療中的評估內(nèi)容 生命體征 意識狀態(tài) 脫水程度 胰島素用量 尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血氣。 每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每24h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。,DKA的治療,監(jiān)測中調(diào)整補液治療 注意低血糖，防止血糖的大幅波動 （血糖下降至1217mmol/L時開始改換為含25糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在812mmol/l之間） 注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥 血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測若無高鉀證據(jù)，則盡早補鉀。 膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補鉀停止后改為氯化鉀13g/d口服1周。 堿性液的使用：只有當動脈血氣pH4L(m224h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險因素：前4h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補液的第1小時內(nèi)即使用胰島素。,腦水腫,限制液量; 予甘露醇0.251.0g/kg,20min輸入，如治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù); 甘露醇無效且血鈉低者可予3NaCl510ml/kg，30min輸入; 同時液體輸入速度降低1/3; 抬高床頭，必要時