麗水市陽光醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)方案第一包： 預(yù)算價(jià)（最高限價(jià)格）人民幣：125萬1基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)知識(shí)庫、規(guī)則庫、醫(yī)療基礎(chǔ)信息的采集和管理1套2實(shí)時(shí)交易子系統(tǒng)（事中）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診端控制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署及推廣實(shí)施1套3智能審核子系統(tǒng)（事后）開發(fā)并部署軟件、歷史數(shù)據(jù)分析及遷移、審核規(guī)則配置、項(xiàng)目實(shí)施1套4數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對數(shù)據(jù)中心的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘利用、為醫(yī)保監(jiān)管、績效評估、行政決策提供數(shù)據(jù)支持1套5接口開發(fā)開發(fā)事中控制、事后審核與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)間的接口。支持各系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)1套6醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)改造根據(jù)業(yè)務(wù)需要、對定點(diǎn)單位HIS系統(tǒng)進(jìn)行改造，擴(kuò)充采集醫(yī)療基礎(chǔ)信息1套第二包： 預(yù)算價(jià)（最高限價(jià)格）人民幣：80萬11就診管理系統(tǒng)子系統(tǒng)（事前）開發(fā)并部署軟件、控制規(guī)則配置、項(xiàng)目實(shí)施1套22數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對數(shù)據(jù)中心的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘利用、為醫(yī)保監(jiān)管、績效評估、行政決策提供數(shù)據(jù)支持1套33接口開發(fā)開發(fā)事前控制與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)間的接口。支持各系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)1套44醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)改造根據(jù)業(yè)務(wù)需要、對定點(diǎn)單位HIS系統(tǒng)進(jìn)行改造，擴(kuò)充采集醫(yī)療基礎(chǔ)信息1套基于人力資源和社會(huì)保障部基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)，以及浙江省陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際業(yè)務(wù)，開發(fā)智能審核系統(tǒng)軟件，以日常就醫(yī)行為的事后審核為重點(diǎn)，通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則，對就醫(yī)購藥信息自動(dòng)篩選和分析，形成疑點(diǎn)問題，并進(jìn)一步完成疑點(diǎn)問題核實(shí)處理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)所涉參與方的全面監(jiān)控。利用“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)”提升醫(yī)保管理效率，推行醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)的全面監(jiān)控，是我市醫(yī)保管理部門謀劃已久的工作計(jì)劃，也是省人社廳建設(shè)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)的要求。智能審核通過知識(shí)庫的建立與審核規(guī)則的制定，可以將參保人員的所有結(jié)算數(shù)據(jù)皆納入到審核管理范圍，既能解決審核管理的覆蓋面問題，同時(shí)也解決了審核管理的效率問題。我市醫(yī)保管理部門也將加快工作步驟，及早制定適應(yīng)我市實(shí)際情況的智能審核系統(tǒng)建設(shè)方案，爭取在2015年7月份開展醫(yī)療費(fèi)用智能審核工作。1.1 建設(shè)原則本項(xiàng)目建設(shè)將遵循人社部監(jiān)控審核系統(tǒng)和浙江省陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的功能建設(shè)要求，在項(xiàng)目總體框架下，從本項(xiàng)目的建設(shè)要求出發(fā)，結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)的需要，充分利用信息化技術(shù)，對本項(xiàng)目進(jìn)行全方面的設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)遵循的主要原則：（一）遵循標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范建設(shè)為保證整個(gè)工程建設(shè)的規(guī)范性和可管理性，本項(xiàng)目將建設(shè)一套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系，在建設(shè)實(shí)施中應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范組織建設(shè)實(shí)施，尤其是針對應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)，將統(tǒng)一遵循應(yīng)用開發(fā)與集成的規(guī)范，保證本項(xiàng)目應(yīng)用建設(shè)的規(guī)范性和可集成性。其中醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則的制定，需要在完全符合部、省各相關(guān)文件要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)行科學(xué)的、本地化的適當(dāng)擴(kuò)充。（二）重視需求、強(qiáng)化效果應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，準(zhǔn)確的需求是基礎(chǔ)，更是應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)的核心設(shè)計(jì)依據(jù)，在本項(xiàng)目建設(shè)的內(nèi)容要求來分析，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本地實(shí)際業(yè)務(wù)要求，從滿足市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦管理需求出發(fā)，設(shè)計(jì)開發(fā)應(yīng)用系統(tǒng)，確保項(xiàng)目設(shè)計(jì)具有業(yè)務(wù)針對性，用戶實(shí)用性和良好的建設(shè)效果。（三）資源整合、信息共享本項(xiàng)目建設(shè)的應(yīng)用系統(tǒng)，從業(yè)務(wù)角度分析，需要實(shí)現(xiàn)監(jiān)管部門與被監(jiān)管單位之間的數(shù)據(jù)共享，尤其是對監(jiān)管數(shù)據(jù)的采集利用。在應(yīng)用設(shè)計(jì)中，將遵循以下原則：加強(qiáng)信息資源的開發(fā)利用，通過加快信息整合、目錄體系和交換體系等基礎(chǔ)信息系統(tǒng)的建設(shè)，促進(jìn)信息資源的廣泛利用，加強(qiáng)監(jiān)管部門之間的信息資源互聯(lián)共享。具體設(shè)計(jì)方法將采取統(tǒng)籌規(guī)劃數(shù)據(jù)共享、統(tǒng)一指標(biāo)體系、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫管理的辦法達(dá)到資源的充分整合利用和信息共享。（四）應(yīng)用先進(jìn)、系統(tǒng)穩(wěn)定由于醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)隨著監(jiān)管手段的不斷創(chuàng)新，對醫(yī)療監(jiān)控業(yè)務(wù)信息化也提出了更高的要求，對實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的采集、處理、存儲(chǔ)和傳輸，以及多樣性的數(shù)據(jù)服務(wù)都提出了挑戰(zhàn)。因此在系統(tǒng)架構(gòu)和應(yīng)用功能設(shè)計(jì)上，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本項(xiàng)目所涉及的業(yè)務(wù)（數(shù)據(jù)）特點(diǎn)，采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)傳輸、處理、存儲(chǔ)技術(shù)滿足日益增長的要求。同時(shí)，由于系統(tǒng)要保證不間斷的穩(wěn)定運(yùn)行，必然要求所選擇的技術(shù)手段要有高度的穩(wěn)定性，不能僅注重技術(shù)的先進(jìn)性，兩者在系統(tǒng)建設(shè)中要相結(jié)合。（五）架構(gòu)先進(jìn)、保證擴(kuò)展應(yīng)用主要是根據(jù)業(yè)務(wù)管理的需要而組織建設(shè)，所有建設(shè)的應(yīng)用都是在當(dāng)時(shí)的業(yè)務(wù)格局下規(guī)劃的，但是，由于業(yè)務(wù)可變化的特點(diǎn)，如監(jiān)管數(shù)據(jù)的增加、監(jiān)管方法調(diào)整、審批流程的更新等，必然導(dǎo)致應(yīng)用的調(diào)整，如此要求應(yīng)用能夠在盡量減少程序變動(dòng)的前提下方便的進(jìn)行擴(kuò)展，在擴(kuò)展的同時(shí)又不影響已有功能的正常使用，對此，在系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)上要考慮采用方便擴(kuò)展的技術(shù)框架，隨需而變。（六）高效管理、運(yùn)維保障當(dāng)系統(tǒng)功能發(fā)生變化時(shí)，除中間件之外，系統(tǒng)本身要能夠提供豐富的維護(hù)管理功能，方便系統(tǒng)進(jìn)行全網(wǎng)更新，減少系統(tǒng)維護(hù)成本。（七）高可用性系統(tǒng)支持7*24小時(shí)的正常運(yùn)行及服務(wù)接口，整體可靠性要符合醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)的要求；系統(tǒng)具有較強(qiáng)的容錯(cuò)能力和良好的恢復(fù)能力，當(dāng)發(fā)生意外情況時(shí)，監(jiān)控進(jìn)程可以自主地對系統(tǒng)進(jìn)行恢復(fù)；系統(tǒng)具有動(dòng)態(tài)負(fù)載均衡能力，完全支持硬件系統(tǒng)性能升級(jí)與數(shù)量擴(kuò)充，可持續(xù)滿足并發(fā)訪問用戶數(shù)的增長。（八）先進(jìn)性和擴(kuò)展性整體技術(shù)架構(gòu)上應(yīng)處于領(lǐng)先地位，系統(tǒng)在3至5年內(nèi)不會(huì)由于技術(shù)原因而進(jìn)行更新?lián)Q代或較大幅度的調(diào)整；系統(tǒng)保持足夠多的易于擴(kuò)展性，能支持業(yè)務(wù)未來的可持續(xù)發(fā)展需求。1.2 建設(shè)內(nèi)容（一）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用審核智能化。依托人力資源和社會(huì)保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)、市數(shù)據(jù)中心及原有的醫(yī)保數(shù)據(jù)，建設(shè)麗水智能審核系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)有機(jī)銜接，對參保人日常就醫(yī)行為實(shí)現(xiàn)事后審核。通過建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控規(guī)則，逐步擴(kuò)大“機(jī)審”功能，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)購藥信息的自動(dòng)篩選和分析、疑點(diǎn)問題發(fā)現(xiàn)與核實(shí)處理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)對所涉參與方進(jìn)行全面監(jiān)控。（二）建設(shè)就診信息事前提示模塊。將參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將近3個(gè)月的就診信息和剩余藥量情況推送到醫(yī)生工作站，并通過醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)擴(kuò)充醫(yī)保交易接口，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店前端提供就醫(yī)情況、用藥合理性等提示性信息的接口服務(wù)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就診信息共享，避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)給藥等醫(yī)療浪費(fèi)行為的發(fā)生。同時(shí)開發(fā)參保人員就診醫(yī)療費(fèi)短信、網(wǎng)上查詢等多種形式的提示功能，方便參保人員及時(shí)了解就診費(fèi)用和個(gè)人賬戶變化情況，并對就診情況自我監(jiān)督，向醫(yī)保醫(yī)師提供相關(guān)醫(yī)保規(guī)定等查詢服務(wù)。（三）試點(diǎn)實(shí)施按病種付費(fèi)模式。根據(jù)省廳制定的首批60個(gè)門診常見病診療用藥規(guī)范和麗水實(shí)際，按照“臨床路徑清晰、并發(fā)癥較少”的原則，選擇若干種疾病，結(jié)合成本核算，制定病種費(fèi)用支付區(qū)間，通過系統(tǒng)向試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師工作站推送相關(guān)信息，提醒醫(yī)師進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，積累經(jīng)驗(yàn)后協(xié)同有關(guān)部門制定我市按病種收（付）費(fèi)管理辦法。同時(shí)按計(jì)劃做好業(yè)務(wù)需求開發(fā)、試點(diǎn)醫(yī)院接口改造、政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)宣傳、與省一卡通平臺(tái)銜接等準(zhǔn)備工作，并加強(qiáng)對試行情況的跟蹤，重點(diǎn)監(jiān)控和分析單病種費(fèi)用變化情況。（四）試行對兩定機(jī)構(gòu)第三方審計(jì)。在學(xué)習(xí)借鑒外地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究委托第三方機(jī)構(gòu)對部分兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)調(diào)查，通過購買服務(wù)，委托審計(jì)事務(wù)所等社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對“兩定單位”醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，重點(diǎn)審計(jì)兩定機(jī)構(gòu)藥品和材料的“進(jìn)、銷、存”，防止兩定機(jī)構(gòu)串換藥品、以次充好等情況的發(fā)生。（五）醫(yī)保醫(yī)師管理。第2章 第一包：智能審核系統(tǒng)總體技術(shù)要求2.1 系統(tǒng)分析2.1.1 業(yè)務(wù)模型分析2.1.1.1 醫(yī)保審核總體業(yè)務(wù)流程1、兩定機(jī)構(gòu)在墊付參保人醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用后，向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療費(fèi)用申請撥付單據(jù)。2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請撥付單據(jù)后，核實(shí)單據(jù)信息是否完整，然后決定受理或是退回。正式受理的申請撥付單據(jù)會(huì)被移交到初審人員手中。3、初審人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)規(guī)則和政策規(guī)定的報(bào)銷規(guī)則對單據(jù)進(jìn)行初審，初步 篩選出可疑單據(jù)，并在審核意見書中初審意見一欄填寫審核意見?？梢蓡螕?jù)和審核意見書一并移交復(fù)審員進(jìn)行審核。4、復(fù)審人員對可疑單據(jù)進(jìn)行復(fù)核，對于的確存在違規(guī)的單據(jù)在審核意見書中 復(fù)審意見一欄填寫審核意見。問題單據(jù)和審核意見書一并移交終審。5、終審人員根據(jù)復(fù)審過程所出具的審核意見核算拒付金額，連同審核意見書一并發(fā)送給存在違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6、定點(diǎn)單位收到審核意見通知單后，可以在窗口期內(nèi)對需要申訴的單據(jù)作出解釋并提交補(bǔ)充材料。7、終審人員對申訴材料作出處理，對于超出時(shí)間范圍的申訴不予受理。8、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將該批次的申請撥付費(fèi)用審核結(jié)果發(fā)布公示。 2.1.1.2 審核與交互流程1、 系統(tǒng)自動(dòng)審核，問題單據(jù)分為產(chǎn)生違規(guī)、待核實(shí)和疑點(diǎn)三類記錄。違規(guī)記錄直接提交結(jié)算系統(tǒng)。2、 審核人員對每一份待核實(shí)和疑點(diǎn)單據(jù)進(jìn)行逐一地核查，對確認(rèn)違規(guī)的扣減記錄提交結(jié)算系統(tǒng)。3、 結(jié)算系統(tǒng)將審核結(jié)果，公示給醫(yī)院端。醫(yī)院進(jìn)行申訴。4、 結(jié)算系統(tǒng)將申訴記錄提交審核系統(tǒng)。期間，結(jié)算系統(tǒng)將退款信息提交給審核系統(tǒng)。審核系統(tǒng)扣除與退款相關(guān)的扣減記錄。5、 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴記錄，終審人員負(fù)責(zé)審核意見和費(fèi)用的最終核查，最后結(jié)論提交結(jié)算系統(tǒng)。 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否否是是人 工扣款/還款人工批量扣款/還款單據(jù)送復(fù)審批量送復(fù)審審核書意見反饋審核意見書下載開始終審?fù)瓿刹⑸商蕹M(fèi)用表是否確認(rèn)單據(jù)終審批量送終審重新生成審核意見書還款是否確認(rèn)反饋意見確認(rèn)授權(quán)并生成審核意見書扣款是否完成單據(jù)初審單據(jù)復(fù)審系統(tǒng)抽查扣款人工批量扣款系統(tǒng)批量扣款人工扣款兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)師否，人工返回復(fù)審反饋完成后進(jìn)入下一節(jié)點(diǎn)重新下載審核意見書審核意見書確認(rèn)結(jié)束結(jié)束下載剔除費(fèi)用表2.1.1.3 稽核行政業(yè)務(wù)流程2.1.1.4 醫(yī)保審核內(nèi)容根據(jù)審核業(yè)務(wù)要求，初步確定需要審核包括報(bào)銷規(guī)則和臨床規(guī)則在內(nèi)的47類違規(guī)行為（見列表）。審核人員在審核過程中，對于問題的定性通常還需要借助詳細(xì)的規(guī)則說明才可以完成。比如審核人員在發(fā)現(xiàn)疑似重復(fù)用藥的單據(jù)時(shí)，需要查閱審核規(guī)則中的相應(yīng)條目。序號(hào)大項(xiàng)小項(xiàng)說明1合理用藥審核藥品相互作用含中草藥與中成藥相互作用2藥物劑量含中藥飲片超量3給藥途徑4注射劑配伍5重復(fù)用藥6藥物禁忌癥7藥物適應(yīng)癥8藥物與性別9藥物與兒童10藥物與孕婦11藥物與哺乳期婦女12藥物與老年人13合理輸液審核14出院帶藥審核15診療項(xiàng)目審核診療項(xiàng)目相互作用解決診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)16診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥17診療項(xiàng)目的禁忌癥18診療項(xiàng)目與藥物19診療項(xiàng)目與醫(yī)療設(shè)備20診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)超限定醫(yī)院類型、級(jí)別項(xiàng)目21服務(wù)設(shè)施審核掛床審核22疊床審核23醫(yī)用材料審核24經(jīng)濟(jì)行為審核藥品采購和銷售審核25醫(yī)用材料采購和銷售審核26醫(yī)用材料與診療項(xiàng)目數(shù)量關(guān)系審核27診斷依據(jù)審核門特病診斷審核28入院指證審核依賴于電子病歷29手術(shù)指證審核30出院指證審核31單病種專項(xiàng)審核臨床路徑住院天數(shù)檢查32臨床路徑用藥審核33臨床路徑診療項(xiàng)目審核34門特就診符合性審核根據(jù)電子健康檔案與門特病就診進(jìn)行符合性審核35醫(yī)療服務(wù)行為審核診療項(xiàng)目總量異常當(dāng)日、3日、當(dāng)月、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師36藥品金額總量異常37住院天數(shù)異常人次均、單次住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師38住院費(fèi)用異常人日均、人次均、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師39門特費(fèi)用異常人次均、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師40醫(yī)師大處方門診單次就診藥品數(shù)量、金額41診療項(xiàng)目總量異常當(dāng)日、3日、當(dāng)月、單位、個(gè)人、門診42個(gè)人就醫(yī)行為審核取藥總量異常43參保人用藥品種數(shù)量異常當(dāng)日、3日、當(dāng)月、門診44參保人用藥金額異常當(dāng)月、門診45參保人提前取藥46門診就診次數(shù)異常當(dāng)日、3日、當(dāng)月、當(dāng)年、單位、個(gè)人47住院次數(shù)異常當(dāng)月、當(dāng)年、單位、個(gè)人2.1.1.4.1 項(xiàng)目一致性審核醫(yī)院上傳的項(xiàng)目數(shù)據(jù)存在的問題：1、 醫(yī)院上傳的的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目名稱不一致，但語義有可能一致，也可能不一致。2、 醫(yī)院上傳的的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格超限3、 隨著新項(xiàng)目、新藥物的不斷出現(xiàn)，醫(yī)院對碼的錯(cuò)誤，造成醫(yī)院上傳的的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍與醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍不一致。對碼依據(jù)：（1） 、食藥局藥品目錄，醫(yī)保目錄與之對應(yīng)（2） 、食藥局材料庫目錄，醫(yī)保目錄與之對應(yīng)2.1.1.4.2 合理用藥審核合理用藥審核主要針對門診單張?zhí)幏?、單日處方或住院單日用藥進(jìn)行用藥合理性審核。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息中的性別、年齡；（2） 臨床診斷的疾病分類編碼；（3） 是否孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；（4） 處方藥品數(shù)據(jù)，包括藥品分組、通用名編碼和名稱、劑型、規(guī)格、單次用量、每日次數(shù)、使用天數(shù)、用藥途徑和用法、是否皮試、皮試類型等；對中草藥處方還需要付數(shù)、煎制辦法等。（5） 處方醫(yī)師基本信息中的職務(wù)、職稱。2、 審核規(guī)則（1） 藥品相互作用；（2） 藥物劑量；（3） 給藥途徑；（4） 注射劑配伍；（5） 重復(fù)用藥；（6） 藥物禁忌癥；（7） 藥物適應(yīng)癥；（8） 藥物與性別（9） 藥物與兒童；（10） 藥物與孕婦；（11） 藥物與哺乳期婦女；（12） 藥物與老年人；（13） 合理輸液審核；（14） 出院帶藥審核。3、 門診按單張?zhí)幏絺鬟f，按單日多張?zhí)幏絺鬟f，按處方有效日相互重疊處方傳遞；住院按每日用藥傳遞。2.1.1.4.3 診療項(xiàng)目審核診療項(xiàng)目審核主要針對門診和住院發(fā)生的診療項(xiàng)目，逐項(xiàng)或整批進(jìn)行規(guī)則性審核。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息中的性別、年齡；（2） 臨床診斷的疾病分類編碼；（3） 是否孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；（4） 診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)，包括診療項(xiàng)目編碼和名稱，發(fā)生次數(shù)、天數(shù)；（5） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)設(shè)備。2、 審核規(guī)則（1） 診療項(xiàng)目相互關(guān)系；（2） 診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥；（3） 診療項(xiàng)目的禁忌癥；（4） 診療項(xiàng)目與藥物；（5） 診療項(xiàng)目與醫(yī)療設(shè)備；（6） 診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、 門診按當(dāng)日內(nèi)所有診療項(xiàng)目傳遞，住院按每日內(nèi)診療項(xiàng)目傳遞。2.1.1.4.4 服務(wù)設(shè)施審核服務(wù)設(shè)施審核主要針對住院發(fā)生的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用與床位之間的關(guān)系。床位與服務(wù)設(shè)施費(fèi)用之間主要檢查床位費(fèi)用與住院天數(shù)是否一致，是否存在重疊占床的情況，檢查床位費(fèi)產(chǎn)生時(shí)所發(fā)生的其他診療項(xiàng)目和藥品項(xiàng)目的床位信息是否一致。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息中的性別、年齡；（2） 住院期間藥品費(fèi)用信息明細(xì)，包括床位信息；（3） 住院期間診療項(xiàng)目費(fèi)用信息明細(xì)，包括床位信息；（4） 住院服務(wù)設(shè)施費(fèi)用明細(xì)，包括床位信息；（5） 住院期間所住床位他人占用情況；2、 審核規(guī)則（1） 掛床審核，主要檢查床位與服務(wù)設(shè)施費(fèi)用明細(xì)關(guān)系、藥品與床位關(guān)系、診療項(xiàng)目與床位關(guān)系等；（2） 疊床審核，主要檢查床位與其他人床位使用是否重疊。3、 按整個(gè)住院期間的費(fèi)用項(xiàng)目傳遞。2.1.1.4.5 醫(yī)用材料審核醫(yī)用材料審核主要針對門診和住院發(fā)生的醫(yī)用材料，逐項(xiàng)或整批進(jìn)行規(guī)則性審核。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息中的性別、年齡；（2） 醫(yī)院材料數(shù)據(jù)，包括醫(yī)用材料編碼和名稱，使用數(shù)量；（3） 診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)，包括診療項(xiàng)目編碼和名稱，發(fā)生次數(shù)、天數(shù)；2、 審核規(guī)則（1） 診療項(xiàng)目與醫(yī)用材料的相關(guān)關(guān)系3、 門診按單日診療項(xiàng)目傳遞，住院按每日診療項(xiàng)目傳遞。2.1.1.4.6 進(jìn)銷存經(jīng)濟(jì)行為審核主要是對藥品與醫(yī)用材料的采購和銷售進(jìn)行審核，醫(yī)用材料與診療項(xiàng)目之間數(shù)量審核等。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購明細(xì)數(shù)據(jù)；（2） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用材料采購明細(xì)數(shù)據(jù)；（3） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用藥品、材料庫存數(shù)據(jù)；（4） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售明細(xì)數(shù)據(jù)；（5） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用材料銷售明細(xì)數(shù)據(jù)；（6） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)。2、 審核規(guī)則（1） 藥品采購和銷售、庫存審核；（2） 醫(yī)用材料采購和銷售、庫存審核；（3） 醫(yī)用材料與診療項(xiàng)目數(shù)量關(guān)系審核3、 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)上傳的藥品和醫(yī)用材料采購、庫存數(shù)據(jù)，對已經(jīng)發(fā)生的藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目按照一定關(guān)系進(jìn)行匯總比對。2.1.1.4.7 診斷依據(jù)審核診斷依據(jù)審核主要是對門診特殊疾病、住院疾病做出診斷所需要的臨床依據(jù)進(jìn)行合理性判斷，或需要進(jìn)行手術(shù)、特殊診療項(xiàng)目時(shí)所具備的臨床指證進(jìn)行必要性判斷。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息中的性別、年齡；（2） 臨床診斷的疾病分類編碼；（3） 住院期間所有費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)；（4） 電子病歷數(shù)據(jù)，重點(diǎn)為住院病案首頁，檢查檢驗(yàn)申請及報(bào)告。2、 審核規(guī)則（1） 門診特殊疾病診斷審核；（2） 入院指證審核；（3） 手術(shù)指證審核；（4） 出院指證審核。3、 門診特殊疾病診斷審核，按照門診特殊疾病申請登記獲取數(shù)據(jù)；入出院及手術(shù)指證審核，按整個(gè)住院期間的費(fèi)用項(xiàng)目、住院病案首頁及檢查檢驗(yàn)申請及報(bào)告?zhèn)鬟f。2.1.1.4.8 單病種專項(xiàng)審核單病種專項(xiàng)審核主要針對因單病種住院發(fā)生的費(fèi)用是否符合臨床路徑要求和規(guī)范。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息中的性別、年齡；（2） 臨床診斷的疾病分類編碼；（3） 住院期間所有費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)；（4） 電子病歷數(shù)據(jù)；（5） 居民電子健康檔案數(shù)據(jù)。2、 審核規(guī)則（1） 臨床路徑住院天數(shù)檢查；（2） 臨床路徑用藥審核；（3） 臨床路徑診療項(xiàng)目審核；（4） 門特就診符合性審核（根據(jù)電子健康檔案與門特病就診進(jìn)行符合性審核）。3、 按整個(gè)住院期間的費(fèi)用項(xiàng)目傳遞。2.1.1.4.9 醫(yī)療服務(wù)行為審核醫(yī)療服務(wù)行為審核是以縱向綜合統(tǒng)計(jì)審核為主，針對醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行審核。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息、科室信息、醫(yī)師信息等。（2） 患者基本信息；（3） 門診特殊疾病登記信息；（4） 住院病案首頁信息；（5） 門診所有費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)；（6） 住院所有費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)。2、 審核規(guī)則（1） 診療項(xiàng)目總量異常（當(dāng)日、3日、當(dāng)月、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師）；（2） 藥品金額總量異常（當(dāng)日、3日、當(dāng)月、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師）；（3） 住院天數(shù)異常（人次均、單次住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師）；（4） 住院費(fèi)用異常（人日均、人次均、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師）；（5） 門特費(fèi)用異常（人次均、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師）；（6） 醫(yī)師大處方（門診單次就診藥品數(shù)量、金額）。3、 按整個(gè)期間內(nèi)所有費(fèi)用項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)。2.1.1.4.10 個(gè)人就醫(yī)行為審核個(gè)人就醫(yī)行為審核是以參保人和參保單位為中心縱向綜合統(tǒng)計(jì)審核為主，針對參保人和參保單位總體的就醫(yī)行為進(jìn)行審核。1、 審核所需數(shù)據(jù)（1） 參保人基本信息；（2） 參保單位基本信息；（3） 門診所有費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)；（4） 住院所有費(fèi)用項(xiàng)目明細(xì)。2、 審核規(guī)則（1） 診療項(xiàng)目總量異常（當(dāng)日、3日、當(dāng)月、單位、個(gè)人、門診）；（2） 取藥總量異常（當(dāng)日、3日、當(dāng)月、單位、個(gè)人、門診）；（3） 參保人用藥品種數(shù)量異常（當(dāng)日、3日、當(dāng)月、門診）；（4） 參保人用藥金額異常（當(dāng)月、門診）;（5） 參保人提前取藥；（6） 門診就診次數(shù)異常（當(dāng)日、3日、當(dāng)月、當(dāng)年、單位、個(gè)人）；（7） 住院次數(shù)異常（當(dāng)月、當(dāng)年、單位、個(gè)人）；3、 按整個(gè)期間內(nèi)所有費(fèi)用項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)。2.1.1.4.11 篩查審核篩查審核以指標(biāo)評價(jià)為中心，包括指標(biāo)管理、指標(biāo)評估、信用管理等。2.1.1.4.11.1 指標(biāo)管理指標(biāo)是反映同類事物在不同行為下的綜合數(shù)量特征。所有的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)都是可以用數(shù)值來表現(xiàn)的，這是統(tǒng)計(jì)指標(biāo)最基本的特點(diǎn)。采用指標(biāo)管理的優(yōu)點(diǎn)是：1、 避免相同條件下不同統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表的數(shù)據(jù)項(xiàng)出現(xiàn)不同值；2、 預(yù)先計(jì)算好的指標(biāo)可以加快統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表生成速度；3、 可以按照指標(biāo)對不同事務(wù)和行為進(jìn)行進(jìn)一步評估。指標(biāo)具有2個(gè)重要特性，周期性和維度性。周期性反映了指標(biāo)產(chǎn)生的時(shí)間周期，一般可以采用日、周、月、季、年等周期，也可以采用特定的周期，如門特疾病結(jié)算周期、住院周期等。維度性是反映指標(biāo)在不同維度（條件）下產(chǎn)生的數(shù)值情況，如參保人維度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)維度等等。指標(biāo)的維度性是允許多維度的，也就是說每個(gè)指標(biāo)允許同時(shí)擁有0n個(gè)維度。按照前面章節(jié)的分析，指標(biāo)的維度可以包括：參保人、參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師、病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料等。參考人社部醫(yī)保審核指標(biāo)的基礎(chǔ)，部分定義如下：類型主題指標(biāo)內(nèi)容說明門診疑似超量取藥(疑似頻繁就醫(yī))單日就診次數(shù)（門診）門診就診次數(shù)一個(gè)月月就診次數(shù)（門診）三個(gè)月就診次數(shù)（門診）單日就診金額（門診）門診就診金額一個(gè)月就診金額（門診）三個(gè)月就診金額（門診）疑似超量取(藥疑似頻繁就醫(yī))單日就診次數(shù)（門特）門特就診次數(shù)一個(gè)月月就診次數(shù)（門特）三個(gè)月就診次數(shù)（門特）單日就診金額（門特）門特就診金額一個(gè)月就診金額（門特）三個(gè)月就診金額（門特）一個(gè)月透析頻次（門特）在該時(shí)間段內(nèi)透析治療的次數(shù)三個(gè)月透析頻次（門特）過度服務(wù)（治療）單次治療數(shù)量單次治療數(shù)量接診量高醫(yī)師日接診量接診人次超過定值醫(yī)師月接診量醫(yī)保服務(wù)藥師冒用藥師工作站月累計(jì)工作日非正常時(shí)間上傳接診量高藥師日接診量接診人次超過定值藥師月接診量住院審核分解住院年住院次數(shù)年內(nèi)住院次數(shù)超過閥值出院指定日期內(nèi)在同家醫(yī)院再次住院出院指定日期內(nèi)在同家醫(yī)院再次住院是否藥品過度使用藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)比重藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)比重超過閥值藥品使用是否超量中草藥使用量.指標(biāo)管理功能包括：指標(biāo)定義，維度定義，指標(biāo)維度關(guān)系管理，指標(biāo)值計(jì)算管理，報(bào)表管理等。2.1.1.4.11.2 指標(biāo)評估指標(biāo)評估是指針對每個(gè)指標(biāo)，在每個(gè)維度分類及維度分類組合上進(jìn)行評估，設(shè)定指標(biāo)數(shù)值取值范圍與評估分值之間的關(guān)系，以便在進(jìn)行分析時(shí)，對指標(biāo)的取值進(jìn)行一個(gè)評分。按照每個(gè)維度分類，尤其是參保人、參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師等，針對所有參與評分的指標(biāo)計(jì)算總評分，從而形成一個(gè)排名，對其中排列最前或最后的單位和人員列入重點(diǎn)審核單位和人群。指標(biāo)評估的結(jié)果也可以作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用清算的重要參考依據(jù)。2.1.1.4.12 信用管理對參保人、參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師等建立信用評級(jí)機(jī)制。根據(jù)審核情況、指標(biāo)評估情況、違規(guī)情況等，進(jìn)行信用評分和分級(jí)。對信用評級(jí)過低的單位和個(gè)人，可以采用警告、約談甚至停止費(fèi)用結(jié)算等措施，有利于保障醫(yī)?；鸢踩挝缓蛡€(gè)人可以通過網(wǎng)站、應(yīng)用接口等查詢自己的信用評級(jí)，并可查看其中造成原因，允許單位和個(gè)人進(jìn)行申訴。2.1.1.5 抗菌藥使用專項(xiàng)審核按照衛(wèi)生部2012-5-8頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)），從2012-8-1開始施行，也就意味著中國全國范圍內(nèi)抗菌藥物管理進(jìn)入一個(gè)新的階段。借助于抗菌藥管理進(jìn)行專項(xiàng)審核，有助于促進(jìn)抗菌藥使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。2.1.1.5.1 指標(biāo)管理抗菌藥使用專項(xiàng)評估除第一項(xiàng)分級(jí)管理是針對每個(gè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行單獨(dú)審核外，其他的控制都是基于指標(biāo)的評估。結(jié)合指標(biāo)管理和指標(biāo)評估進(jìn)行處理。其中與費(fèi)用審核相關(guān)的內(nèi)容包括：(一) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理1、 每個(gè)指標(biāo)的公共屬性序號(hào)屬性名稱說明1日期精確到天2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3科室4醫(yī)生2、 指標(biāo)及特殊屬性序號(hào)指標(biāo)名稱屬性名稱說明1抗菌藥物品種藥品通用名2劑型3數(shù)量4抗菌藥品使用量藥品通用名5劑型6門診DDDsDDDs算法見后7在院DDDs8門診金額9在院金額10抗菌藥品使用率門診人數(shù)門診使用人數(shù)/門診人數(shù)*100%11門診使用人數(shù)12門診使用率13門診二聯(lián)使用人數(shù)同時(shí)使用2種及以上抗菌藥的人數(shù)14門診三聯(lián)使用人數(shù)15門診多聯(lián)使用率16門診處方數(shù)門診抗菌藥處方數(shù)/門診處方數(shù)*100%17門診抗菌藥處方數(shù)18門診抗菌藥處方比例19門診限制級(jí)使用人數(shù)20門診特殊級(jí)使用人數(shù)21門診限制級(jí)使用率22門診特殊級(jí)使用率23在院人數(shù)在院使用人數(shù)/在院人數(shù)*100%24在院使用人數(shù)25在院使用率26在院二聯(lián)使用人數(shù)同時(shí)使用2種及以上抗菌藥的人數(shù)27在院三聯(lián)使用人數(shù)28在院多聯(lián)使用率29住院清潔手術(shù)人數(shù)I類切口清潔手術(shù)只考慮住院30住院清潔手術(shù)使用人數(shù)31住院清潔手術(shù)使用率32門診使用強(qiáng)度（門診使用強(qiáng)度+住院使用強(qiáng)度）/(門診人數(shù)+在院人數(shù))33住院使用強(qiáng)度34每百人天使用強(qiáng)度35抗菌藥使用送檢率（住院患者限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)的送檢率）住院人數(shù)以出院為準(zhǔn)36限制使用級(jí)人數(shù)37限制級(jí)使用率38限制使用級(jí)送檢數(shù)39限制使用級(jí)送檢率40特殊使用級(jí)人數(shù)41特殊級(jí)使用率42特殊使用級(jí)送檢數(shù)43特殊使用級(jí)送檢率(二) 指標(biāo)數(shù)據(jù)算法所有指標(biāo)數(shù)據(jù)通過存儲(chǔ)過程進(jìn)行計(jì)算，主要特殊指標(biāo)算法如下：序號(hào)指標(biāo)名稱算法說明1門診DDDs即用藥頻度，按照抗菌藥使用人日數(shù)計(jì)算，如使用抗菌藥3天，則DDDs=32在院DDDs3抗菌藥二聯(lián)（多聯(lián)）使用人數(shù)同一時(shí)間使用2種（或以上）的抗菌藥的人數(shù)4住院清潔手術(shù)人數(shù)在住院收費(fèi)項(xiàng)目中，存在手術(shù)編碼，且手術(shù)為I類清潔手術(shù)的5門診使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）*100/（同期收治患者人天數(shù)）門診使用強(qiáng)度=門診DDDs6住院使用強(qiáng)度7特殊使用級(jí)送檢數(shù)在住院收費(fèi)項(xiàng)目中，存在微生物送檢的項(xiàng)目編碼2.1.1.5.2 抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理，即對抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)，對醫(yī)師進(jìn)行權(quán)限分級(jí)，控制越級(jí)使用抗菌藥，包括檢查門診是否使用越級(jí)抗菌藥物、醫(yī)生是否使用越級(jí)抗菌藥物等。1、 抗菌藥品分級(jí)在藥品通用名基礎(chǔ)上，對抗菌藥進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)和處理。該部分工作屬于知識(shí)庫建設(shè)范圍，這里不再詳細(xì)描述。2、 醫(yī)師權(quán)限分級(jí)按照醫(yī)師的職稱和職務(wù)對醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)，其中l(wèi) 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；l 具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；l 具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。3、 門診越級(jí)使用審核按照政策規(guī)定“嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。”對門診使用抗菌藥超出分級(jí)權(quán)限的，給予統(tǒng)計(jì)并提示審核人員。4、 醫(yī)師越級(jí)使用審核對醫(yī)師使用抗菌藥超出分級(jí)權(quán)限的，給予統(tǒng)計(jì)并提示審核人員。5、 藥師調(diào)劑審核對違反抗菌藥分級(jí)使用的情況，對調(diào)劑藥品的藥劑師給予信用評級(jí)扣分。2.1.1.5.3 抗菌藥品種控制即一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類抗菌藥使用種類的控制。按照政策規(guī)定，對抗菌藥物品種數(shù)據(jù)量暫作出規(guī)定：醫(yī)院類型三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院品種數(shù)同一通用名注射劑型和口服劑型各不得超過2種頭霉素類抗菌藥不超過2種三代及四代頭孢菌素類抗菌藥口服劑型不超過2種三代及四代頭孢菌素類抗菌藥注射劑型不超過8種碳青霉烯類抗菌藥注射劑型不超過3種氟喹諾酮類抗菌藥口服劑型不超過4種氟喹諾酮類抗菌藥注射劑型不超過4種深部抗真菌類抗菌藥不超過5種通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)一段時(shí)間內(nèi)的藥品使用數(shù)量情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)行評估。抗菌藥品種數(shù)量統(tǒng)計(jì)后，可以反映出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理性。產(chǎn)生的抗菌藥品種統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)條件包括：日期段、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3藥品品種總數(shù)4抗菌藥品種數(shù)5限制使用級(jí)抗菌藥品種數(shù)6特殊使用級(jí)抗菌藥品種數(shù)7同一通用名超規(guī)品種數(shù)同一通用名注射劑型和口服劑型各不得超過2種8頭霉素類抗菌藥品種數(shù)頭霉素類抗菌藥不超過2種9三代及四代頭孢菌素類抗菌藥口服劑型品種數(shù)三代及四代頭孢菌素類抗菌藥口服劑型不超過2種10三代及四代頭孢菌素類抗菌藥注射劑型品種數(shù)三代及四代頭孢菌素類抗菌藥注射劑型不超過8種11碳青霉烯類抗菌藥注射劑型品種數(shù)碳青霉烯類抗菌藥注射劑型不超過3種12氟喹諾酮類抗菌藥口服劑型品種數(shù)氟喹諾酮類抗菌藥口服劑型不超過4種13氟喹諾酮類抗菌藥注射劑型品種數(shù)氟喹諾酮類抗菌藥注射劑型不超過4種14深部抗真菌類抗菌藥品種數(shù)深部抗真菌類抗菌藥不超過5種2.1.1.5.4 抗菌藥使用控制即一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類抗菌藥使用在總藥物使用中的比例，包括檢查門診、住院、手術(shù)抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度、門急診抗菌藥物處方比例等是否超標(biāo)。1、 政策規(guī)定抗菌藥品使用包括2個(gè)方面：使用量和使用率，相關(guān)規(guī)定如下：（1） 各種醫(yī)院抗菌藥使用率限制綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院住院使用率門診處方比例急診處方比例使用強(qiáng)度住院清潔手術(shù)*按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DDDs（2） 抗菌藥品種使用前10排名指標(biāo)包括：l 住院使用人數(shù)、使用率、使用強(qiáng)度、使用金額l 門診處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度、使用金額l 急診處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度、使用金額（3） 抗菌藥使用情況指標(biāo)包括：l 住院使用人數(shù)、使用率、使用強(qiáng)度、I類切口清潔手術(shù)使用人數(shù)、使用率l 住院限制使用級(jí)藥品使用人數(shù)、使用率、使用強(qiáng)度l 住院特殊使用級(jí)藥品使用人數(shù)、使用率、使用強(qiáng)度l 門診使用處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度l 門診限制使用級(jí)藥品使用處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度l 門診特殊使用級(jí)藥品使用處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度l 急診使用處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度l 急診限制使用級(jí)藥品使用處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度l 急診特殊使用級(jí)藥品使用處方數(shù)、處方率、使用強(qiáng)度2、 反映的問題（1） 抗菌藥品種使用排名可以反映出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品使用的種類趨向，尤其可以反映出限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)藥品的使用比例情況（2） 抗菌藥使用排名可以反映出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥使用是否存在超標(biāo)，且超標(biāo)嚴(yán)重程度等3、 數(shù)據(jù)處理每日對上傳的門急診處方和診療項(xiàng)目、住院醫(yī)囑進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)相關(guān)報(bào)表。4、 報(bào)表報(bào)表統(tǒng)計(jì)條件統(tǒng)一為：日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品編碼（指定某種藥品時(shí)，排名類報(bào)表除外）、藥物分類等。（1） 抗菌藥品種綜合使用排名序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3藥品編碼4藥品通用名5藥品商品名6藥品劑型7藥品規(guī)格8使用金額9其中 門診金額10 急診金額11 住院金額12使用人次數(shù)住院人數(shù)+門急診處方數(shù)13其中 門診處方數(shù)14 急診處方數(shù)15 住院人數(shù)16使用強(qiáng)度（每百人天）單位：DDDs/100天人17其中 門診使用強(qiáng)度18 急診使用強(qiáng)度19 住院使用強(qiáng)度（2） 抗菌藥品種住院使用排名序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3藥品編碼4藥品通用名5藥品商品名6藥品劑型7藥品規(guī)格8住院人數(shù)9使用人數(shù)10使用率11使用總強(qiáng)度單位：DDDs12使用強(qiáng)度（每百人天）單位：DDDs/100天人13使用金額（3） 抗菌藥品種門急診使用排名序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3藥品編碼4藥品通用名5藥品商品名6藥品劑型7藥品規(guī)格8門急診處方數(shù)9使用處方數(shù)10使用處方率11使用總強(qiáng)度單位：DDDs12使用強(qiáng)度（每百人天）單位：DDDs/100天人13使用金額（4） 抗菌藥品種門診使用排名同上抗菌藥品種門急診使用排名（5） 抗菌藥品種急診使用排名同上抗菌藥品種門急診使用排名（6） 限制使用級(jí)抗菌藥品種住院使用排名同上抗菌藥品種住院使用排名（7） 特殊使用級(jí)抗菌藥品種住院使用排名同上抗菌藥品種住院使用排名（8） 限制使用級(jí)抗菌藥品種門急診使用排名同上抗菌藥品種門急診使用排名（9） 特殊使用級(jí)抗菌藥品種門急診使用排名同上抗菌藥品種門急診使用排名（10） 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名上述排名是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部排名，還可以根據(jù)藥品對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排名，這里不再詳細(xì)描述。（11） 抗菌藥住院使用綜合統(tǒng)計(jì)序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3月度按月統(tǒng)計(jì)4住院人數(shù)5住院使用人數(shù)6使用率7使用總強(qiáng)度單位：DDDs8使用強(qiáng)度（每百人天）單位：DDDs/100天人9使用金額10I類切口清潔手術(shù)人數(shù)11I類切口清潔手術(shù)使用人數(shù)12I類切口清潔手術(shù)使用率（12） 限制使用級(jí)抗菌藥住院統(tǒng)計(jì)同抗菌藥住院使用綜合統(tǒng)計(jì)（13） 特殊使用級(jí)抗菌藥住院統(tǒng)計(jì)同抗菌藥住院使用綜合統(tǒng)計(jì)（14） 抗菌藥門急診使用綜合統(tǒng)計(jì)序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3月度按月統(tǒng)計(jì)4處方總數(shù)5使用處方數(shù)6使用率7使用總強(qiáng)度單位：DDDs8使用強(qiáng)度（每百人天）單位：DDDs/100天人9使用金額（15） 限制使用級(jí)抗菌藥門急診統(tǒng)計(jì)同抗菌藥門急診使用綜合統(tǒng)計(jì)（16） 特殊使用級(jí)抗菌藥門急診統(tǒng)計(jì)同抗菌藥門急診使用綜合統(tǒng)計(jì)（17） 抗菌藥門診使用綜合統(tǒng)計(jì)同抗菌藥門急診使用綜合統(tǒng)計(jì)（18） 限制使用級(jí)抗菌藥門診統(tǒng)計(jì)同限制使用級(jí)抗菌藥門急診統(tǒng)計(jì)（19） 特殊使用級(jí)抗菌藥門診統(tǒng)計(jì)同特殊使用級(jí)抗菌藥門急診統(tǒng)計(jì)（20） 抗菌藥急診使用綜合統(tǒng)計(jì)同抗菌藥門急診使用綜合統(tǒng)計(jì)（21） 限制使用級(jí)抗菌藥急診統(tǒng)計(jì)同限制使用級(jí)抗菌藥門急診統(tǒng)計(jì)（22） 特殊使用級(jí)抗菌藥急診統(tǒng)計(jì)同特殊使用級(jí)抗菌藥門急診統(tǒng)計(jì)2.1.1.5.5 抗菌藥物使用微生物檢驗(yàn)樣本送檢率1、 政策規(guī)定住院患者接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的，在使用前進(jìn)行微生物檢驗(yàn)樣本送檢率如下要求：送檢率限制使用級(jí)藥物特殊使用級(jí)藥物2、 反映的問題微生物檢驗(yàn)樣本送檢率反映了是否根據(jù)藥敏使用抗菌藥，避免耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵。3、 數(shù)據(jù)處理在住院診療項(xiàng)目中查找“微生物檢驗(yàn)樣本送檢”類的檢驗(yàn)項(xiàng)目如果有則計(jì)算。4、 報(bào)表報(bào)表名稱：住院抗菌藥限制級(jí)和特殊級(jí)使用送檢率統(tǒng)計(jì)表統(tǒng)計(jì)條件：日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)序號(hào)表格字段說明1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，預(yù)先定義好其類型3月度按月統(tǒng)計(jì)4住院人數(shù)5限制級(jí)使用人數(shù)6限制級(jí)使用率7限制級(jí)送檢人數(shù)8限制級(jí)送檢率9特殊級(jí)使用人數(shù)10特殊級(jí)使用率11特殊級(jí)送檢人數(shù)12特殊級(jí)送檢率2.1.1.5.6 圍手術(shù)期抗菌藥使用審核 圍手術(shù)期是指手術(shù)前、手術(shù)過程中和手術(shù)后的整個(gè)期間。在圍手術(shù)期內(nèi)對抗菌藥使用，政策有相關(guān)明確規(guī)定： “住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)?！睂中g(shù)期內(nèi)抗菌藥使用，可以根據(jù)手術(shù)編碼和抗菌藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到相關(guān)指標(biāo)，包括：住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率、術(shù)中使用率、術(shù)后使用率，次均使用平均強(qiáng)度、使用平均日數(shù)等。圍手術(shù)期抗菌藥使用得到的指標(biāo)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師綜合考核指標(biāo)的評估依據(jù)之一。2.2 功能需求用例分析2.2.1 概述醫(yī)保智能審核系統(tǒng)包括系統(tǒng)審核、審核管理、稽核管理、稽核行政處理、統(tǒng)計(jì)查詢等子系統(tǒng)。1、系統(tǒng)審核子系統(tǒng)系統(tǒng)審核子系統(tǒng)針對醫(yī)療服務(wù)過程中各類違規(guī)行為或疑似違規(guī)行為的數(shù)據(jù)特征，確定出多種單項(xiàng)審核指標(biāo)或組合指標(biāo)，從而形成定制的審核規(guī)則和分析規(guī)則庫，基于規(guī)則庫設(shè)置的規(guī)則對醫(yī)保就診結(jié)算信息進(jìn)行逐條比對、篩選、過濾，產(chǎn)生違規(guī)、待核實(shí)和疑點(diǎn)三類記錄。系統(tǒng)審核子系統(tǒng)包括規(guī)則管理、計(jì)劃調(diào)度、審核引擎、自動(dòng)審核等功能模塊。2、審核管理子系統(tǒng)審核管理子系統(tǒng)主要針對智能審核子系統(tǒng)篩查出的待核實(shí)和疑點(diǎn)的信息進(jìn)行人工的確認(rèn)和反饋。主要包含經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用初審、兩定單位反饋、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終審三個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。智能審核系統(tǒng)過濾出的不符合醫(yī)保支付范圍或需進(jìn)一步核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用，由審核人員依據(jù)相關(guān)政策法規(guī)和循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)一步進(jìn)行審核，對系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的審核結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成費(fèi)用初審后，向兩定單位公示審核結(jié)果。兩定單位在線對審核結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，對有異議的審核結(jié)果可進(jìn)行文字解釋或以多媒體的形式提交相關(guān)證明材料，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定單位之間的便捷交互。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定單位對審核信息達(dá)成一致意見后，由兩定單位對審核扣款進(jìn)行確認(rèn)，生成最終的結(jié)算費(fèi)用審核剔除信息。確認(rèn)后可進(jìn)行后續(xù)財(cái)務(wù)基金處理。3、稽核管理子系統(tǒng)通過系統(tǒng)審核子系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)記錄，需要通過人工輔助確認(rèn)，形成待稽核的問題?；斯芾碜酉到y(tǒng)分為審核疑點(diǎn)初審、分析疑點(diǎn)初審、問題稽核管理等主要功能模塊。4、稽核行政處理子系統(tǒng)待稽核問題必須經(jīng)過稽核人員的稽核過程，才能找到確鑿的證據(jù)，確定問題性質(zhì)，依法對違規(guī)、違法對象（機(jī)構(gòu)、團(tuán)伙、自然人）進(jìn)行懲處?；诵姓幚碜酉到y(tǒng)主要包括行政處理處罰登記、行政處理處罰審批、處理處罰決定執(zhí)行等功能模塊。5、統(tǒng)計(jì)查詢子系統(tǒng)對歷史就診和費(fèi)用信息進(jìn)行匯總分析，生成相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，為決策分析提供數(shù)據(jù)支持。對審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，便于業(yè)務(wù)部門及時(shí)了解醫(yī)?；疬`規(guī)使用情況以及嚴(yán)重程度，以便有針對性的采用相應(yīng)的稽核和防范措施。2.2.2 系統(tǒng)角色系統(tǒng)角色的管理和設(shè)置應(yīng)符合麗水市信息系統(tǒng)用戶統(tǒng)一管理要求，通過對醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行用例分析，系統(tǒng)用例分析結(jié)果如下表所示：角色功能時(shí)間自動(dòng)觸發(fā)系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)對系統(tǒng)信息進(jìn)行維護(hù)、設(shè)置用戶、系統(tǒng)使用人員分配初始密碼等。審核人員 初審人員根據(jù)分組負(fù)責(zé)本組定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單據(jù)的初審工作。對可疑單據(jù)給出初審意見復(fù)審人員負(fù)責(zé)對初審違規(guī)的單據(jù)進(jìn)行復(fù)審，違規(guī)單據(jù)扣款，違規(guī)主體扣分等終審人員負(fù)責(zé)終審及在窗口期接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴，根據(jù)申訴情況最終決定是否對審核意見作出修改，最后將終審的結(jié)果進(jìn)行公示稽核人員負(fù)責(zé)稽核管理。通過審核發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)記錄，需要通過人工輔助確認(rèn)，形成