脾破裂的護(hù)理查房,三十八病區(qū)四月份護(hù)理查房,時(shí)間：2013年4月24號(hào) 地點(diǎn)：三十八病區(qū)示教室 主持人：孫紅芹 參加人員： 缺席人員： 閱讀后簽名：,基本介紹,脾（spleen ）位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第911肋相對，其長軸與第10肋一致。正常情況下，左肋弓下緣不能觸及。脾分為內(nèi)、外兩面，上、下兩緣，前、后兩端。內(nèi)面凹陷與胃底、左腎、左腎上腺，胰尾和結(jié)腸左曲為鄰，稱為臟面。臟面近中央處有一條溝，是神經(jīng)、血管出入之處，稱脾門。外面平滑而隆凸與膈相對，稱為膈面。上緣前部有23個(gè)切跡，稱脾切跡。脾腫大時(shí)，脾切跡仍存在可作為觸診的標(biāo)志。脾是重要的淋巴器官，具有造血、濾血、清除衰老血細(xì)胞及參與免疫反應(yīng)等功能。因其含血量豐富，能夠緊急向其他器官補(bǔ)充血液，所以有“人體血庫”之稱。,功能作用,脾臟是外周免疫器官之一，脾臟有三大功能： 1首先它是人體的“血庫”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量； 2脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉； 3脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。,病因,脾破裂是由什么原因引起的？1.外傷性破裂，歸因于外界暴力的作用。2.自發(fā)性破裂的原因是病理性腫大的脾臟由于劇烈咳嗽，打噴嚏或突然體位改變等導(dǎo)致。臨床上外傷性脾破裂比較常見。,臨床表現(xiàn),1.腹痛，左上腹為主逐漸延及下腹，持續(xù)性痛，部分傷員伴左肩部疼痛。 2.腹膜刺激征，壓痛以左上腹為著，有輕度肌緊張和明顯反跳痛?？捎幸苿?dòng)性濁音。 3.內(nèi)出血或出血性休克的癥狀和體征。,診斷依據(jù),1.外傷史，多因直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。左下胸及左上腹部外傷常致脾臟破裂，尤以左下胸肋骨骨折時(shí)更易發(fā)生。 2.腹痛。 3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。 4.腹膜刺激征，單純脾破裂早期腹膜刺激征較輕。 5.診斷性腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性。 6.型超聲波一般可以確診。 7.少數(shù)需借助、或脾動(dòng)脈造影確診。,治療原則,1.防治休克。 2.抗生素治療。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂。 4.診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快剖腹探查。手術(shù)的基本方法是脾切除，保脾術(shù)僅適用于無休克，一般情況較好的病人。 5.營養(yǎng)維持，對癥治療。,用藥原則,1.外傷性脾破裂以手術(shù)治療為主，并需應(yīng)用各種藥物輔助治療，其中主要是液體和抗生素治療。 2.術(shù)前必須給予補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，防治休克及水電解質(zhì)、酸堿紊亂，以提高手術(shù)的耐受性。 3.術(shù)后禁食、胃腸減壓期間，也需經(jīng)靜脈輸入液體、電解質(zhì)、葡萄糖、維生素等。一般需-天，合并有其他內(nèi)臟損傷，腹膜炎嚴(yán)重者需-天，以維持熱量和水電解質(zhì)平衡。 4.病情重，術(shù)后不能進(jìn)食及發(fā)生并發(fā)癥的病人，需要積極給予營養(yǎng)支持，此類病人有必要給予用藥框限“”中之營養(yǎng)藥物。 5.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需應(yīng)用抗生素，特別合并有其他內(nèi)臟損傷腹膜炎時(shí)，更需聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前和術(shù)中可先給予用藥框限“A”、“”中的抗生素類藥物。 6.術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，定期檢查血尿常規(guī)，直到體溫、血象恢復(fù)正常后-天為止。 若術(shù)后-天，體溫不是逐漸下降而是逐漸上升，應(yīng)查明原因并作相應(yīng)處理，不能盲目應(yīng)用抗生素。 7.根據(jù)剖腹探查情況及腹腔污染程度，術(shù)后滲液、引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，對術(shù)后應(yīng)用用藥框限“A”之抗生素效果不佳，特別是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，可從用藥框限“”、“”中選擇更為有效的抗生素。,病例,侍正榮，男，32歲，患者因“外傷后左上腹疼痛一小時(shí)”擬“外傷后脾破裂”于2013年4月14 號(hào)入院。入院時(shí)測T：36.4，P:80次/分，血90/50mmhg，患者于急診在全麻下行“脾切除術(shù)”于14：50術(shù)畢回房，神志清，鼻胃管一根在位腸引流出黃色液體，腹腔引流管引流出紅色液體，保留導(dǎo)尿引流出黃色尿液，予床邊心電監(jiān)護(hù)，雙腔鼻導(dǎo)管氧氣吸入，予抗炎補(bǔ)液治療。于04月16號(hào)停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，04月17號(hào)停保留導(dǎo)尿，04月20號(hào)停腹腔引流管。,輔助檢查,1.診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血 2.CT示：脾破裂，腹腔、盆腔積液,主要的護(hù)理診斷,1.液體量不足（與外傷失液，失血有關(guān)）。 護(hù)理措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。積極作好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置胃管。 護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)。,2.疼痛（與脾臟出血刺激腹膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）。 護(hù)理措施：非手術(shù)患者：向患者講解疼痛的原因，無休克患者可調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位，遵醫(yī)囑對癥治療，減輕疼痛。（2）手術(shù)患者術(shù)后疼痛：創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境調(diào)節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度；加強(qiáng)心理護(hù)理尋找并消除精神因素，保持患者安靜、鎮(zhèn)定；保持良好的體位姿勢根據(jù)手術(shù)傷口部位指導(dǎo)患者選擇能降低切口張力的體位，定時(shí)更換臥位，盡量保持舒適：分散注意力：可通過軀體或精神上的舌動(dòng)使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，如根據(jù)患者喜好播放悅耳的音樂，指導(dǎo)患者聽相聲，朗讀優(yōu)秀的文藝作品，創(chuàng)造歡樂的氣氛或與親近的家屬、朋友進(jìn)行輕松愉快的對話等；對于胸痛影響呼吸者，患者不敢呼吸塞身，應(yīng)協(xié)助翻身、拍背、咳嗽，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。定時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)患者疼痛特點(diǎn)的變化調(diào)整用藥措施，若發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，需立即與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整藥物用量。同時(shí)，密切觀察各種鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)處理。 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，可以忍受。,2019/9/1,15,可編輯,3.焦慮：（與擔(dān)心疾病預(yù)后及知識(shí)缺乏有關(guān)） 護(hù)理措施：向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)。多和患者交流，鼓勵(lì)說出感受并給以理解。 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠配合醫(yī)生治療，恐懼感減輕,4.舒適度改變：（與疼痛及留置導(dǎo)管有關(guān)） 護(hù)理措施：（1）向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥；（3）指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身；(4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫，如干咳痛可吞服少量石蠟油； 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕,5.清理呼吸道低效：（與傷口疼痛、咳嗽無力。留置胃管，痰粘稠、量多有關(guān)。） 護(hù)理措施：（1） 指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。（2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22，濕度在50%-60%.（4）痰稠時(shí)給予超聲霧化吸入，每天2-3次。(5)妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出。 護(hù)理目標(biāo)：患者能自行排痰,6.體液不足：（與攝入過少、丟失過多有關(guān)) 護(hù)理措施：（1）禁食、胃腸減壓患者遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療，必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持。（2）經(jīng)口進(jìn)食患者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，為患者準(zhǔn)備色香味俱全自己喜歡的食物。（3）注意觀察引流管引流液的量，顏色及性狀。（4）遵醫(yī)囑記錄出入量 護(hù)理診斷：病人體液不足得到糾正,7.自理能力缺陷：（與體力和耐力降低，疼痛和不適有關(guān)）。 護(hù)理措施：（1）評估病人自理缺陷的程度。（2）為病人提供有關(guān)疾病預(yù)后的信息，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度地完成生活自理。（3）協(xié)助臥床病人完成洗漱、進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。（4）預(yù)防病人不活動(dòng)的并發(fā)癥：a.保持肢體醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理功能位置。b.協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。c.定期用紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。d.適當(dāng)使用氣圈、氣墊床等保護(hù)性措施。e.鼓勵(lì)深呼吸，防止肺部并發(fā)癥。 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠部分生活自理,8.活動(dòng)無耐力：（與疼痛、攝入不足有關(guān)） 護(hù)理措施：（1）向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，告知患者術(shù)后早期活動(dòng)的益處。（2）妥善固定導(dǎo)管，防止因?qū)Ч軤坷鸬奶弁矗?）每天補(bǔ)充足夠的能量，保證機(jī)體的需要量（4）根據(jù)制定的護(hù)理計(jì)劃來進(jìn)行鍛煉，避免活動(dòng)量過大引起不適。 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠自行活動(dòng),9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與攝入不足有關(guān)） 護(hù)理措施：1. 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、 和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃4、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施5、 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。 護(hù)理目標(biāo)：患者體重不再下降,10.睡眠型態(tài)紊亂：（與疼痛，舒適度改變，留置導(dǎo)管有關(guān)）護(hù)理措施：（1）評估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因（屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型態(tài)，如早醒、入睡困難、易醒、多夢等；監(jiān)測病人具體睡眠時(shí)數(shù)。 （2）盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾?。患皶r(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 （3）心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。 （4）健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們知道成年人特別是老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見的主訴；同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等。 護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，能夠入睡。,11.引流失效的可能：（與管路堵塞，移位，脫落有關(guān)） 護(hù)理措施：保持引流管通暢；妥善固定引流管；及時(shí)準(zhǔn)確記錄引流液的量，顏色，性狀；下床活動(dòng)前應(yīng)妥善固定好引流管，保持合適的位置；掌握合適的拔管指征，盡早拔除引流管。 護(hù)理目標(biāo)：引流管在位暢。,12.潛在并發(fā)癥：血栓形成（與血小板增高有關(guān)）護(hù)理措施：1.做好患者的心理護(hù)理，向患者講解血小板增高的原因，及相同病例減輕其焦慮；2.指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，多飲水，多活動(dòng)，防止血栓形成；3.遵醫(yī)囑應(yīng)用活血，抗凝藥物；4.盡量減少在下肢穿刺的機(jī)會(huì)；5.保持大便通暢，戒煙 護(hù)理目標(biāo)：患者未形成血栓,13.有感染的危險(xiǎn)：（與機(jī)體抵抗力低、營養(yǎng)不良、留置各種引流管有關(guān)） 護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力2.做好引流管的護(hù)理，保持引流管的通暢，準(zhǔn)確記錄顏色的量，顏色，性狀；3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換引流袋。 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染，體溫正常。,護(hù)士長：脾破裂是我們普外科常見的疾病，我們應(yīng)該比較熟悉此病的護(hù)理常規(guī)，大家看看有什么需要補(bǔ)充的，暢所欲言。 孫紅祎：脾破裂術(shù)后最擔(dān)心的就是防止血栓形成，查房中已經(jīng)提出這個(gè)并發(fā)癥，但是患者大多數(shù)不知道血栓形成的癥狀是什么，所以在健康教育中可以告知患者血栓的癥狀，以便患者及時(shí)就醫(yī)。 賈小五：我認(rèn)為護(hù)理診斷中可以再加上一點(diǎn)生命體征改變的