胸部物理治療,ICU一區(qū) 張瑞升,概念,胸部物理治療（Chest Physiotherapy，CPT）是采用專業(yè)的呼吸治療手段松動和清除肺內(nèi)痰液，防治肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，改善呼吸功能的一類治療方法。,作用,1、清除氣道分泌物：降低大氣道阻力，有利于肺的擴張，降低小氣道阻力，增加肺的順應性，減少局部損傷和細菌的侵襲力。 2、促進肺的再擴張：增加局部灌注。從而有效的吸入氧氣，呼出二氧化碳，改善通氣，使肺組織健康無阻塞，使呼吸肌肉強壯，改善肺部狀況。,目標,為了改善缺氧，減少呼吸做功，改善氧合，幫助維持足夠的肺容量，降低呼吸道感染的發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，將肺部狀況改善至患者肺功能狀況允許的范圍內(nèi)，并能達到最高可能的功能。,適應證,無力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭的患者，出現(xiàn)有過多或不正常分泌物滯留 分泌物阻塞引起的肺不張 氣管插管 慢性阻塞性肺部疾病 呼吸或全身神經(jīng)肌肉營養(yǎng)不良,禁忌證,肋骨損傷 嚴重的支氣管痙攣或哮喘發(fā)作 氣胸無胸腔引流 高顱內(nèi)壓 不穩(wěn)定的血液動力情況 肺出血或凝血病 異物吸入或特別的呼吸困難,胸部物理治療的管理,第一步、評估Assessment,病史： 過去/現(xiàn)在病史 入院檢查結(jié)果 診斷及目前主要癥狀 治療方法,胸肺評估 體溫 胸肺體格檢查、望診、觸診、聽診 咳嗽 痰液 動脈血氣分析 肺部X光,第二步、分析Analysis,了解基礎的病理生理學 決定物理治療診斷 決定明確的物理治療適應癥(物理治療診斷),物理治療診斷: 肺不張/實變 氣體交換減弱: 低氧血癥, 碳酸血癥 呼吸功增加 痰液黏稠 活動及運動耐力減退,適應癥 痰液過多 濃痰阻塞可能導致血氣異常及意識障礙 因昏迷, 癱瘓或疼痛以致咳嗽微弱而導致排痰不暢 常見慢性呼吸病者的肺炎(e.g. COPD, 支擴) 氣管插管與呼吸機支持的患者 肺不張,基礎理論,人工氣道的病人： 缺乏喉保護性反射 濕化不充分 排痰功能下降 增加醫(yī)源性肺炎的風險,機械通氣病人： 粘液增加 絨毛活動減少 不均的通氣導致通氣/血流比例失調(diào) 增加呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險,排痰不暢,上腹手術后： FRC 功能殘氣量下降20% 肺不張、通氣/血流比例失調(diào) 低氧血癥 * 物理治療預防因肺不張而導致的肺炎,常見慢性呼吸病(e.g. 慢性阻塞性氣管病,支管擴張) 易于產(chǎn)生復發(fā)性肺炎和呼吸衰竭 * 物理治療可預防因排痰不暢而導致的肺炎或呼吸衰竭,長期臥床的患者： 增加壓瘡及深層靜脈血栓的風險 骨骼肌的廢用 * 物理治療可預防長期臥床引起的墜積性肺炎,第三步、計劃Planing,定治療目標 基于評估結(jié)果, 了解適應癥, 禁忌癥及預防后決定治療方法以達到治療目標 * 兼顧療效與風險的考慮, 安全與有效治療尤其重要,第四步、治療實施Intervention,一、松動痰液,（一）體位引流,（二）胸部扣拍與振動,（1）手工操作 手法：,叩杯：,（2）振動排痰機操作,定向叩擊原理,2019/8/31,27,可編輯,（三）高頻胸壁振蕩,（四）呼氣末正壓（PEP）,PEP是指患者在呼氣時需對抗一定阻力，在氣道內(nèi)形成一定的呼氣相正壓，從而維持氣道在整個呼氣相開放，以幫助痰液松動及向中央大氣道排出。,PEP裝置,（五）氣道內(nèi)振動,（六）肺內(nèi)叩擊通氣(IPV),100225 次/分（1.63.75Hz）連串加壓的脈沖氣流 患者吸氣觸發(fā)/手動控制 可預設脈沖氣流量，脈沖、頻率可調(diào) 治療時間：20min/次 可與氣動霧化器合用,二、促進咳嗽,咳嗽反射,咳嗽是去除肺部分泌物的一個重要機制，深吸氣，聲門關閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，生門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成咳嗽。,有效咳嗽是胸部物理治療的關鍵環(huán)節(jié)之一。任何其他治療手段所取得的效果，最終都需借助咳嗽功能將這些痰液排出呼吸道，這樣才有實際意義。 各種促進咳嗽技術基于單個咳嗽反射原理，模仿或加強咳嗽功能，以期提高咳痰效果。,（一）指導性咳嗽, 患者取坐位，上身略前傾，雙肩放松 緩慢深吸氣，若深吸氣會誘發(fā)咳嗽，可分次吸氣，以使肺泡充氣足量 屏氣1s，張口咳嗽，咳嗽時收縮腹肌。咳嗽無力者，醫(yī)護人員將雙手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同時給于加壓輔助。對于疼痛明顯、咳嗽受限患者可利用用力呼氣技術代替咳嗽動作 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體緩慢呼出 緩慢深吸氣，重復以上動作,（二）用力呼吸技術,囑患者深慢吸氣后，作出1-2次中小潮氣量的主動呼氣，要求患者發(fā)出“哈”聲，以開啟聲門。 其目的是清除大氣道內(nèi)的痰液，同時減少胸腔壓的變化和支氣管的塌陷 多用于阻塞性肺氣腫、肺囊性纖維化以及支氣管擴張的患者,（三）主動呼吸周期,呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術組合 呼吸控制 要求患者以正常潮氣量和呼吸頻率、并應用下胸部吸氣，保持上胸部和肩放松 胸廓擴張運動 要求患者深吸氣，有或無屏氣都可，平靜放松呼氣,主動呼吸周期,（四）自然引流,讓患者保持坐位，進行不同肺容積和呼氣流速的膈式呼吸以清除痰液 第相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積的呼吸，用于“扯開“ 外周小氣道痰液 第相：作低到中的肺容積呼吸，以促進痰液由外周向中央移動 第相：排出期，做幾次潮氣量逐漸遞增的深呼吸，以使得痰液由中央大氣道移動至聲門下,自然引流,（五）機械性吸呼氣咳痰機,吸氣壓調(diào)節(jié)旋鈕,吸氣流速調(diào)節(jié)旋鈕,電源開關,模式選擇,壓力表,呼氣壓力調(diào)節(jié)旋鈕,吸入時間,呼出時間,停頓時間,手動調(diào)節(jié)鈕,三、活動訓練,靜止不動是分泌物積聚的主要原因！ 早期下床活動和及時翻身，為目前預防肺不張及術后肺炎的常用方法 下床活動、運動和咳嗽，利于加強痰液清除,四、呼吸訓練,主要目的 增強肌力和耐力 主要肌肉 吸氣肌,呼吸功能訓練器,重癥患者物理治療時注意事項,血液病患者注意防止出血，少用或不用拍背 先心病及心功能不全患者不能在心前區(qū)拍擊、震顫，需邊做邊觀察 慢阻肺患者做物理治療時要密切觀察病情，注意有無合并心衰 胸部或腹部有切口的慢阻肺疾病及肺囊性纖維變患者，應鼓勵咳嗽，加強深呼吸練習 支氣管收縮及氣道塌陷，分泌物滯留，呼氣流速減少，喪失咳嗽功能，應鼓勵深呼吸練習,重癥腦病抽搐發(fā)作時應密切觀察，保持氣道通暢，禁做物理治療，無吞咽能力的患者，應及時清除呼吸道分泌物 支氣管擴張伴咯血，情況不穩(wěn)定的患者禁忌CPT，恢復期穩(wěn)定時鼓勵輕咳，切忌用力咳嗽 肺膿腫患者，一般不做拍擊，防止感染擴散，僅給以體位引流 上呼吸道阻塞、肺部腫瘤、固體異物的吸入、左心衰引起的肺水腫不宜做CPT 骨質(zhì)疏松的患者CPT需謹慎，防止骨折意外,第五步、評價Evaluation,CPT的有效評價： 吸痰量是否增加，聽診胸部痰音是否減弱或消失 患者的癥狀改善，氧飽和度、動脈血氧分壓增加 緩解肺擴張不全，減少呼吸做功及呼吸困難，增加呼氣流速 為了目標的發(fā)展，修正治療方案是必要的,胸部物理治療的療效標準:,分泌物減少25