素問熱論篇第三十一,熱：熱病，泛指一切外感發(fā)熱性疾病。,篇 解,本篇是內(nèi)經(jīng)中理論最系統(tǒng)的熱病學(xué)文獻(xiàn)，論述了熱病傷寒的病因、病機(jī)、癥狀、傳變、治療、預(yù)后和禁忌，故以“熱論”名篇。,1.掌握熱病傷寒的概念、預(yù)后和一般治療原則。 2.掌握熱病傷寒的傳變規(guī)律和六經(jīng)病證特點。 3.熟悉熱病的遺留、復(fù)發(fā)和禁忌。,學(xué)習(xí)要求,黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒1之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，愿聞其故。岐伯對曰：巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也2。人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死。其兩感3于寒而病者，必不免于死。,原 文,1.傷寒：病名，因感于寒邪而名之，是外感熱病的代表性疾病或為熱病的總稱。 2.巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也:巨陽即太陽，諸陽指督脈和各陽脈，屬為會集、集合之意,風(fēng)府是督脈之穴。太陽經(jīng)統(tǒng)率人身的陽經(jīng)，其經(jīng)脈連于風(fēng)府。督脈總督諸陽，所以太陽經(jīng)主持人身陽經(jīng)之氣。,3.兩感：表里兩經(jīng)同時感受邪氣發(fā)病，例如太陽與少陰兩感,陽明與太陰兩感，少陽與厥陰兩感。,一、熱病傷寒的含義與轉(zhuǎn)歸,素問熱論首先提出了“傷寒”的病名，并認(rèn)為“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。這可能是因為在當(dāng)時流行的熱病中，因寒而發(fā)者較多，而居于主導(dǎo)地位。 晚于內(nèi)經(jīng)的難經(jīng)五十八難說：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！闭J(rèn)為傷寒有廣義、狹義之分。廣義傷寒，是由感受四時邪氣引起的外感性熱??；狹義傷寒，是由感受寒邪引起的外感性熱病。,1.關(guān)于熱病傷寒,【理論闡釋】,（1）預(yù)后判斷：外感性熱病的預(yù)后有兩種，即非兩感于寒者“熱雖甚不死”，而“兩感于寒而病者，必不免于死”。 （2）機(jī)理：熱甚是寒邪束表，汗孔閉塞，衛(wèi)氣內(nèi)郁，邪正交爭所致。對于順傳者，只要正確使用汗、泄之法，使邪有出路，便會汗出身涼，諸癥消失，所以熱雖甚不死。 兩感于寒屬于逆?zhèn)?，表里兩?jīng)同時受邪，邪氣旺盛而正氣大虛，正不勝邪，所以“必不免于死”。限于歷史條件，當(dāng)時傷寒的死癥較多，所以古醫(yī)家有這樣的結(jié)論。,2.熱病預(yù)后的判斷,帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：傷寒一日1，巨陽受之，故頭項痛腰脊強(qiáng)。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目,故身熱目疼而鼻干，不得臥2也。三日少陽受之，少陽主膽3，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病,而未入于臟4者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M5而嗌干6。五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣。,原 文,二、傷寒的六經(jīng)傳變和證候,1.一日：一日與下文二日、三日、四日、五日、六日，皆指外感熱病傳變的次序及發(fā)展的階段，不能拘泥于具體的日數(shù)。,2.不得臥：陽明受邪，經(jīng)氣壅滯，影響到腑，使胃不和，所以不得臥。素問逆調(diào)論：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安?！?3.少陽主膽：甲乙經(jīng)、太素均作骨，是。靈樞經(jīng)脈 “膽足少陽之脈是主骨所生病者”可證。少陽主骨與上文陽明主肉相對，僅示疾病之層次而已。,4.未入于臟：人體的經(jīng)脈，陽經(jīng)屬腑，陰經(jīng)連臟。未入于臟，說明邪氣未及于三陰，仍在肌表，故可汗而已。,5.腹?jié)M：熱結(jié)于內(nèi)，大便不通。,6.嗌干：嗌，即咽。嗌干，即咽干。,-身熱目疼而鼻干，不得臥（挾鼻絡(luò)目）,-胸脅痛而耳聾（循脅絡(luò)耳）,-頭項痛，腰脊強(qiáng)(從巔入腦，下項，挾脊抵腰中),太陽經(jīng),陽明經(jīng),少陽經(jīng),-口燥，舌干而渴(貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本),六經(jīng)熱病經(jīng)脈與主癥關(guān)系,- 腹?jié)M而嗌干（布胃中，絡(luò)于嗌）,少陰經(jīng),- 煩滿，囊縮（循陰器，絡(luò)于肝）,太陰經(jīng),厥陰經(jīng),理論要點,本篇所舉六經(jīng)癥狀，雖不能概括所有外感熱病癥狀，但具有兩個明顯特點： 一、六經(jīng)的癥狀表現(xiàn)都與各經(jīng)脈的循行部位密切相關(guān)。 二、本篇所舉六經(jīng)病癥，皆系熱證、實證，無寒證、虛證。 其中，三陽病為表實熱證，三陰病為里實熱證。 本段六經(jīng)分證的思想為傷寒論六經(jīng)辨證奠定了理論基礎(chǔ)。傷寒論補充了虛證和寒證，所論三陽病為表、熱、實證，三陰病為里、虛、寒證，且將六經(jīng)病證由經(jīng)脈進(jìn)而聯(lián)系到臟腑，充分反映出傷寒論對本篇理論的繼承、發(fā)展與應(yīng)用。熱論的三陰證相當(dāng)于傷寒論的陽明腑實證和少陰熱化證、厥陰厥熱勝復(fù)的熱證。,其不兩感于寒者，七日，巨陽病衰，頭痛少愈；八日，陽明病衰，身熱少愈；九日，少陽病衰，耳聾微聞；十日，太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日，少陰病衰，渴止不滿1，舌干已而嚏2；十二日，厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣3皆去，病日已矣。,1.不滿：丹波元簡：“甲乙經(jīng)、傷寒例并無不滿二字。簡按：上文不言腹?jié)M，此必衍文?！?2.嚏：靈樞口問：“陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！惫实锰鐬橄蛴?。 3.大氣：指邪氣。王冰注：“大氣，謂大邪之氣。”,原 文,2019/8/26,11,可編輯,帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其臟脈1，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已2；其滿三日者，可泄而已3 。,原 文,四、傷寒的治療,1.各通其臟脈：通，通調(diào)經(jīng)氣，針對實證而言；臟，內(nèi)臟，此處泛指臟腑；臟脈，即與臟腑相連的經(jīng)脈。 2.未滿三日者，可汗而已：病在陽經(jīng)，以針刺發(fā)汗法治療。 3.滿三日者，可泄而已：熱邪深入，當(dāng)針刺泄越其熱，可引申為用藥物瀉下。,傷寒論根據(jù)外感熱病表、里、寒、熱、虛、實的性質(zhì)和特點，在素問熱論汗泄兩法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出汗、吐、下、和、溫、清、消、補多種藥物療法，并將泄法發(fā)展成為泄熱、攻下、逐瘀、利尿等治法，豐富和發(fā)展了熱論的治法。,1.基本治則：各通其臟脈：通調(diào)與臟腑相聯(lián)屬的經(jīng)脈 2.具體措施： 未滿三日(邪在三陽之表)：可汗而已(發(fā)汗解表) 已滿三日(邪在三陰之里)：可泄而已(清里泄熱),傷寒的治療大法,理論要點,帝曰：熱病已愈，時有所遺1者何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強(qiáng)食之2，故有所遺也。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調(diào)其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當(dāng)何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食肉則復(fù)3，多食則遺，此其禁也。,原 文,五、熱病的熱遺與食復(fù),1.遺：指病邪遺留未盡，遷延不愈。 2.熱甚強(qiáng)食之：素問直解：“食，音飼?！北揪湟庵^在熱勢尚甚時勉強(qiáng)患者進(jìn)食。 3.食肉則復(fù)：熱病進(jìn)入恢復(fù)期，進(jìn)食不易消化的肉類，可引起疾病的復(fù)發(fā)。,理論闡釋,熱病遺復(fù)的原因、機(jī)理與治療,1.原因與機(jī)理 （1）熱遺：疾病雖有好轉(zhuǎn)(“熱病已愈”,“病已衰”)而邪熱仍未完全祛除(“熱有所藏”)，患者脾虛胃弱，運化無力，若勉強(qiáng)進(jìn)食（“熱甚而強(qiáng)食之”），或進(jìn)食過多（“食多”），均可導(dǎo)致余熱與谷食之熱相合羈留不去，疾病遷延不愈。 （2）食復(fù)：熱勢已衰但未盡去（“熱病少愈”），進(jìn)食甘肥的肉類，既生濕斂邪，又化火助熱，兩熱相合，故熱勢復(fù)熾。 2.治療：“視其虛實，調(diào)其逆從，可使必已矣”，雖是針對熱遺確定的治則，實際上也適用于食復(fù)的治療，即根據(jù)病機(jī)虛實加以調(diào)理，則其病必然可得痊愈。,毛某，32歲，素有痰飲，得傷寒證，服藥調(diào)治而愈。后因飲食過度而復(fù)，服藥又愈。后數(shù)日又因飲食過度而復(fù)，醫(yī)治無效。四五日間，延愚診視，其脈洪長有力，而舌苔淡白,亦不燥渴，食梨一口即覺涼甚，食石榴子一粒，心亦覺涼。 愚舍證從脈，為開大劑白虎湯方，因其素有痰飲，加清半夏數(shù)錢。其表兄高夷清在座，邑中之宿醫(yī)也，疑而問曰：“此證心中不渴不熱，而畏食寒涼如此，以余視之，雖清解藥亦不宜用，子何所據(jù)而用生石膏數(shù)兩乎？”答曰：“此脈之洪實，原是陽明實熱之證，其不覺渴與熱者，因其素有痰飲，濕勝故也。其畏食寒涼者，因胃中痰飲與外感之熱互相膠漆，致胃府轉(zhuǎn)從其化，與涼為敵也。”仙閣素曉醫(yī)學(xué)，信用愚言，兩日夜間服藥十余次，共用生石膏斤余，脈始和平,愚遂旋里。,張錫純醫(yī)案,【醫(yī)案舉隅】,隔兩日復(fù)來相迎，言病患反復(fù)甚劇，形狀異常，有危在頃刻之慮。因思此證治愈甚的，何至如此反復(fù)。既至，見其痰涎壅盛，連連咳吐不竭，精神恍惚，言語錯亂，身體顫動,診其脈平和無病，惟右關(guān)胃氣稍弱。愚恍然會悟，急謂其家人曰：“此證萬無閃失，前因飲食過度而復(fù)，此次又因戒飲食過度而復(fù)也?！逼浼胰斯^有鑒前失，數(shù)日之間，所與飲食甚少。愚曰：“此無須用藥，飽食即可愈矣。”其家人慮其病狀若此，不能進(jìn)食。愚曰：“無庸如此多慮，果系由餓而得之病，見飲食必然思食?！逼浼胰艘烙扪裕瑫r已屆晚八句鐘，至黎明進(jìn)食三次，每次撙節(jié)與之，其病遂愈。,原 文,六、傷寒逆證,帝曰：其病兩感于寒者，其脈應(yīng)與其病形何如？岐伯曰：兩感于寒者，病一日，則巨陽與少陰俱病，則頭痛、口干而煩滿。二日，則陽明與太陰俱病，則腹?jié)M、身熱、不欲食、譫言；三日，則少陽與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥1。水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五臟已傷，六腑不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死,何也？岐伯曰：陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血氣盛，故不知人三日，其氣乃盡，故死矣。,1.厥：此指手足逆冷。,兩感于寒的病證，并不等于單純的表里兩經(jīng)癥狀的相加。由于邪氣旺盛，正氣不足，既表現(xiàn)為表里兩經(jīng)俱病的證候，又有新的重癥發(fā)生。隨著病情的發(fā)展,邪氣深入，正氣消耗，病情更趨惡化，終至“五臟已傷，六腑不通，營衛(wèi)不行”，反映了邪氣充斥，胃氣逐漸竭盡，正氣無力抗御邪氣的病理變化過程。,理論探討,如何認(rèn)識“兩感于寒”的病證,凡病傷寒而成溫1者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當(dāng)與汗皆出2，勿止。3,2.暑當(dāng)與汗皆出，勿止：汗出則暑邪隨之外泄，故不可止汗。,1.溫：指溫?zé)岵《浴?七、伏氣溫病之病溫與病暑,3.新校正：“按凡病傷寒已下，全元起本在