三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,陳良金,哮病,一、概述,（一）定義：哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪而誘發(fā)，以致痰阻氣閉，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆所致的一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為主要表現(xiàn)。,（二）源流 內(nèi)經(jīng)中雖無(wú)哮病，但有“喘鳴”、“齁 ”之類的記載，與本病的發(fā)作特點(diǎn)相似夙根的淵源。金匱要略辟有專篇論述，并創(chuàng)有許多有名的方劑。 直至元代朱丹溪才首創(chuàng)“哮喘”病名，闡明病機(jī)專主于痰，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則，不僅把本病從籠統(tǒng)的“喘鳴”、“上氣”中分離出來，成為一個(gè)獨(dú)立的病名，而且確定了本病的施治要領(lǐng)。明代虞摶進(jìn)一步對(duì)哮與喘作了明確的區(qū)別。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般通稱“哮喘”，為與喘證區(qū)分故定名為“哮病”。,（三）范圍： 西醫(yī)的支氣管哮喘、喘息 性支氣管炎均可參考本節(jié)辨證論治。,二、病因病機(jī),病因 主因：宿痰內(nèi)伏于肺 誘因：很復(fù)雜，如外邪、飲食、異味剌激，花粉吸入、勞倦、精神因素等皆可誘發(fā)哮病發(fā)作，尤以氣候變化關(guān)系最為密切。,病機(jī)（宿痰產(chǎn)生的原因） 外邪侵肺肺不布津聚液成痰 宿 飲食不當(dāng) 痰 脾不健運(yùn)聚液成痰 內(nèi) 思慮過度 伏 先天不足 于 腎虛不能蒸化水液聚液成痰 肺 肺病及腎,宿 感受風(fēng)寒 痰隨氣升 痰 誘 飲食不當(dāng) 氣機(jī)升降不 哮 內(nèi) 七情勞倦 觸發(fā)伏痰 利呼吸氣 喘 伏 因 異味剌激 促 發(fā) 于 花粉吸入 痰阻氣逆 作 肺 痰氣搏擊,病理小結(jié)：上述各種病因，既是引起本病的重要原因，亦為每次發(fā)病的誘因，如氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累過度等俱可誘發(fā)，其中尤以氣候因素為主。本病多在氣候變化，由熱轉(zhuǎn)寒，及深秋、冬春寒冷季節(jié)，發(fā)病率增高，誠(chéng)如癥因脈治哮病所說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”哮病的病理因素以痰為主，丹溪云：“哮喘專主于痰?！碧档漠a(chǎn)生，主要由于肺不能布散津液，脾不能運(yùn)化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因而引發(fā)。,哮病發(fā)作的基本病理變化: 為“伏痰”通感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管攣急狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。證治匯補(bǔ)說：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！庇纱丝芍?，哮病發(fā)作時(shí)的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主。由于病因不同，體質(zhì)差異，又有寒哮、熱哮之分。哮因寒而誘發(fā)，素體陽(yáng)虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發(fā)為寒哮；若因熱邪誘發(fā)，素體陽(yáng)盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則表現(xiàn)為熱哮?；蛴商禑醿?nèi)郁，風(fēng)寒外束，則為寒包火證。寒痰內(nèi)郁化熱，亦可由寒哮轉(zhuǎn)化為熱哮。,轉(zhuǎn)歸：若哮病反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、腎等臟器虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無(wú)權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津生痰，上干于肺，而致肺氣出納失司，由于三臟之間的交互影響，可合而同病，表現(xiàn)肺、脾、腎氣虛及陽(yáng)虛，或肺腎陰虛。在間歇期感覺短氣、疲乏，常有輕度哮癥，難以全部消失。一旦大發(fā)作時(shí)，每易持續(xù)不解，邪實(shí)與正虛錯(cuò)綜并見，肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴(yán)重者因肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，命門之火不能上濟(jì)于心，則心陽(yáng)亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。,三、診斷與鑒別診斷 (一)、診斷,、發(fā)作時(shí)喉中有哮鳴音，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇、指甲發(fā)紺。 、呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累、吸入異味、花粉等因素而誘發(fā)，發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。 、常有過敏史，家族史。 、體檢兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕羅音。 5、血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞。胸部X線檢查一般無(wú)特殊改變，久病可見肺氣腫體征。,（二）鑒別診斷,1喘證 哮病與喘證都有呼吸急促的表現(xiàn)，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中有哮鳴聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾??；喘指氣息言。為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀。 2支飲 支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多系部分慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇界限不清，咳和喘重于哮鳴，與哮病之間歇發(fā)作，突然發(fā)病，迅速緩解，哮吼聲重而咳輕，或不咳，兩者有顯著的不同。,2019/8/26,13,可編輯,四、辨證論治,（一）辨證要點(diǎn) 、辨虛實(shí) 實(shí)證：新病，喘哮聲高氣粗，體質(zhì)狀實(shí)。 虛證：久病，喘哮聲氣怯聲低，體質(zhì)虛 弱。 、辨寒熱 冷哮：哮證特征咳痰清稀，痰白，口 不渴，苔白。 熱哮：哮證特征咳痰黃稠，膠粘難咯， 口干欲飲，苔黃。,（二）、治療原則 發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本是本病治療的首要原則。發(fā)作時(shí)攻邪，治標(biāo)需分寒熱，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，表證明顯者兼以解表；平時(shí)治本當(dāng)分陰陽(yáng)，陽(yáng)氣虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采用補(bǔ)肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。至于病深日久，發(fā)時(shí)正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于攻邪，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)兼以治之。景岳全書喘促說：“扶正氣者，須辨陰陽(yáng)，陰虛者補(bǔ)其陰，陽(yáng)虛者補(bǔ)其陽(yáng)。攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無(wú)不虛若攻之太過，未有不致日甚而危者”，堪為哮病辨治的要領(lǐng)，臨證應(yīng)用的準(zhǔn)則。,、發(fā)作期 寒哮 癥狀：哮病發(fā)作時(shí)特征天冷或受寒后易發(fā)，形寒怕冷，口不渴，咯白痰，舌苔白滑，脈弦緊。 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：射干麻黃湯、小青龍湯、厚樸麻黃湯。,(三）分證論治,熱哮 癥狀：哮病發(fā)作時(shí)特征發(fā)熱、面赤、口渴欲飲，咯黃稠痰，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 治法：清熱宣肺，化痰定喘 方藥：定喘湯,、緩解期 肺虛 癥狀：自汗，怕風(fēng)，易感冒，氣短聲低，咯痰白色清稀，舌淡苔白，脈細(xì)弱。 治法：補(bǔ)肺固衛(wèi) 方藥：輕：玉屏風(fēng)散；重：桂枝加黃芪湯。,脾虛 癥狀：腹脹、便溏、食少，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，平素痰多，舌淡、苔白膩，脈細(xì)弱。 治法：健脾化痰 方藥：六君子湯。,腎虛 癥狀：哮病反復(fù)發(fā)作日久，短氣息促， 心慌耳鳴，腰酸體軟，畏寒肢冷，面色晦暗。腎陰虛者顴紅、煩熱、汗出粘乎，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：補(bǔ)腎攝納 方藥：金匱腎氣丸或七味都?xì)馔?治療注意事項(xiàng),、有外感癥狀時(shí)不宜過早使用降逆、 補(bǔ)澀之品，以免留邪； 、注意寒熱相兼、轉(zhuǎn)化； 、久病多正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療 宜掌握扶正祛邪的關(guān)系； 、盡量避免有關(guān)誘因，注意生活調(diào)理， 適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。,病例分析 1病者以往有反復(fù)發(fā)作性呼吸困難病史，昨天晚上不慎受涼后，鼻塞頭痛，周身酸痛，咳嗽氣促，呼吸困難，喉中有哮鳴音，口淡不渴，形寒怕冷，咯痰不多，色白，面色晦暗，舌淡苔白滑。 要求：寫出該病診斷、證型、癥候分析、治法、代表方藥。 2某男，42歲，經(jīng)常發(fā)作性呼吸困難，喉中有哮鳴音，經(jīng)治療可緩解，但反復(fù)發(fā)作，平素痰多清稀，腹脹，胃納差，大便溏，稍吃蝦、蟹肉或生冷瓜果，則呼吸困難發(fā)作，面色痿黃，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。 要求：寫出該病診斷、證型、癥候分析、治法、代表方藥 。,答案1： 診斷：哮病 證型：寒哮 癥候分析：病者以往有發(fā)作性呼吸困難病史，由于晚上不慎受風(fēng)寒而致呼吸困難，喉中有哮鳴音，故可診斷為哮病發(fā)作期。病者表現(xiàn)為口淡不渴，形寒怕冷，咯痰不多，色白，舌淡苔白滑，脈弦緊，中醫(yī)辨證屬寒哮；另患者感受風(fēng)寒，表證仍存，故見鼻塞頭痛，周身酸痛，惡寒等癥候。 治法：溫肺散寒，辛溫解表。 代表方藥：小青龍湯加減(麻黃、細(xì)辛、法夏、五味子、桂枝、干姜、白芍、甘草)。 答案2： 診斷：哮病（緩