咳嗽的診斷與治療,如東縣人民醫(yī)院 黃愛(ài)梅,咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀,一種重要的防御機(jī)制, 也是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物 不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423 因咳嗽就診者占呼吸專(zhuān)科門(mén)診患者的80以上。,咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀,臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，此類(lèi)患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽。 很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎” 大量使用抗菌藥物治療無(wú)效 因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查 不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝?療效差：多種抗生素治療無(wú)效 費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人 作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師,有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí),涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道 黃帝內(nèi)經(jīng)：五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也。 分屬不同專(zhuān)科: 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科 存在各種原因：感染, 炎癥 , 過(guò)敏, 反流 治療：多方面(途徑) 各科專(zhuān)家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估 治療咳嗽, 需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo),咳嗽與咳痰發(fā)生機(jī)制,傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉),炎癥性 瘀血 物理性 化學(xué)性 過(guò)敏性,感受器 耳、鼻、咽、喉、氣道、 胸膜等,延髓 咳嗽中樞,傳出神經(jīng) (喉下、膈、脊),效應(yīng)器 咽肌、聲門(mén)、膈、其他呼吸肌收縮,咳嗽,物質(zhì),我國(guó)近年也開(kāi)展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。 進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家，參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了咳嗽的診斷和治療指南（2009版）,咳嗽診治指南的歷史,咳嗽的分類(lèi)和原因,咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)： 急性咳嗽：3周 亞急性咳嗽：38周 慢性咳嗽：8周 咳嗽按性質(zhì)分干咳與濕咳,急性咳嗽,最常見(jiàn)的病因 普通感冒,其它病因 急性支氣管炎 急性鼻竇炎 過(guò)敏性鼻炎 慢性支氣管炎急性發(fā)作 支氣管哮喘 ACEI藥物,亞急性咳嗽,最常見(jiàn)原因: 感冒后咳嗽（又稱(chēng)感染后咳嗽） 細(xì)菌性鼻竇炎 支氣管哮喘等 與慢性咳嗽在病因上可以重疊,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類(lèi)： 初查X線(xiàn)胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等 胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）,不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）的定義,咳嗽癥狀持續(xù)8周以上 咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀 無(wú)咯血 有痰或無(wú)痰 胸部放射影象正常 無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常見(jiàn)原因,咳嗽變異型哮喘（CVA） 上氣道咳嗽綜合征（UACS） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 胃食管反流病（GERD） 這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因較少見(jiàn)，但涉及面廣 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 變應(yīng)性咳嗽（AC） 心理性咳嗽等,病史和體格檢查：,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用 能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線(xiàn)索選擇有關(guān)檢查 注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等,病史和體格檢查：,了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值 痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病 查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核,相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查,最早用于支氣管肺癌的診斷 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法 細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。 采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo),但開(kāi)展單位較少 技術(shù)簡(jiǎn)單，易掌握，無(wú)需復(fù)雜的設(shè)備 應(yīng)廣泛推廣,誘導(dǎo)痰檢查,影像學(xué)檢查,X線(xiàn)胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。 X線(xiàn)胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查 X線(xiàn)胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查,胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。 高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。,肺功能檢查、支氣管鏡檢查,通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等 常規(guī)肺功能正常 激發(fā)試驗(yàn)可診斷CVA 支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等,食管24 h pH值監(jiān)測(cè)：,確定有無(wú)胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24 h食管pH4的次數(shù)、最長(zhǎng)返流時(shí)間、食管pH4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度 記錄返流相關(guān)癥狀，獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP） 明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系,咳嗽敏感性檢查,通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo) 常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn) 咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于AC、EB、GERC,其它檢查,外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲(chóng)感染、變應(yīng)性疾病 變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類(lèi),急性咳嗽的診斷與治療,病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見(jiàn)病因普通感冒 普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān) 當(dāng)健康成人具備以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷為普通感冒： 鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感） 伴或不伴發(fā)熱, 流淚,咽喉刺激感或不適 胸部體格檢查正常,2019/8/26,27,可編輯,急性咳嗽的診斷與治療,普通感冒的治療：以對(duì)癥治療為主，一般無(wú)需用抗菌藥物 減充血?jiǎng)簜温辄S麻堿等 退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類(lèi) 抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥 止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等,急性咳嗽的診斷與治療,臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑 首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀 咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等,常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治,慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜 明確病因是治療成功的關(guān)鍵 多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療 咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素,1、咳嗽變異性哮喘,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn) 無(wú)喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量 （PEF）晝夜變異率20%； 支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,2、上氣道咳嗽綜合征,多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏 有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞，講話(huà)也會(huì)誘發(fā)咳嗽 通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦?上氣道咳嗽綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感； 有鼻炎、鼻竇炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀 經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解,上氣道咳嗽綜合征-治療：,依據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)疾病而定 由非變應(yīng)性鼻炎, 普通感冒等病因引起UACS首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果 首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑 鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物 變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激,上氣道咳嗽綜合征-治療,抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物 慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案： 應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服 第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月 內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù),3、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀 多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感 無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無(wú)異常 肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常 無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù),嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷,診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰； X線(xiàn)胸片正常； 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例3%； 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,嗜酸性粒細(xì)胞,咳嗽,喘息,氣道高反應(yīng),嗜酸性粒細(xì)胞,咳嗽,氣道高反應(yīng),嗜酸性粒細(xì)胞,咳嗽,EB,CVA,典型哮喘,嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較,4、GERD,胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因 典型反流癥狀表現(xiàn)： 胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等 有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀 臨床上可無(wú)反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀 咳嗽大多在日間和直立位,GERD- 診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽，以白天咳嗽為主 24 h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70, 和（或）SAP75% 排除CVA、EB、PNDs等疾病 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失,GERD- 診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)食管pH值監(jiān)測(cè)或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療： 有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽 伴GERD癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等 排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERD。,GERD-治療：,調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。 高枕臥位，升高床頭 制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或H2受體拮抗劑 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等 如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療 內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。,5、變應(yīng)性咳嗽(AC),某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)性因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽 其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確 油煙、灰塵、冷空氣、講話(huà)等敏感，有咽喉發(fā)癢 通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高,變應(yīng)性咳嗽,慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，具有下列指征之一： 過(guò)敏物質(zhì)接觸史 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性 血清總IgE或特異性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。 治療：對(duì)抗組胺藥物，必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素,6、感冒后咳嗽,當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱(chēng)之為感冒后咳嗽。 可以持續(xù)38周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間,但常為自限性，通常能自行緩解 X線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常 抗菌藥物治療無(wú)效 對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽,咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng) 發(fā)生率約在10%30%， 占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。 通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。 血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEIs。,心理性咳嗽,是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽 小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%10% 典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。 心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽,詢(xún)問(wèn)病史,體格檢查,無(wú)效,針對(duì)性治療,通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查員sw,明確 診斷,選擇性檢查,有 效,鼻竇片鼻咽鏡,食管pH值,支纖鏡,PNDs,GER,針對(duì)性治療,可疑診斷,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,無(wú) 效,明顯病變,停用ACEI,是,否,X線(xiàn)胸片,是否服用ACEI,無(wú)明顯病變,PNDs,慢性咳嗽病因診斷流程圖,注： 1.縮寫(xiě) ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過(guò)敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。 2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。,慢性咳嗽病