常見(jiàn)發(fā)熱 病因診斷與鑒別診斷,呼吸科,一、發(fā)熱的概念,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱。 正常體溫一般為36-37（腋測(cè)法）。,一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不10C，否則也屬異常。 當(dāng)體溫升高10C時(shí)，P增加15次/分。 大腦皮層和丘腦下部體溫中樞以及神經(jīng)體液參與體溫的調(diào)節(jié)，使產(chǎn)熱與散熱保持相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡。,發(fā)熱臨床分度,低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上,根據(jù)熱程、熱型與臨床特點(diǎn)分類,急性發(fā)熱(熱程小于2周)。 長(zhǎng)期發(fā)熱(熱程超過(guò)3周，且多次體溫在38以上) 反復(fù)發(fā)熱(周期熱)。,發(fā)熱的病因分類,感染性發(fā)熱。 非感染性發(fā)熱。 無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：手術(shù)后組織損傷、溶血、惡性腫瘤壞死、內(nèi)臟梗死、肢體壞死等。 抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕性疾病、血清病、藥物熱等。 內(nèi)分泌代謝障礙（過(guò)熱）。 皮膚散熱減少（過(guò)熱） 。 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（過(guò)熱） 。 自主神經(jīng)功能紊亂（過(guò)熱） ：感染后低熱、原發(fā)性低熱等。,二、如何對(duì)“發(fā)熱”的病人作出診斷？,短程發(fā)熱與長(zhǎng)程發(fā)熱,短程發(fā)熱：發(fā)熱在2周內(nèi)。在臨床上極為常見(jiàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)長(zhǎng)程發(fā)熱。其中不少病例構(gòu)成臨床上的診斷困難。 長(zhǎng)程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在2-3周以上，經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者。也稱原因不明發(fā)熱（FUO）。,短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（1）,急性起病、病程短（2周）的患者，除非病史、體查、初步實(shí)驗(yàn)室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。 發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征考慮局灶感染。,短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（2）,發(fā)熱無(wú)定位癥狀和體征首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染病）其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的癥狀和體征。 皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨癥狀的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍。（體檢時(shí)重點(diǎn)檢查） 血常規(guī)對(duì)鑒別診斷具有極為重要的意義。CRP、ESR對(duì)區(qū)分細(xì)菌與病毒感染有一定意義。,短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（3）,外周血及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)難以診斷的病人均應(yīng)實(shí)施。 特異性檢查是確診的依據(jù)，是積累可靠臨床資料的源泉。努力開(kāi)展特異性檢查提高診斷水平。 熟悉常見(jiàn)的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。,短程發(fā)熱患者診斷的“定律”（4）,詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真的體格檢查、合理的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、充分注意病情變化、科學(xué)的臨床思維是作出正確診斷的必要和充分條件。,感染性發(fā)熱-分類,1 局灶感染指全身各部位都有可能發(fā)生的感染， 有明顯局灶癥狀與體征者，診斷較容易，如呼吸道感染往往有咳嗽、咳痰；腦膜炎有明顯的頭痛、腦膜刺激征等。 2 多系統(tǒng)感染指臨床癥狀體征未局限于某部位或局灶癥狀體征暫時(shí)缺如的感染，往往累及全身多個(gè)臟器，診斷稍有困難。 在鑒別發(fā)熱性疾病時(shí)，若診斷局灶感染時(shí)，要切記：該局灶癥狀與體征有可能是某種多系統(tǒng)感染的局灶表現(xiàn)。,常見(jiàn)的局灶性感染,頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。 頸部：淋巴結(jié)炎。 胸部：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細(xì)菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、腎盂腎炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。 皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。,發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病,局部淋巴結(jié)腫大： 局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。 局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。 淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎，。 風(fēng)疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起局部淋巴結(jié)腫大。,發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病,全身淋巴結(jié)腫大： 傳染?。核?、麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲(chóng)病、 結(jié)核病、鉤體病、梅毒等。 血液病：白血病、淋巴瘤。 壞死性淋巴結(jié)炎，風(fēng)濕性疾病。 其他。,區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱,(一)感染性發(fā)熱 感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn)： 1、起病急伴有或無(wú)寒戰(zhàn)的發(fā)熱。 2、全身及定位癥狀和體征。 3、血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于1.2x109/L，或低于0.5x109/L。,(一)感染性發(fā)熱,4、降鈣素原(PCT)：對(duì)感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱、敗血癥發(fā)熱和非敗血癥發(fā)熱有很好鑒別價(jià)值。 5、C反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP)：陽(yáng)性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕熱，陰性多為病毒感染。 6、中性粒細(xì)胞堿磷酶（NAP）：球菌感染明顯高于桿菌、結(jié)核，病毒立克次體。正常值為037，增高愈高愈有利于細(xì)菌性感染的診斷，當(dāng)除外妊娠、癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽(yáng)性。,(二)非感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)： 1、熱程常超過(guò)2個(gè)月，熱程越長(zhǎng)，可能性越大。 2、長(zhǎng)期發(fā)熱一般情況好，無(wú)明顯中毒癥狀。 3、貧血、無(wú)痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。,熱型及臨床意義,1、稽留熱(continued fever)：恒定的維持在39-400C以上的高水平，達(dá)數(shù)日或數(shù)周。24小時(shí)T波動(dòng)范圍不超過(guò)10C。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 2、馳張熱(remittend fever)：常390C，波動(dòng)幅度20C，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。,熱型及臨床意義,3、間歇熱(intermittent fever)：高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，間期持續(xù)1-數(shù)日，反復(fù)發(fā)作，見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎。 4、不規(guī)則熱(irregular fever)：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，見(jiàn)于結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等,長(zhǎng)程發(fā)熱 -不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱(fever of unknow norigin ,FUO),1961 Petersder和Beeson 首先提出 1999 年“全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”上將FUO 定義,“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義,1.發(fā)熱持續(xù)23周以上; 2.體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5； 3.經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確診（1周內(nèi)）。,發(fā)熱待查的常見(jiàn)病因,一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因 二、血液病 三、惡性腫瘤 四、結(jié)締組織病 五、內(nèi)分泌疾病 六、中樞性發(fā)熱 七、功能性低熱,1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病,（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右 （2）風(fēng)濕性疾?。?0% 30%左右 （3）惡性腫瘤：10% 20% 仍有510的病例最終不能明確診斷,FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律,2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見(jiàn)、多發(fā)?。?3.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，,4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線 索可尋。 強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六 字準(zhǔn)則。,一般來(lái)說(shuō)，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平,FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律,2019/8/26,27,可編輯,（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關(guān)病史：,1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；,2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；,3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；,4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；,5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。,四、FUO病因診斷的一般方法,1.不放過(guò)任何可疑體征；,2.不放過(guò)任何部位；,3.需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；,4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等,四、FUO病因診斷的一般方法,（二）認(rèn)真、細(xì)致、徹底的體格檢查：,（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目,1.病史和體征不能提供任何線索， 2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果； 3.業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。 有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢 查程序或常規(guī)嗎？,四、FUO病因診斷的一般方法,前提：,1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試 驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)多次； 3.各種自身免疫指標(biāo)； 4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活檢？,四、FUO病因診斷的一般方法,（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目,方法：,1.腫大的淋巴結(jié)活檢； 2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢； 3.液性包塊的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺； 5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。,舉例：,四、FUO病因診斷的一般方法,（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的 檢查,對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng) 目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué) 檢查、骨髓穿刺。,四、FUO病因診斷的一般方法,1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；,2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀 察方法；,3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病， 惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；,4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。,五、FUO病因診斷的特殊處理方法,（一）一般體會(huì),1.詢問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；,2.診斷過(guò)程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有機(jī)結(jié)合；,3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；,4.任何病例都要先從常見(jiàn)病、多發(fā)病入手；,5.慎重采取診斷性治療措施；,6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使用退熱藥；,7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。,七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì),（二）特別體會(huì),1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；,3.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；,4.要重視“藥物熱”的問(wèn)題；,5.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；,6.搞全院、全科（指大內(nèi)科）會(huì)診不可取，專家 一次會(huì)診往往不能解決問(wèn)題；,7.對(duì)非?？漆t(yī)師的診斷或會(huì)診意見(jiàn)要慎重對(duì)待；,8.經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺(jué)”，或直覺(jué)。,七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì),（一）濫用抗菌藥物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化； 2.藥物熱； 3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化， 增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。,八、不正確診療的情況和后果,1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化； 3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化； 4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)； 5.出現(xiàn)激素的其他副作用。,八、不正確診療的情況和后果,（二）濫用糖皮質(zhì)激素,1.掩蓋病情（體溫正?；诱`診斷； 2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度； 3.誘發(fā)藥物熱； 4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng) 等。,八、不正確診療的情況和后果,（三）濫用消炎退熱藥,1.感染性心內(nèi)膜炎誤診2個(gè)月； 2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀； 3.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感染； 4.惡性瘧誤診為傷寒1個(gè)月； 5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹； 6.從乳腺癌到真菌感染；,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（一）感染性疾病誤診舉例,8.一些特殊的感染： 肺外結(jié)核 HIV感染及其機(jī)會(huì)感染 慢性病毒性肝炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 器官移植術(shù)后感染 免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫）,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（一）感染性疾病誤診舉例,1.長(zhǎng)期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤； 2.長(zhǎng)期慢性發(fā)熱需要排除實(shí)質(zhì)性腫瘤； 3.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診； 4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診； 5.記住在FUO的病因中腫瘤所占的比例。,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤,1.自身免疫性疾病是一種血管炎； 2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)； 3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)； 4.絕大多數(shù)不是高熱； 5.可以不出現(xiàn)自身抗體。 6.疑難病例舉例： （1）發(fā)熱白塞病 （2）發(fā)熱炎癥性腸病 （3）發(fā)熱Still病 （4）發(fā)熱伴肝損害自身免疫性肝炎,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（三）關(guān)于自身免疫性疾病,1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理 舉例：膽管癌術(shù)后、使用15種抗生素的代價(jià) 2.中樞性發(fā)熱； 3.間斷性發(fā)熱； 4.偽熱； 5.體溫略高于正常； 6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”； 7.代謝性疾病引起的發(fā)熱； 8.女性排卵期的發(fā)熱。,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,（四）不易確定病因的幾種發(fā)熱,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,診斷不明原因發(fā)熱的病因時(shí)，應(yīng)遵循以下原則： 一是優(yōu)先考慮典型的常見(jiàn)病； 二是考慮典型的少見(jiàn)?。?三是考慮不典型的常見(jiàn)病， 最后考慮不典型的少見(jiàn)病。,九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄,惡性腫瘤發(fā)熱特點(diǎn),臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO 不超過(guò)38、9 ,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。 通常惡性腫瘤FUO 無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。,結(jié)締組織病發(fā)熱,容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SL E) 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人型Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血炎干燥綜合征, 以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。 當(dāng)結(jié)締組織病患者出