抑郁癥障礙全程管理,武漢大學人民醫(yī)院 白漢平 2016.6.21,抑郁障礙的全病程管理 抑郁障礙管理9大原則,抑郁障礙 管理九大原則,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,以患者為中心的理念能為患者帶來諸多獲益,以患者為中心的理念為患者帶來的諸多獲益包括：,改進疾病評估,提升治療結局,改善醫(yī)患溝通,提升治療滿意度,提高治療依從性,1. TL Deen et al. Adm Policy Ment Health (2011) 38:345355.,以患者為中心的理念的實施,在臨床實踐中踐行以患者為中心的理念包含了多個方面的內(nèi)容 從醫(yī)患溝通，到診斷、治療均可體現(xiàn)以患者為中心的理念,以患者為中心的評估,以患者為中心的治療,以患者為中心的溝通,以患者為中心的理念貫穿抑郁癥臨床實踐始終,醫(yī)患溝通建立和維持良好的醫(yī)患關系,建立和發(fā)展良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟，是開展抑郁癥治療的前提條件。 治療聯(lián)盟本身就是基本的治療措施之一。 建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關系將提高患者對治療的依從性。,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,建立維護醫(yī)患聯(lián)盟的主要措施： 患者及家庭中普及抑郁障礙知識 識別、鼓勵患者表達出影響依從性的相關問題 盡力提供安全舒適的診療環(huán)境，了解并盡可能選擇患者傾向的治療方式，尊重其文化和宗教信仰 同患者及其家屬進行接觸與談話的技巧，是建立良好穩(wěn)定“醫(yī)患聯(lián)盟”的前提條件,5,全面評估,新版指南抑郁障礙管理九大原則中“評估”相關條目包括 基于生物-心理-社會醫(yī)學模式的精神科評估 患者的安全性評估 評估功能障礙和生活質(zhì)量 監(jiān)測患者的精神狀態(tài) 提高治療依從性,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,“界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學學科之中，如血壓和血糖測量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準確的檢測到病變及確定適當?shù)母深A方式” David J. Kupfer, Chair, DSM-5 Task Force,6,抑郁障礙的評估,評估原則 全面評估：心理、社會、生物學 臨床評估：病史、體格檢查、精神檢查、實驗室檢查 量化評估：量表的使用 全程評估：評估貫穿于整個臨床診療過程中,7,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,全面評估的特點,兼顧自評&他評 多維度：圍繞癥狀嚴重程度、療效、自殺、轉(zhuǎn)躁風險、不良反應、依從性等進行評估,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,8,抑郁障礙臨床相關的評估量表,針對上述評估內(nèi)容，應分別采用不同的量表進行評估,9,9個條目，評分等級03，總分就是9個條目分之和，總分值范圍027分,姓名：,日期：,根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫,總分=,抑郁癥狀的自我評估：患者健康問卷（PHQ-9）,10,抗抑郁藥物治療的目標是臨床治愈，PHQ-9量表定義為5,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,抑郁癥狀的量化評估：患者健康問卷（PHQ-9）,11,PHQ-9的總分，可以用來評估抑郁癥狀的嚴重程度。,輕躁狂癥狀評定量表（HCL-32）,HCL-32為自評量表，由32項輕躁狂癥狀組成，在中國綜合醫(yī)院門診患者中測試結果顯示其信效度較好， 可作為雙相障礙篩查的輔助工具。 用于門診篩查輕躁狂（14項為篩查陽性），在識別輕躁狂方面敏感性優(yōu)于心境障礙問卷MDQ。 量表結構： 一、自我心境狀態(tài)評估 首先，跟平常的狀態(tài)比起來，您今天的感覺如何？ 1）比平常差多了 2）比平常差 3）比平常差一點 4）跟平常差不多好 5）比平常好 6）比平常好一點 7）比平常好很多 二、請試著回憶當您處于“高漲”狀態(tài)時，您那時的感覺如何？（不管您現(xiàn)在的狀態(tài)如何，請您對下列所有的描述進行回答）在“高漲”狀態(tài)下：回答“是”或“否”共計三十二項癥狀。,您需要的睡眠比平時少 是 否 您感覺比平時更有精力及活動增多 您比平時更自信 您更加喜歡工作 您社交活動增多（打電話比平時多、外出比平時多） 您想去旅行，而且旅行的確比平時多 您開車比平時快，或開車不顧危險 您花錢比平時多，或花了太多錢 在日常生活中，您比平時更冒險（在工作或其他活動上） 您活動量增多（如體育活動） 您有更多的打算，或計劃更多的活 您有更多的點子，或更具有創(chuàng)造力 您變得不害羞、不膽怯 您會穿顏色更加鮮艷的衣服，或打扮更時髦 您想和更多的人接觸，或者的確接觸了更多的人 您對“性”更感興趣，或性與增強,您更喜歡找異性聊天，或性活動比平時多 您比平時健談 您思維更加敏捷 您講話時會開更多的玩笑，或說更多雙關語 您比平時容易分心 您會更多的嘗試各種新事物 您的思維經(jīng)常從一個話題跳到另一個話題 您做事比平時快，或覺得更順手 您更加沒有耐心，或更容易生氣 您令別人疲憊不堪，或更容易對別人發(fā)怒 您與他人的爭吵增多 您的情緒變得高漲、更樂觀 您喝咖啡比平時多 您抽煙比平時多 您喝酒比平時多 您比平時服用更多的藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑、興奮劑等）,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,評估療效及預后的 “5R”標準,13,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,患者的安全性評估,自殺風險評估： 評估自殺企圖和行為，患者計劃或準備自殺的范圍，自殺手段的可用性和致命性，患者實施自殺計劃的堅決程度。 即使直接詢問，也不能完全預測他們自殺的危險性。 在抑郁癥治療過程中，需持續(xù)評估自殺風險（抑郁癥狀會導致自殺風險的變化） 暴力行為的風險： 抑郁癥不僅嚴重危害患者自身健康，而且可能出現(xiàn)一些罕見的、災難性后果，針對他人實施暴力行為。 精神病性癥狀、物質(zhì)濫用、沖動和攻擊性病史增加其危險。,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,哥倫比亞自殺嚴重度評定量表（C-SSRS）,哥倫比亞自殺嚴重度評定量表（C-SSRS）是一種半結構化的評分制晤談，用來評價自殺意向及行為的嚴重程度及頻率。 量表主要框架： 1. 自殺意念 希望死去 不具體的主動自殺想法 有方法（非計劃）但無行動意圖的主動自殺意念 有行動意圖但無具體計劃的主動自殺意念 有具體計劃和意圖的主動自殺意念 2. 意念的強度，包括頻率、持續(xù)時間、可控性、制止因素、產(chǎn)生原因 3. 自殺行為，包括實際嘗試，完成的自殺,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,抑郁障礙的治療-全病程治療原則,全方位治療住院治療及會診聯(lián)絡醫(yī)療服務,住院或院外治療的基本原則：“尊重、獲益、無害“ 重點監(jiān)測：有自殺或暴力觀念、意向或計劃的患者。 適合住院的患者： 高危風險患者（有自殺和暴力觀念、意向或計劃等）可考慮住院治療。 對自身或他人有高度傷害危險的患者適合住院。 如患者符合強制住院標準，可對其采取強制住院措施。 對缺乏或拒絕社會支持的門診重癥患者，或門診治療效果不佳的患者，可考慮住院治療。,中華人民共和國精神衛(wèi)生法中關于住院治療的規(guī)定： 第三十條 精神障礙的住院治療實行自愿原則 診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療： （一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的； （二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,17,康復治療關注依從及患者教育,提高治療依從性是指提高患者服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)學建議或健康教育一致的程度。,1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).2015,提高治療依從性應考慮： 患者的因素：患者過度悲觀，急性期缺乏動機，藥物療效及不良反應影響依從性 家屬的因素：良好的家庭支持系統(tǒng)，患者家屬及時反饋發(fā)現(xiàn)的可能問題 醫(yī)師相關因素：醫(yī)師認真、嚴謹、細致的工作態(tài)度，恰當?shù)臏贤ǚ绞胶图记?，可以提高治療依從性?18,患者和家屬的健康教育有助于提高依從性,教育是提高治療依從性的主要措施，也是獲得知情同意的基礎。 針對抑郁癥患者和家屬的健康教育包括： 疾病相關的教育，如