結(jié)核性胸膜炎,衢州市人民醫(yī)院感染科 彭春仙,一、 概念 （Definition） 二、 病因 （Etiology） 三、病理 （Pathology） 四、臨床表現(xiàn)（Clinical presentation） 、癥狀 （Symptoms） 、體征 （Signs） 五、診斷及鑒別診斷 （Diagnosis and differential Diagnosis） 六、治療 （Treatment） 七、預(yù)后和預(yù)防,定義,由于TBB及其變態(tài)反應(yīng)引起胸膜臟壁層的炎癥性疾病，主要病理改變，胸膜充血水腫，內(nèi)皮脫落，其表皮有纖維蛋白和漿液滲出，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。,發(fā)病機(jī)制,主要是人體處于高敏狀態(tài)，當(dāng)TBB和代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔迅速引起胸膜發(fā)生滲出性炎癥，是人體對(duì)TBB的型變態(tài)反應(yīng)，多為原發(fā)性TB的伴發(fā)癥，故多見于青少年。,感染途徑,1、局部播散：肺內(nèi)、肋骨、脊椎； 2、淋巴播散： 肺門淋巴TB淋巴引流障礙逆流胸膜； 3、血行播散,病理轉(zhuǎn)歸,早期胸膜充血、水腫、纖維蛋白滲出進(jìn)一步發(fā)展大量漿液滲出漿液纖維蛋白胸膜炎。治療及時(shí)是可完全吸收。不及時(shí)，引起包裹，發(fā)生的部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間和縱隔積液，病情可遷延可引起肥厚、粘連、機(jī)化、鈣化使胸廓變形。,臨床表現(xiàn), 發(fā)熱、畏寒； TB中毒癥狀、咳嗽； 胸痛、呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重，可有放散痛，查體：呼吸淺促，患側(cè)呼吸動(dòng)度，腋前線附近可聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征； 呼吸困難，查體：患側(cè)胸廓飽滿，動(dòng)度、氣管偏移健側(cè)，積液區(qū)叩實(shí)音，呼吸音消失，積液 上方因肺受壓，叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。,輔助檢查,（一）X線： 干性：偶見患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱； 少量：肋膈角模糊，變鈍。 大、中量：上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低反拋物線型，縱隔氣管偏健側(cè)； 包裹：胸壁：橢圓，半月形突向肺內(nèi)； 葉間：梭形影； 肺低：膈肌抬高； （二）超聲：主要用于判斷積液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位； （三）抽液檢查：呈滲出液，偶有血性易凝固，比重1.018、蛋白（+）3.0%、細(xì)胞數(shù)500，以淋巴為主，ADA升高；TBB：大量積液沉淀培養(yǎng)（+）可達(dá)20%。 （四）血沉快，PPD（+）。,診斷與鑒別,診斷一般不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線和大多數(shù)就可診斷，因?yàn)門B性胸膜炎是臨床最常見的胸膜炎，尤其青少年，超聲和抽液可進(jìn)一步診斷和鑒別。,漏出液與滲出液的鑒別,1.肺炎旁積液：尤其下葉肺炎、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、濃性痰、叩濁音、傳導(dǎo)、水泡音、管狀呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒細(xì)胞為主，可查到病菌，抗菌素治療有效。 2.惡性胸水：多見于老年，胸液量大、血性、生長(zhǎng)迅速、病情進(jìn)展迅速，抗TB無效、細(xì)胞學(xué)檢查（+），血CEA升高等。,治療,一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。 抽液治療：中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2-3次/周直到不易抽出。 注意：每次抽水1000ml，因抽水過多過快可引起下列疾病： 1)胸膜反應(yīng)：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼。處理：立即停止抽液，平臥、注意BP、休克、必要時(shí)付腎0.5mg皮下注射。,2)急性肺水腫：咳嗽、咳大量泡沫痰、氣短、濕羅音、PaO2。處理：利尿、控制入量。 3)氣胸。,3.抗結(jié)核治療： INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制結(jié)核菌DNA合成 全殺菌藥 0.3qd(早上) 胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥 周圍神經(jīng)炎、肝損害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成(A、B、C菌群) 全殺菌藥 0.45-0.6 qd (50kg 0.6 qd) 廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏,長(zhǎng)效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3qd) 利福噴?。?RFPT 0.6 1次/w） SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥 10.75g肌注 qd 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 PZA 半殺菌藥 0.5tid 吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害 EMB 抑菌藥 0.75qd 視神經(jīng)炎 PAS 抑菌藥 812g /d 分