,診療規(guī)范與病歷書寫 姜小琴 衢州市第三醫(yī)院,內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及傳播,MKTRISDIG20160405001,精神科評估細則,內(nèi)容提要,by Gao Chengge Mar 23, 2016,1,2,3,4,診療規(guī)范,病歷書寫注意要點,醫(yī)療病例存在的問題,精神科評估細則,精神科評估細則,精神科取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格，開展服務(wù)項目和診療技術(shù)符合相關(guān)規(guī)范。,有精神疾病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。有精神醫(yī)學(xué)行為能力評估工具、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄。 有向患者的監(jiān)護人或授權(quán)委托人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。,精神科評估細則,有醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結(jié)果，實施適宜的住院醫(yī)療保護措施的制度與流程。 有住院患者使用物理約束的制度與流程。 有住院患者使用隔離的制度與流程。 有向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可能導(dǎo)致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。 執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載。 向患者監(jiān)護人或授權(quán)委托人提供相關(guān)教育。 有精神科急救醫(yī)療的流程和設(shè)施。針對醫(yī)療保護措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施,精神科評估細則,醫(yī)院及科有向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容的制度、落實及記錄。,有為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。 醫(yī)師及護士分別對患者和家屬進行治療、預(yù)防、護理、康復(fù)等指導(dǎo)及教育，使患者和家屬掌握出院后康復(fù)治療與護理事項。每位患者在出院時均有一份出院后康復(fù)治療、注意事項、隨訪單。,精神科評估細則,有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。,兩種以上抗精神病藥物使用比例,規(guī)范診療,診療規(guī)范,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 國家精神衛(wèi)生法 侵權(quán)責(zé)任法,依法行醫(yī),嚴(yán)格各種操作規(guī)范及流程 如：入院流程、入院評估、各種操作規(guī)范、知情同意。檢查、用藥、特殊檢查、治療等。,各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、用藥規(guī)范。,診療規(guī)范,精神科病歷書寫,精神科病歷是精神科臨床醫(yī)療工作的全面記錄，它反映患者的精神疾?。ㄕ系K）發(fā)生、發(fā)展演變、診治和轉(zhuǎn)歸的全過程。,精神科病歷書寫重要性,是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映 是教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料 可以作為心理健康保健檔案,醫(yī)療保險及法律證據(jù)。,精神科病歷書寫注意點,及時完成 病史供訴者、病史詳細程度、病史可靠程度詳細記錄。 主訴：高度概括地記錄疾病的主要表現(xiàn)及病程，一般限20個字以內(nèi)。,現(xiàn)病史：所包含的內(nèi)容主要有： 描述起病的形式（如急性、慢性、隱匿起?。?出現(xiàn)癥狀的可能原因 按時間的先后順序詳細地描述疾病的起始直至入院時的臨床表現(xiàn)以及癥狀的演變和發(fā)展過程 入院以前的診療經(jīng)過（包括就診的醫(yī)療機構(gòu)、診斷情況、用藥情況、患者對治療的反應(yīng)等） 發(fā)病以來的一般情況，如精神、飲食、睡眠、工作和學(xué)習(xí)狀況，病程中有無消極厭世、自傷、自殺、傷人、毀物、沖動行為。重要的陰性癥狀。,精神科病歷書寫注意點,記錄患者既往的疾病史 對精神疾病史更要詳細記錄 還要記錄過敏史,既往史,精神科病歷書寫注意點,個人史：指從母親妊娠到入院前的整個生活經(jīng)歷。應(yīng)根據(jù)重點記錄以下內(nèi)容：妊娠及出生時的情況、童年發(fā)展經(jīng)歷、受教育過程、職業(yè)史、宗教信仰、婚姻史、個性特點、精神活性物質(zhì)的使用情況、曾經(jīng)歷的重大生活事件，對于女性患者還要記錄月經(jīng)及生育情況。,精神科病歷書寫注意點,記錄家族中有無神經(jīng)精神疾病、有無人格異常、自殺及物質(zhì)濫用等情況；記錄父母的身心健康狀況以及他們與患者間的關(guān)系。,精神科病歷書寫注意點,8.體格檢查：一般按內(nèi)科病歷的要求詳細記錄，并將神經(jīng)系統(tǒng)檢查單獨列出，作詳細記錄。,精神檢查：按一般情況、認(rèn)知活動、情感活動、意志行為的順序詳細記錄精神檢查所得資料(對每一個癥狀詳細檢查、核實）。,精神科病歷書寫注意點,輔助檢查：記錄與診療有關(guān)的實驗室檢查和心理測量的結(jié)果，并注明時間、地點。,2019/9/1,19,可編輯,診斷： 按ICD系統(tǒng)進行疾病的診斷和分類。但在精神科按多軸診斷系統(tǒng)書寫可避免醫(yī)師忽視患者精神疾病以外的問題 精神障礙（本次就診的主要疾?。⑷烁裾系K、精神發(fā)育遲滯，軀體疾病、社會心理問題和社會功能等。 對于診斷不能完全明確或有困難的病例，寫初步印象，還要在病歷上留下書寫修正診斷的名稱和時間的地方（3天內(nèi)修正）。,精神科病歷書寫注意點,診療計劃：診療計劃應(yīng)是對患者所患疾病的整體的診療方案，包括進一步的檢查、監(jiān)護計劃、藥物及心理治療方案、護理、療效評價及不良反應(yīng)監(jiān)測等方面的內(nèi)容。,精神科病歷書寫注意點,1、入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強。 2、診斷依據(jù)、鑒別診斷合理，分列出診斷依據(jù)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)；鑒別診斷：排除診斷標(biāo)準(zhǔn) 3、診斷、診療計劃具體明確 4、首次病程錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,首次病程記錄,1、主管醫(yī)生對新入院病人、危重病人、疑難病人、搶救病人及時查房并記錄。 2、主治醫(yī)師首次查房于病人入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔1周，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3、每周必須有1次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房，查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等 4、查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診療分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案。 5、上級醫(yī)師對查房記錄應(yīng)及時審核、修正并簽名。,上級醫(yī)師查房,1、病人病情變化和一般情況記錄及分析（3分） 2、治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄（1分） 3、上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（1分） 4、重要化驗、特殊檢查記錄和分析（1分） 5、心理量表評定：評定疾病相應(yīng)的癥狀、療效、藥物不良反應(yīng)及功能狀態(tài)等心理量表。（1分） 6、病程記錄及時：病危、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情隨時記錄，記錄時間具體到分鐘；新入院3天、病重病人每天記錄；病情穩(wěn)定的病人至少3天記錄1次（2分） 7、危重病人搶救記錄詳細，病危通知的合理性及記錄（1分） 8、其他：疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、會診記錄、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄等符合規(guī)范（1分） 9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽名(1分),日常病程記錄,對患者住院期間的病情變化，診療方案的調(diào)整、對治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)、心理評估、實驗室檢查結(jié)果分析與處理、三級醫(yī)師查房意見及分析、告知病情及陪護注意事項、特殊檢查、治療的知情同意、操作流程、病人的反應(yīng)等進行記錄。,以后的病程記錄要求,切記寫成流水賬，規(guī)范藥名、醫(yī)學(xué)術(shù)語,出院病程記錄：出院醫(yī)囑、注意事項、隨訪等,1、知情同意談話記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范（診斷、鑒別診斷、診療計劃、患者或家屬注意事項）（4分）-入院首次知情同意談話未在72小時內(nèi)完成扣1分； 2、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字知情同意并注明與患者關(guān)系（1）-無知情同意談話記錄扣8分，內(nèi)容不規(guī)范一次扣1-2分； 3、醫(yī)療保護性約束、電療（抽搐或無抽搐）等特殊檢查、治療須事先取得法定代理人知情同意，記錄應(yīng)符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風(fēng)險、防范措施詳細）（2分）.-特殊檢查、治療無事先知情同意談話扣2分，并發(fā)癥、風(fēng)險及防范措施未記錄扣1分。 4、知情同意談話記錄包括貴重、自費藥品使用等（1分）,診療知情同意,1、出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時病人情況、出院診斷、出院帶藥及注意事項），應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時內(nèi)完成（4分）-出院藥物醫(yī)囑不具體扣1分，須復(fù)診的時間不明確扣1分，注意事項不全扣1分，其他缺項扣0.5分； 2、死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（入院日期、入院情況、入院診斷、病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時間具體到分、死亡原因、死亡診斷），死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時內(nèi)完成（2分）-死亡記錄中無死亡原因和時間扣2分，其他缺項扣0.5分； 3、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范（由科主任或副高以上醫(yī)生主持，內(nèi)容包括日期、討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)、記錄者），在病人死亡1周內(nèi)完成（2分）-無死亡病例討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1分，缺主持人小結(jié)扣1分。,出院記錄或死亡記錄,醫(yī)療糾紛病歷存在問題,醫(yī)療糾紛病歷存在的問題：,在執(zhí)業(yè)活動中對患者依法享有的（知情、同意、選擇權(quán)）理解、重視不夠，涉及范圍不清，不能規(guī)范實施,病情告知與治療、檢查等知情同意,知情同意書，常見錯誤,醫(yī)療糾紛存在的問題,by Gao Chengge Mar 23, 2016,醫(yī)療糾紛病歷存在的問題：,病歷（住院病歷）書寫內(nèi)涵,病例內(nèi)涵，常見錯誤,醫(yī)療糾紛存在的問題,by Gao Chengge Mar 23, 2016,病例內(nèi)涵，常見錯誤,醫(yī)療糾紛存在的問題,by Gao Chengge Mar 23, 2016,醫(yī)療糾紛病歷存在的問題：,病歷（住院病歷）書寫內(nèi)涵,1、病程記錄缺乏量表評定記錄及分析。 2、病程記錄中，病情變化和處理、上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、重要化驗、特殊檢查記錄。-醫(yī)生習(xí)慣問題。 3、首次病程錄中鑒別診斷過于一致、格式化。鑒別內(nèi)容偏簡單。 多份病歷無論何種疾病首次病程錄中診療計劃完全一致，以至無糖尿病患者全部均給予“ 糖尿病飲食”。- 4、標(biāo)點符號使用不規(guī)范。 5、首次病程記錄中：診斷依據(jù)、鑒別診斷欠合理，應(yīng)分列出診斷依