重癥手足口病的診斷與治療,可怕的手足口病？！,老病新發(fā) 死殘?bào)@人 變化迅速,定 義,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜腦炎、腦炎、腦脊髓炎、類脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,流行史,1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo) 1958年分離出柯薩奇病毒 1959年提出HFMD 命名 1981年上海首次報(bào)道本病，此后，10幾個(gè)省份均有本病報(bào)道 。 2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理,海外EV71流行概況,1971年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。 1975年保加利亞：705 例患兒受到感染,其中149 例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44 例死亡。 1997年馬來西亞：2628 例發(fā)病,39 例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30 多例患兒死亡 。 1998年我國臺(tái)灣地區(qū)：129106例HFMD ,其中405 例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78 例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。,我國手足口病發(fā)病及死亡情況,國內(nèi)EV71流行概況,1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。 2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。 2008年安徽阜陽、 海南、廣州,河北等。 2009年河南、山東等多地流行。,我國手足口病的應(yīng)對,2008年4月30日腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版） 2008年5月2日，手足口病納入丙類傳染病管理 2008年11月19日手足口病診療指南（2008年版） 2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布手足口病診療指南（2010年版） 2011年4月29日衛(wèi)生部發(fā)布腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版 ）,病原學(xué),腸道病毒，屬微小RNA病毒科(picornaviridae) 無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA,病原學(xué),20多種腸道病毒可致病，一群病毒 柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。 埃可病毒4、6、9、11等型。 腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個(gè)基因型，其中B型和C型，進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。 以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。,病原學(xué)（理化特性）,560C以上高溫會(huì)失去活性 對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性 耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定 75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用 對去氯膽酸鹽等不敏感 對紫外線及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性,傳染源,人是已知的唯一宿主及傳染源。 流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強(qiáng)，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。 帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。,傳播途徑,消化道：糞-口傳播。 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。 密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。 醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。,易感人群,普遍易感，顯性：隱性=1：100 患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒 成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體 不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染,流行特征,四季均可發(fā)病，常見于49月份。 分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。 常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托 幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。 傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大 傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。,EV71感染的特點(diǎn),較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行 較高的重癥率和病死率 較為特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然 較難做到重癥病例的早期識別,EV71感染 手足口病/咽峽炎,病毒侵襲,腦脊髓炎,神經(jīng)源性反應(yīng),肺、心損害,死亡或后遺癥,康復(fù),EV71致病過程,臨床表現(xiàn),手足口病具有腸道病毒感染的共同特征。 輕重不一：無癥狀、輕度不適、并發(fā)癥重甚至死亡,臨床表現(xiàn),潛伏期 一般210,平均3-5天； 急性起病 全身癥狀：不同程度發(fā)熱，流涎、納差，可有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn) 口腔黏膜：小皰疹/潰瘍，中央皰疹周圍有紅暈，舌、頰黏膜、硬腭、唇齒側(cè)、扁桃體、牙齦、咽部； 手、足、臀部、肢體、軀干：或平或凸的斑丘疹或皰疹，離心性分布，手足心、指間，軀干、大腿、臀部、上臂等，皮疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，幾個(gè)-數(shù)十個(gè)不等，25日自行吸收，不留痂,臨床表現(xiàn),皰疹呈圓或橢圓形凸起,內(nèi)有濁液，長徑與皮紋走向一致 手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn) 僅在口腔：皰疹性咽峽炎/皰疹性口炎 一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈,臨床表現(xiàn)-皮疹特點(diǎn),四部曲主要侵犯手、足、口、肛周四個(gè)部位； 四不像疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘； 四不特征不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤,合并癥-多器官,病毒會(huì)侵犯心、腦、腎等重要器官，警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生； 發(fā)現(xiàn)EV71較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以2歲下多見 ； 皮疹不典型,神經(jīng)系統(tǒng)合并癥,以小腦癥狀為主的局限性腦炎型,表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào),肌陣攣和震顫; 無菌性腦膜炎型; 弛緩性麻痹型這三種臨床類型,以無菌性腦膜炎常見 。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床分級,級：為肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣且共 濟(jì)失調(diào)； 級：肌痙攣和腦神經(jīng)板受損； 級: 腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、外循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)死亡 。,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床,在流行季節(jié)發(fā)病，嬰幼兒、學(xué)齡前兒童多見 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹， 重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病,確定診斷標(biāo)準(zhǔn)-病原,腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性 分離并鑒定出腸道病毒，為CoxA16、EV71或或其他可引起手足口病的腸道病毒 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上升高,HFMD臨床分類,國外定義： 一般病例：單純手足口病或皰疹性咽頰炎 重癥病例：并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或神經(jīng)源性肺水腫、心肺衰竭,重癥病例特點(diǎn),3歲以下多見 病情進(jìn)展迅速，多在病程25天發(fā)生 神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)異常癥狀 重癥病死率：10-25% 死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。,危重HFMD患者的早期表現(xiàn),持續(xù)高熱不退 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循環(huán)不良 高血壓 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 高血糖,腸道病毒（EV71）感染診療指南（2010年版）,國內(nèi)重癥病例的標(biāo)準(zhǔn),重型：神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失 危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),腸道病毒（EV71）感染診療指南（2010年版）,EV71對神經(jīng)系統(tǒng)損害部位,無菌性腦膜炎 腦炎 腦干腦炎 腦脊髓炎 脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹 格林巴利綜合征 急性小腦炎,年齡越小發(fā)生率最高,70例神經(jīng)受累患兒頻見癥狀與體征,發(fā)熱99 四肢驚跳 96% 精神差或萎靡 81% 嘔吐63 嗜睡43%,腹壁反射減弱或消失80% 頸抵抗71% 膝反射減弱或消失57% 四肢肌力下降43%,70例神經(jīng)受累患兒呼吸循環(huán)改變,呼吸急促40例（50） 心動(dòng)過速65例（81）危重病例往往持續(xù)心動(dòng)過速220-240/min以上,少數(shù)室行心動(dòng)過速 血壓升高40例（50） 四肢末梢循環(huán)不良30例（37.5），其中6例發(fā)生失代償性休克,EV71腦干腦炎的主要表現(xiàn),肌陣攣 步態(tài)不穩(wěn) 顱神經(jīng)功能障礙 眼運(yùn)動(dòng)異常 心率加快 高血壓 意識改變,重癥EV71感染的特征-腦干背側(cè)功能異常,延髓上部病變影響顱神經(jīng)和重要生命中樞，心率加快、腸蠕動(dòng)異常、嘔吐及高血壓等。 延髓下部病變可出現(xiàn)吞咽困難。 顱神經(jīng)障礙、嘔吐、心率快、高血壓及吞咽困難為腦干功能異常的重要標(biāo)志。,腦干腦炎MRI影像,腦脫髓鞘病變MRI影像,腦干背側(cè)功能異常是重癥EV71感染的特征,眼球陣攣、上視障礙及瞳孔異常為中腦背側(cè)功能異常的重要提示。 腦橋上部病變導(dǎo)致錐體束受累時(shí)出現(xiàn)明顯肌陣攣（近端肢體為主）。 橋腦上部病變可影響小腦功能，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和震顫。 橋腦下部病變影響第六、七對顱神經(jīng)（亦為腦干背側(cè)功能的損害）,EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫,EV71感染的致死原因 發(fā)生在腦干腦炎病例 預(yù)示神經(jīng)源性肺水腫的因素： 高血糖、白細(xì)胞數(shù)增多、肢體無力 肺水腫即將發(fā)生或已發(fā)生的征象： 交感亢進(jìn)：皮膚蒼白、心動(dòng)過速、手足濕涼、高血壓 呼吸急促或呼吸困難,例 神經(jīng)源性肺水腫,男，3歲，發(fā)熱3d 2008年6月2日11：42兩肺紋理增多、模糊，兩肺野未見明顯實(shí)變影,2008年6月2日 14：17兩肺野可見彌散分布斑片狀模糊影，部分融合成片狀，由肺門向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀,2008年6月3日 15：52 原兩肺野大片模糊明顯吸收消散，兩肺野中內(nèi)仍可見少許殘留,神經(jīng)源性肺水腫,皮質(zhì)損傷及嚴(yán)重腦水腫，可致顱內(nèi)高壓，機(jī)體出現(xiàn)Cushings反應(yīng)(血壓增高或急劇增高)，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象時(shí)，血壓增高更明顯，此時(shí)心率則變慢 腦干和下丘等部位損傷，可造成交感副交感張力失衡，究竟是交感張力過高而“過度興奮”，還是副交感抑制系統(tǒng)被破壞而“喪失抑制”造成“過度興奮”的假象，不能定論,神經(jīng)源性肺水腫,手足口病患兒就診時(shí)常表現(xiàn)為心率200次/分，血壓很高，外周循環(huán)不良，表現(xiàn)為四肢厥冷和口唇發(fā)紺 有研究認(rèn)為是交感神經(jīng)功能亢奮所致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腎上腺素水平明顯升高。 但南京市的數(shù)據(jù)顯示，大部分患兒并不存在血腎上腺素水平的升高。,神經(jīng)源性肺水腫,顱內(nèi)壓急劇升高，腦血流灌注減少，交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使全身血管收縮，血管阻力增加，體循環(huán)血量多進(jìn)入阻力更低的肺循環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致左心負(fù)荷過重，收縮力減弱，肺毛細(xì)血管壓力增高，平衡滲透壓破壞。 肺毛細(xì)血管及肺泡損傷。肺血容量急劇增加，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受到損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，使其通透性增高，大量血漿蛋白外滲，加重肺水腫。 治療困難，病死率高(60%100%),重癥死亡病例的特點(diǎn),臺(tái)灣資料：78例死亡病例 多為5歲以下兒童，尤其712月嬰兒 多并發(fā)腦炎、腦膜炎、遲緩性癱瘓或心肌炎 死亡原因：肺水腫、肺出血，80%加重后24h內(nèi) 多為EV71感染 國內(nèi)報(bào)道3例重癥死亡病例 于病程34天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 病情加重后1214小時(shí)死亡 死于肺水腫、肺出血,重癥死亡病例的特點(diǎn),新加坡7例死亡病例與131例非死亡患兒比較 死亡者嘔吐發(fā)生率高 口腔皰疹發(fā)生率低 心動(dòng)過速，血壓異常低血壓或高血壓生率高 呼吸急促生率高 胃腸道出血生率高 神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率高 白細(xì)胞明顯增高,手足口病分型（衛(wèi)生部2010）,輕癥 一般病例 重癥 重型 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 危重型 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 循環(huán)功能障礙,期,A期,期,死亡,痊愈或后遺癥,手足口病的臨床進(jìn)展及分期,B期,痊愈,痊愈,痊愈,期,手足口病期,神經(jīng)系統(tǒng) 受累期,血管收縮期,呼吸循環(huán) 衰竭期,恢復(fù)期,普通型,重型,危重型,區(qū)分3A、3B期非常重要,3A期是3B期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷3A期向3B期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。 從2期發(fā)展到3A期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3A期發(fā)展到3B期一般需要數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)是救治的關(guān)鍵時(shí)期。 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)3A期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。,救治重癥手足口病的前提：監(jiān)測 （把重癥病例從普通病例中挑選出來）,重癥手足口病病情發(fā)展快 少數(shù)患者預(yù)后不佳 病情的加重有先兆，有蹤跡可循 通過嚴(yán)密監(jiān)測、適時(shí)時(shí)調(diào)整治療、阻斷病情進(jìn)展,需要重視的重癥信號 -2010版手足口病診療指南,3歲； 持續(xù)高熱不退； 精神差、嘔吐、易驚、驚恐、肢體肌陣攣，肌無力、抽搐； 呼吸、心率增快； 出冷汗、末梢循環(huán)不良； 高血壓或低血壓； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高； 高血糖。,2019/8/31,50,可編輯,重癥指標(biāo)-2010版手足口病診療指南,少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可致死亡或留有后遺癥。 神經(jīng)系統(tǒng)：危重者昏迷、腦水腫、腦疝 精神差、嗜睡、易驚、驚恐、譫妄、昏迷、驚厥；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)；無力或急性弛緩性麻痹；可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失,重癥指標(biāo)-2010版手足口病診療指南,呼吸：呼吸困難、紫紺、肺部可聞及濕啰音 頻率、節(jié)律、幅度改變：淺促、淺慢、節(jié)律改變； 咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫痰； 循環(huán)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓改變升高或下降。,其他系統(tǒng)相應(yīng)癥狀,消化道出血、肝、腎功能損害 危重病例可累及單個(gè)或2個(gè)以上臟器，腦干腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、腦水腫；肺水腫，肺出血；休克、循環(huán)衰竭等狀態(tài)可單獨(dú)出現(xiàn)，也可重疊/疊加出現(xiàn) 各種狀態(tài)出現(xiàn)均可為致命性的！,肺出血的危險(xiǎn)因素？,呼吸窘迫，呼吸衰竭 嚴(yán)重末梢循環(huán)障礙，皮膚網(wǎng)格樣大理石紋？ 休克進(jìn)展迅速，兇險(xiǎn) 腦干癥狀 X-ray：肺部滲出性影像學(xué)改變,重癥病例的實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高 血生化：部分ALT、AST、CK-MB輕度升高、重癥血糖可升高 血?dú)猓?腦脊液：外觀清亮，壓力增高；危重多核細(xì)胞多于單核細(xì)胞；蛋白正?；蚵愿?，糖和氯化物正常,重癥病例輔助檢查,胸片： 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、可融合成大片狀陰影 部分單側(cè)為著，快速進(jìn)展由肺門兩側(cè)向外逐漸變淡的蝴蝶狀大片陰影 心電圖 無特異性改變，可見竇性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變 危重病例心率可高達(dá)200bpm以上，少數(shù)5060bpm 核磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常信號，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。,胸片：左側(cè)肺門影增大， 左上肺片狀陰影,同一病例病情進(jìn)展，血氧下降， 氣導(dǎo)管吸出較多粉紅色泡沫痰， 雙肺密集細(xì)濕羅音。 胸片：雙側(cè)肺炎合并肺水腫，ARDS？,呼吸、循環(huán)系統(tǒng)臨床監(jiān)測與評估,體溫、心跳、呼吸、脈搏、血壓監(jiān)測 心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測 尿量 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 動(dòng)脈血壓 中心靜脈壓 胸片,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測與評估,瞳孔、眼底 生命體征（心率、呼吸、血壓、SpO2） Glasgow評分 腦干聽覺誘發(fā)電位 腦電監(jiān)測,臨床實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測與評估,血?dú)?電解質(zhì)（指導(dǎo)維持有效晶體滲透壓） 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 快速血糖 乳酸 胸片,HFMD治療-2010版手足口病診療指南,一、普通病例 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,HFMD治療-2010版手足口病診療指南,二、重癥病例 1.控制顱內(nèi)高壓： 限制入量 甘露醇0.51.0g/kg次，每48小時(shí)靜脈注射 必要時(shí)加用速尿。 2.糖皮質(zhì)激素治療:病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。 甲基潑尼松龍12mg/kgd； 氫化可的松35mg/kgd； 地塞米松0.20.5mg/kgd; 進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量， 甲基潑尼松龍10-20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g） 地塞米松0.51.0mg/kgd。,3.IVIG，總量2g/kg，分25天給予。 4.對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 5.嚴(yán)密觀察，密切監(jiān)護(hù)。,HFMD治療-2010版手足口病診療指南,呼吸衰竭治療 （1）保持呼吸道通暢，吸氧。 （2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 （3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP,不宜頻繁吸痰。,HFMD治療-2010版手足口病診療指南,（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。 （5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 （6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 （7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。 （9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。 （10）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。,HFMD治療-2010版手足口病診療指南,恢復(fù)期治療 （1）避免繼發(fā)呼吸道等感染。 （2）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。 （3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。,治療危重癥治療關(guān)鍵措施,建立專治團(tuán)隊(duì)，早期預(yù)警，進(jìn)入院內(nèi)HFMD治療體系 穩(wěn)定生理狀態(tài)，及時(shí)改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境 及時(shí)全方位生命支持（液體復(fù)蘇、糾正休克、呼吸支持等） 激素療法（必要時(shí)采用沖擊療法） 大劑量靜脈丙球 血管活性藥物（東莨菪堿、6542、多巴胺等） 滲透性治療（有效滲透壓：甘露醇、高滲鈉、白蛋白,治療措施,氣道開放、給氧 鼻導(dǎo)管、面罩、插管 濕化、翻身、拍背、吸痰！ 密切觀察呼吸與氣道分泌物 腦保護(hù)（十分重要）： 控制體溫 舒適體位 鎮(zhèn)靜 SpO2一定保持93% MBP一定保持65mmHg,治療措施,避免刺激 放置胃管 放置導(dǎo)尿管 注意煩躁、咳嗽及吸痰刺激等致顱壓增高，腦疝發(fā)生,治療措施,降溫處理（保持在36左右） 物理或化學(xué)降溫 有條件者亞低溫技術(shù) 超熱者充分體液 建立靜脈通路，保證有效循環(huán),腸道管理,除搶救技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)食，不主張禁食 微泵持續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng) 消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑,擴(kuò)容,晶體： 循環(huán)良好者：10ml/kg，靜脈滴注； 循環(huán)不良者20ml/kg/次,反復(fù)評估，需要時(shí)重復(fù)。 膠體：循環(huán)不良者經(jīng)晶體擴(kuò)容后給予20%白蛋白稀釋至5%給予10-20ml/kg /次，或血漿10-20ml/kg /次。 液體限制：6080ml/kgd 初期如有容量不足，可擴(kuò)容試驗(yàn),靜脈丙球,總量2g/kg 2天滴完(1g/kg.次2d ) 1天滴完(2g/kg.次1d) 中和腸病毒并避免進(jìn)一步擴(kuò)散 文獻(xiàn)報(bào)道有一定療效,激素,甲基強(qiáng)的松龍 常規(guī)劑量變動(dòng)較大，建議510mg/kgd 沖擊劑量1530mg/kgd 連用3-5天按常規(guī)減量，1周內(nèi)撤藥 重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等）,血管活性藥物,東莨菪堿：皮溫低、皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長、機(jī)械通氣患兒。 劑量：0.01-0.1mg/kg.次（多選用0.03mg/kg.次，根據(jù)病情q10-30min重復(fù)應(yīng)用，阿托品化 米力農(nóng)：心功能不良者，劑量為0.5ug/kg.min維持 多巴胺：510ug/kg.min維持。 米力儂調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，明顯低血壓慎用,維持有效晶體滲透壓,在血?dú)夥治雠c電解質(zhì)的監(jiān)測下，維持血漿滲透壓285mOsm-310mOsm或血鈉140-145mmol/L 必要時(shí)可選用3%NaCl，及其他等滲鹽水。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg 咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kgh 芬太尼(Fentanyl)：12ug/kg，14ug/kgh 萬可松(Vecuronium)：0.080.1mg/kg,顱內(nèi)高壓與脫水劑,20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般選用q3-4h，根據(jù)病情連用12天或更長。 腦疝者應(yīng)先予速尿，應(yīng)用時(shí)間可延至5天； 20%甘油果糖25ml/kg/次，q3-6h一次， 20%人體白蛋白：5ml/kg。根據(jù)病情每天12次輸注 速尿：腦水腫嚴(yán)重時(shí)與20%甘露醇、 20%甘油果糖、20%人體白蛋白交替使用。尿量充分時(shí)少用 過度通氣：低CO225-30mmHg,抗驚厥,魯米鈉：負(fù)荷量1020mg/kg，次日維持5mg/kg.d 安定：0.30.5mg/kg.次 冬眠靈非那根：各12mg/kg.次 咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h 水合氯醛：0.51ml/kg.次 注射用丙戊酸鈉：15mg/kg緩慢推注，1mg/kg/hr維持，平均劑量2030mg/kg.d,血管活性藥,藥物及劑量 米力農(nóng)： 0.5g/kgmin 酚妥拉明： 24g/kgmin 硝普納： 0.030.3mg/kgmin 654-2： 0.30.5mg/kg次，q15min1h 東莨菪堿： 0.010.1mg/kg次，q1030min 多巴胺/多巴酚丁胺存在爭論 慎用洋地黃 體會(huì)： 多巴胺/多巴酚丁胺仍為安全有效 急性腦水腫顱內(nèi)高壓慎重應(yīng)用降壓藥物，尤其硝普納 持續(xù)超高心率：（200bpm）6小時(shí)以上者應(yīng)用ATP? 洋地黃？,治療-其他措施,護(hù)心治療 神經(jīng)活性藥物：醒腦靜、腦活素、GM-1 中醫(yī)中藥 CNS損傷早期康復(fù)干預(yù),治療-血糖控制,血糖15.0mmol/L 使用胰島素0.030.1u/kgh，30min監(jiān)測一次血糖，控制糖輸入速度 持續(xù)高糖預(yù)后不良 低血糖：及時(shí)糾正,治療-機(jī)械通氣,氣管插管的選擇與位置 PEEP的設(shè)置：高PEEP 通氣量的選擇 模式的選用：PRVC(IPPV+autoFlow)、(P)A/C、SIMV+PSV,治療-機(jī)械通氣,RR：年齡相適應(yīng)頻率bpm PEEP：輕23cmH2O，中7，高12 PIP：輕1015，中1525，重2535 IT：新生兒0.40.7，兒童0.60.8 I:E：1:1.5(1:1等比) VT：68ml/kg Mean：510 FiO2：初始80100，維持SpO29095%，盡可能50,例1,病史特點(diǎn) 1.女，4月齡，許昌郊區(qū)居住，當(dāng)?shù)亓餍惺肿憧诓。?2.發(fā)熱1天，嘔吐4次，抽搐3次，肢體抖動(dòng) 2008.07.15 01:00入院； 體檢:T:40 R:70次/分 P:210次/分 BP：50/30mmHg BW6kg；精神差，意識不清，發(fā)熱病容，呼吸淺促，雙肺呼吸音粗，未聞羅音；心音有力，律齊。腹軟，肝右肋下2cm，下肢皮膚大理石紋，CRT5”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右下肢肌力和肌張力減弱。手足3-5個(gè)皰疹。 4.,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC13.7109/L N48.7%，L40.5% 胸片： 左上