局部浸潤(rùn)麻醉在老年腹股溝疝網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用【摘要】 目的 探索局部浸潤(rùn)麻醉在老年患者腹股溝網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用療效。方法 回顧性分析2015年12月至2016年5月，宿遷市第一人民醫(yī)院40例在局部阻滯麻醉下實(shí)施的老年腹股溝疝網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)術(shù)患者，觀察術(shù)中疼痛情況、術(shù)后疼痛情況、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)生中重度疼痛(VAS級(jí)評(píng)分4)6例，平均手術(shù)時(shí)間(5015)min，平均下床活動(dòng)時(shí)間(3.81.2)h，術(shù)后發(fā)生切口漿液腫8例，陰囊積液2例，尿潴留1例，無(wú)切口感染發(fā)生，平均住院時(shí)間(3.01.5)d，術(shù)后隨訪3個(gè)月至6個(gè)無(wú)復(fù)發(fā)患者。結(jié)論對(duì)老年腹股溝疝患者應(yīng)用局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)是安全、有效的，術(shù)中需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?！娟P(guān)鍵詞】疝，腹股溝；疝修補(bǔ)術(shù)；麻醉，局部；老年人Clinical application of local nerve block anesthesia in inguinal hernia tension-free repair in elderlypatients Yuan Xihong，Wang Jun，Li Jian，Zhou KaiDepartment of General Surgery，the Campus 2 ofPeopleS Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，ChinaCorresponding author：Yuan舡幻增，Email：yuanxihong126con【Abstract】Objective To explore the clinical effect of local block anesthesia in elderly patients withinguinal hernia repairMethods A retrospective analysis on 68 casesof elderly patients in the Campus 2 ofPeopleg Hospital of Jiangxi Province with inguinal hernia repair under local anesthesia was conducted，andthe intraoperative pain，operation time，time to ambulate，average hospitalization time and postoperativecomplications were observedResults All operations were successfully completedIntraoperative pain Wassevere or moderate(VAS score4)in 6 casesThe average operation time was(4812)minutes，and the average time to ambulate was(3812)hoursPostoperative wound seroma occurred in 8 cases，scrotal effusion in 2 cases，urinary retention in 1 caseNo wound infection occurredThe average hospitalization time Was(5529)days，and all patients were followed up for 6 months to 2 years without recurrenceConclusion Local block anesthesia is safe and effective for inguinal hernia tensionfree repair in the elderly patients，while the watchful monitor is required【Key words】Hernia，inguinal；Hemiorrhaphy；Anesthesia，local；Aged隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年腹股溝疝患者逐年增多，目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療老年腹股溝疝最有效的方。如何盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更為便捷、高效地完成手術(shù)，仍是廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷地努力探索的目標(biāo)。在此，在局部神經(jīng)阻滯麻醉下對(duì)68例老年腹股溝疝患者進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。一、資料與方法1一般資料：選取2015年12月至2016年5月老年腹股患者40例，其中單側(cè)39例，雙側(cè)疝1例；斜疝37例，直疝4例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2012年頒布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疝分類分型（1），I型24例(26側(cè))、型19例（20側(cè)）、型25例，其中3例雙側(cè)疝患者兩側(cè)分型均相同；本組中無(wú)股疝和復(fù)發(fā)疝患者?；颊咂骄挲g(698)歲；均為男性；合并高血壓病19例，冠心病2例，慢性支氣管炎9例，2型糖尿病5例，前列腺增生癥22例，阿爾茨海默病3例。2麻醉方法：將1%羅哌卡因10ml、2利多卡因10 ml用生理鹽稀釋成40 ml，采用“兩點(diǎn)一線”的辦法進(jìn)行局部注射麻醉?！吧宵c(diǎn)”自內(nèi)環(huán)口上方1指處向腹外斜肌深層注射5ml，阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；“下點(diǎn)”于外環(huán)下向恥骨結(jié)節(jié)處注射5ml，阻滯生殖股神經(jīng)和骶神經(jīng)的生殖支；“一線”沿切口連線作皮內(nèi)注射、皮下分層注射，麻醉藥起效后逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，在腹外斜肌腱膜下注射，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，內(nèi)環(huán)口處直視下于髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)的上端再注射1 ml，在疝囊頸部壁層腹膜處注射1 ml，以阻滯抑制腹膜反射。3手術(shù)處理： 手術(shù)方法：選擇平行腹股溝的常規(guī)切口，長(zhǎng) . .cm，神經(jīng)和精索的保護(hù)均與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相同。無(wú)論斜疝與直疝， 基本原則是完整、 高位游離疝囊， 而不做切除或結(jié)扎。將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口或直角三角回納入腹腔， 縫合腹橫筋膜。疝囊還納后，將已成形的傘狀補(bǔ)片錐尖朝向腹膜， 塞入缺損后的網(wǎng)塞基底在腹橫筋膜水平， 網(wǎng)塞葉瓣周圍與腹橫筋膜、 腹股溝韌帶固定， 將補(bǔ)片平鋪在腹股溝管后壁， 并剪開(kāi)個(gè)缺口通過(guò)精索，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)達(dá)到腹直肌外緣， 外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶水平。將補(bǔ)片置于精索后， 縫線將補(bǔ)片分別固定在腹股溝韌帶、 聯(lián)合肌腱、恥骨緣的恥骨腱膜組織；補(bǔ)片缺口容留精索通過(guò)后，將兩尾端縫合重建內(nèi)環(huán)口?？p合腹外斜肌腱膜， 逐層縫合切口。術(shù)后切口壓沙袋24。術(shù)前至少停服阿司匹林1周，術(shù)前30 min用1次可用一場(chǎng)抗生素預(yù)防感染，所有患者術(shù)中均有全程心電監(jiān)護(hù)、管理，所有患者術(shù)后均予以砂袋壓迫切口至少6 h。4觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛情況、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(包括陰囊水腫、尿潴留、尿路感染、切口漿液腫和切口感染等)的情況。其中術(shù)中疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)級(jí)法(Visual analogue scale，VAS)進(jìn)行判斷（2）。二、結(jié)果所有患者均順利在局部神經(jīng)阻滯麻醉下完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(4812)min，術(shù)中發(fā)生中重度疼痛(VAS級(jí)評(píng)分4)6例，均在局部加用阻滯麻醉后迅速明顯緩解或消失。術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間(3812)h，術(shù)后發(fā)生切口漿液腫8例，陰囊積液2例，尿潴留1例，所有患者均未發(fā)生切口感染和尿路感染，所有并發(fā)癥在對(duì)癥治療后消失。平均住院時(shí)間(5.52.9)d。術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年無(wú)復(fù)發(fā)患者。三、討論相比其他腹部手術(shù)而言，腹股溝疝手術(shù)區(qū)域相對(duì)固定，剖層次清晰，手術(shù)操作范圍不大，對(duì)腹腔干擾少；這些特點(diǎn)使得局部神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)在腹股溝疝手術(shù)中進(jìn)行有效麻有了可行的空間。局部麻醉對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、全身心肺功的影響較小，對(duì)膀胱括約肌功能、胃腸蠕動(dòng)功能沒(méi)有影響，此術(shù)后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率也大為減少，下活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間也可以不受限制口j。所以，采用局部經(jīng)阻滯麻醉法對(duì)老年腹股溝疝患者進(jìn)行手術(shù)麻醉，也是符“快速康復(fù)外科”的理念。本組結(jié)果顯示，68例老年患者均順利在局部神經(jīng)阻滯麻下完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(4812)min，平均住院時(shí)間5.52.9)d，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)患者。這說(shuō)明，局部神經(jīng)阻滯醉能夠有效地對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行封閉麻醉，手術(shù)時(shí)間、住院間并沒(méi)有延長(zhǎng)，在老年腹股溝疝患者手術(shù)中應(yīng)用是安全、效的。本組中實(shí)施Lichtenstein術(shù)43例，腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)例，這說(shuō)明局部神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)不同術(shù)式的無(wú)張力疝修補(bǔ)均能勝任，而且不會(huì)影響術(shù)后療效。國(guó)內(nèi)陳杰等(4)對(duì)例腹股溝疝患者隨機(jī)分成2組，335例采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，283例采用硬膜外加腰麻的聯(lián)合麻醉，主要實(shí)施了普理靈疝裝置補(bǔ)片修補(bǔ)、疝環(huán)充填式修補(bǔ)的術(shù)式進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)，結(jié)果顯示局麻組在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、平均住院日和平均住院費(fèi)用方面明顯優(yōu)于聯(lián)合麻醉組(P005)。因此，局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全、可靠、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方式。隨著大量臨床實(shí)踐的開(kāi)展，局部麻醉下進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)被證實(shí)為一種安全可靠的術(shù)式，并有利于腹股溝疝日間手術(shù)的推廣和臨床路徑的規(guī)范(5-6)。雖然局部浸潤(rùn)麻醉理論上能夠很好地覆蓋無(wú)張力疝修補(bǔ)的手術(shù)區(qū)域，但是也有約8的患者術(shù)中麻醉不充分(7)。分析本組6例患者術(shù)中發(fā)生中重度疼痛(VAS級(jí)評(píng)分4)，均系術(shù)中未及時(shí)補(bǔ)加麻醉所致，我們認(rèn)為對(duì)于較為肥胖、疝囊大的患者術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格逐層追加麻醉，尤其是在腹股溝韌帶層面和壁層腹膜層面。而聯(lián)合其它麻醉藥物也能更好地保證局麻的效果，周濤等(8)。認(rèn)為加用羅哌卡因聯(lián)合利多卡因局部麻醉能增加麻醉效果，提高患者