神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療,廈門市第二醫(yī)院疼痛科 翁澤林 聯(lián)系電話：6272251 微信號：xiamenpain,疼痛是實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情緒體驗,疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,外周傷害感受器,1.轉(zhuǎn)化 有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動,2.傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié) 來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4.感知 感覺到疼痛,創(chuàng)傷或疾病,脊髓丘腦束,神經(jīng)病理性疼痛定義更新,Merskey H, et al. Seattle: IASP Press. 1994.212 Treede RD, et al. Neurology. 2008;70(18):1630-1635,1994年國際疼痛研究學(xué)會(International Association for the Study of Pain, IASP) 將神經(jīng)病理性疼痛定義為：“神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能異常所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁础?,2008年IASP神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)組(NeuPSIG)對神經(jīng)病理性疼痛的定義進(jìn)行了最新修訂：“損害或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)后直接導(dǎo)致的疼痛“2,2008年,1994年,神經(jīng)病理性疼痛不同于傷害感受性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛(NeP)1.2,傷害感受性疼痛,混合性疼痛 (神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛并存),無痛刺激可引起 疼痛程度與接受刺激不成比例 神經(jīng)損傷引起,神經(jīng)損傷,外界傷害性刺激引起 疼痛程度與接受刺激成比例 組織損傷引起 急性期起保護(hù)作用,未損傷神經(jīng),IASP definition on april 2011 Treede RD, et al. Neurology. 2008;70(18):1630-1635 Haanpaa ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13-S21,常見神經(jīng)病理性疼痛,舌咽神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛,糖尿病周圍神經(jīng)痛,卒中后中樞痛,帶狀皰疹后神經(jīng)痛,腕管綜合征,脊髓損傷后中樞痛,壓迫性脊髓病,多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛,帕金森相關(guān)性疼痛,缺血后脊髓病,其他,HIV脊髓病,放射后脊髓病,周圍性神經(jīng)病理性疼痛,中樞性神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛診治專家組.中華內(nèi)科雜志.2009(48)6:526-530,神經(jīng)病理性疼痛患病率高，引發(fā)一系列功能改變,英國,德國,西班牙,3.0,2.5,4.0,2.1,(百萬人),神經(jīng)病理性疼痛患病率高1,法國,神經(jīng)病理性疼痛可引發(fā)一系列功能改變2,Raymond L. Rosales, et al. School of neurpathic pain:a practical guide for clinicians in the management of neuropathic pain. 2008:12 Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389,一般人群患病率%,神經(jīng)病理性疼痛常見病因,卒中 脊髓損傷 多發(fā)性硬化癥 帕金森病,感染 帶狀皰疹、 HIV 中毒 化療、飲酒 代謝紊亂 糖尿病、尿毒癥 創(chuàng)傷 手術(shù)、神經(jīng)卡壓、截肢 血管病 結(jié)節(jié)性動脈炎 營養(yǎng)障礙 葉酸、維生素缺乏 腫瘤 轉(zhuǎn)移灶、浸潤灶,外周性,中樞性,徐建國等，疼痛藥物治療學(xué).2007:320 Haanpaa ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13-S21,病理性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制,下行抑制減弱 中樞機(jī)制 中樞敏化 外周機(jī)制 外周敏化等,神經(jīng)病理性疼痛典型臨床表現(xiàn),自發(fā)性疼痛,誘發(fā)性疼痛,痛覺過度,持久性,陣發(fā)性,痛覺過敏,神經(jīng)病理性疼痛可表現(xiàn)為疼痛與其它感覺,撕裂樣痛,麻木,瘙癢,麻刺感,Florian T. Nickel, et al. Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011 黃宇光.神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué).2010:90,疼痛感覺,其它感覺,神經(jīng)病理性疼痛診斷分級流程,Neurology 2008;70:1630-1635,神經(jīng)病理性疼痛的問診要點(diǎn),疼痛的類型、分布、位置 疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等) 解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域) 患者病程 患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分) 疼痛對日常生活的影響程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下幾點(diǎn),進(jìn)一步了解的情況,藥物治療既往史 毒物或其他藥物的接觸史 (如紫杉醇、放射物等) 止痛藥物的使用 伴隨精神及情緒障礙情況,14,神經(jīng)系統(tǒng)查體,運(yùn)動檢查 肌力、肌張力 深腱反射 感覺檢查 輕觸覺 針刺感 本體感覺 直腿抬高時疼痛顯示腰部神經(jīng)根受到刺激 蒂內(nèi)爾征的存在(在叩診受損或者新生的 神經(jīng)纖維上時，出現(xiàn)遠(yuǎn)端放射性感覺異常),皮膚檢查 體溫、皮膚顏色、出汗和頭發(fā)生長的變化 遺留的皮膚疤痕可能與前期帶狀皰疹感染相符合 糖尿病患者特征性的皮膚變化,痛覺異常*簡單檢查及預(yù)期反應(yīng),Baron R. Clin J Pain 2000(16):S12-S20 Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,*痛覺異常：非疼痛性刺激引起的痛覺反應(yīng),痛覺過敏簡單檢查及預(yù)期反應(yīng),Baron R. Clin J Pain 2000(16):S12-S20 Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,神經(jīng)病理性疼痛常見伴隨癥狀,1. Meyer-Rosberg,et al. Eur J Pain.2001;5:379-389,發(fā)生率(%),常用疼痛病情嚴(yán)重程度評估量表,VAS評分,NRS評分,Wong-Baker面部表情量表,2019/8/25,19,可編輯,評分,6個問題,ID Pain：患者自評量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,輔助檢查-影像學(xué),Kumar B. et al. AnesthAnalg2009,108:1645 AV Apkarian, et al. J Neurosci2004,248:10410,輔助檢查-臨床神經(jīng)生理學(xué)測試,神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖(EMG) 測試(A-)的活動，(如糖尿病，酒精性神經(jīng)病變)，不能測試A和C纖維的活動 多發(fā)性神經(jīng)病或局灶性神經(jīng)損害只涉及小纖維，可以有正常的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖(即使有顯著的神經(jīng)損害和NP),定量感覺測試(QST) 測定疼痛、觸覺、振動覺和熱、冷溫度覺的感覺閾值 可以評估主要具有冷、冷感覺檢測閾值的A纖維和具有主要有熱、熱感覺檢測閾值的C類纖維以及具有多變的檢測閾值的A-大纖維的功能,輔助檢查-定量感覺測試,輔助檢查-其他,神經(jīng)病理性疼痛的治療,治療原則：綜合治療 主要目標(biāo)：緩解疼痛 改善睡眠 提高生活 質(zhì)量,首先選擇無創(chuàng)治療特別是藥物治療，結(jié)合非藥物治療手段如神經(jīng)阻滯疼痛等 必要時可進(jìn)行其他微創(chuàng)或手術(shù)治療，如神經(jīng)毀損、神經(jīng)減壓、神經(jīng)調(diào)制或功能神經(jīng)外科治療。,藥物治療,、抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪） 復(fù)合性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法辛和度洛西?。?藥物治療,、抗癲癇藥 卡馬西平是三叉神經(jīng)痛的一線用藥 奧卡西平作為源自于卡馬西平的新的抗驚厥藥物也有部分證據(jù)表明有效。 加巴噴丁或普加巴林在糖尿病性周圍神經(jīng)病和帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果更佳,藥物治療,、阿片類鎮(zhèn)痛劑 阿片類鎮(zhèn)痛劑如羥考酮、曲馬多、美沙酮、芬太尼等可能對神經(jīng)病理性疼痛有效,藥物治療,、NMDA拮抗劑 NMDA受體拮抗劑（如氯胺酮和美沙芬）可能對神經(jīng)病理性疼痛有一定療效，但副作用較大。對難治的糖尿病性痛性周圍神經(jīng)病。 、局部用藥 利多卡因貼片或乳膏、辣椒素軟膏等可用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。 、其他 可樂定、大麻素、慢心律等可用于治療神經(jīng)病理性疼痛，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,表1. 幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛一、二線治療藥物推薦,腦,脊髓,NE 5-HT 內(nèi)源阿片,TCA SSRI,