腹腔鏡技術(shù)在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用張曉薇,王蘇,李莉作者單位:廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東廣州510120摘要:腹腔鏡下盆底重建手術(shù)具有深部的手術(shù)野暴露清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確、手術(shù)成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。但是,腹腔鏡下盆底修復(fù)過程縫合技術(shù)要求高,術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長,手術(shù)耗時也較長,且高齡患者是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。目前,腹腔鏡下盆底重建手術(shù)療效的評價尚缺乏長期的、隨機對照研究。各種腹腔鏡下的手術(shù)方式術(shù)后的解剖結(jié)構(gòu)的有效性、功能的恢復(fù)以及患者生活質(zhì)量改善情況仍需進(jìn)一步的評估。關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)；盆底重建術(shù)；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂Abstract:Laparoscopicpelvicfloorreconstructionsurgeryisassociatedwithgoodcureratesandlowriskofrecurrence.Itprovidesaclearoperatingexposure,preciseanatomicsuturesiteduringtheprocedure.Patientswhounderwentlaparoscopicpelvicfloorreconstructionsurgeryhadlessbloodloss.Thanwithabdominalpelvicfloorreconstructionsurgery.Nevertheless,itrequiresmoresutureskillandlongerlearningcurveofsurgeonsandmoreoperationtimesinlaparoscopicpelvicfloorreconstruction.Thesenilitywomanisoneofthecontraindicationsforlaparoscopicsurgery.Itslackoflong-termandrandomizedcontrolledtrialstoevaluatetheoutcomesofthesurgeries.Moreover,weneedfurtherassessmentstoevaluatetheefficacyofanatomicstructure,therecoveryoffunctionandthechangesofqualitylife.Keywords:laparoscopicsurgery；pelvicfloorrecon-structionoperation；stressincontinence；pelvicorganprolapse自1991年始腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)和1994年腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)的研發(fā)至今已有20年歷史,腹腔鏡技術(shù)已成為女性盆底重建手術(shù)技術(shù)另一重要的手術(shù)路徑。由于腹腔鏡下操作術(shù)野清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確,腹腔鏡下的盆底重建術(shù)除具備腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點外,還具有手術(shù)成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低,出血少等優(yōu)點1-4。目前常選擇的術(shù)式包括:腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)、腹腔鏡陰道側(cè)旁缺陷修補術(shù)、腹腔鏡陰道宮骶韌帶懸吊術(shù)和腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)。1腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)11手術(shù)基本步驟腹腔鏡下打開Retzius腔隙,用2-0號不可吸收縫線在膀胱頸旁15cm縫合陰道前壁(不透過陰道黏膜),縫合固定在相對應(yīng)的Cooper韌帶上。雙側(cè)縫合各23針,手術(shù)操作過程可在腹腔內(nèi)或腹膜外完成。12適應(yīng)證尿道高活動性的壓力性尿失禁,包括型和型壓力性尿失禁。型壓力性尿失禁,則合并有尿道內(nèi)括約肌功能缺陷者為該手術(shù)的禁忌證。13手術(shù)前后注意事項(1)術(shù)前正確評估膀胱功能及尿道內(nèi)括約肌功能,排除手術(shù)禁忌證。(2)Cooper韌帶應(yīng)全層縫合,組織要足夠多,以防術(shù)后組織潰破,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(3)避免縫線打結(jié)時拉得過緊,造成術(shù)后尿潴留。(4)術(shù)后需進(jìn)行膀胱鏡檢查,排除縫合過程損傷膀胱。14療效評價由于大部分資料缺乏隨機對照研究,目前仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)有的報道顯示:腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)作為初次治療總的有效率在69%90%,手術(shù)時間35330min,平均90196min5。許多作者報道該手術(shù)失血量及住院天數(shù)短。Ustun等62003年進(jìn)行了一個前瞻性的隨機對照試驗,顯示TVT和腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)都有83%治愈率,但腹腔鏡Burch手術(shù)時間更長,住院時間和留置尿管時間較長。Huang等7應(yīng)用盆底超聲對比腹腔鏡和開腹Burch術(shù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個月,在休息和應(yīng)力時膀胱頸的位置是一致的。開腹Burch陰道懸吊術(shù)第一年總的治愈率為85%90%,而5年總的治愈率降至約70%。Paraiso等82004年進(jìn)行了隨機對照試驗對比了TVT和腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù),根據(jù)術(shù)后1年的尿動力學(xué)研究,TVT的治愈率97%高于腹腔鏡Burch手術(shù)的治愈率81%。手術(shù)后尿失禁的主觀癥狀在腹腔鏡Burch組顯著多于TVT組。手術(shù)時間在腹腔鏡Burch組要顯著延長,住院天數(shù)、整體花費和留置尿管時間在兩組之間沒有差異。15手術(shù)并發(fā)癥泌尿道感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,其原因是術(shù)后排尿困難、尿潴留導(dǎo)致。另外,尚有泌尿系損傷、腸損傷、腹壁下血管和其他大血管損傷等。泌尿系損傷以膀胱損傷最為常見,多在術(shù)中直接看到,如術(shù)野出現(xiàn)尿液或尿袋中出現(xiàn)氣體等表現(xiàn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有:手術(shù)失敗需再次手術(shù),新發(fā)的尿道內(nèi)括約肌缺陷,新發(fā)的膀胱逼尿肌過度活動,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱內(nèi)縫線,膀胱陰道瘺,尿道梗阻需再次手術(shù)和切口疝等9。由于近10年尿道中段懸吊帶手術(shù)的發(fā)展,它具有微創(chuàng),手術(shù)簡便,手術(shù)操作易于掌握,適用于各類型的壓力性尿失禁患者等優(yōu)點。但當(dāng)今腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)仍具有特有的優(yōu)勢,包括手術(shù)相對價格低廉,不需要使用手術(shù)輔助材料,可以與盆腔手術(shù)同時進(jìn)行,術(shù)后疼痛少等。2腹腔鏡陰道側(cè)旁缺陷修補術(shù)21手術(shù)基本步驟腹腔鏡下打開Retzius腔隙,分離陰道側(cè)旁組織至閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓,向上分離達(dá)坐骨棘,用2-0號不可吸收縫線陰道側(cè)壁全層縫合(避免穿透陰道黏膜),從陰道頂端縫至恥骨聯(lián)合后方,縫合35針,固定在閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓上。如果同時需要行抗尿失禁手術(shù),則先進(jìn)行陰道側(cè)旁缺陷修補術(shù),隨后完成Burch陰道懸吊術(shù)。22注意事項(1)由于陰道側(cè)旁缺陷修補術(shù)的分離部位較深,應(yīng)注意避免陰道側(cè)旁靜脈叢及閉孔管血管、神經(jīng)的損傷。(2)縫合組織要足夠多,避免術(shù)后組織潰破,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(3)術(shù)后需進(jìn)行膀胱鏡檢查,排除縫線透過膀胱黏膜層。(4)懸吊陰道前側(cè)壁時要適度,以免過度糾正后發(fā)生新的陰道后壁脫垂。(5)當(dāng)腹腔鏡下縫合部位較深時,可將陰道側(cè)壁縫合固定在同側(cè)的Cooper韌帶上。23療效評價由于陰道側(cè)旁缺陷的患者往往存在陰道前壁中央型缺陷,且多需要同時完成多個部位缺陷的修復(fù),故臨床難以評價其療效。目前仍缺乏前瞻性的隨機對照研究資料。3陰道頂端脫垂、子宮脫垂或陰道前、后壁脫垂的腹腔鏡手術(shù)31腹腔鏡陰道子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)基本步驟先在腹腔鏡下打開后腹膜,向外側(cè)分離推開雙側(cè)輸尿管,鈍性和銳性分離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道隔,用0號不可吸收縫線縫合全層宮骶韌帶、主韌帶及直腸陰道筋膜,將宮骶韌帶與陰道殘端連接。手術(shù)注意事項:(1)避免輸尿管成角和折疊。(2)縫合子宮骶骨韌帶的長度一般在35cm處,如果行保留子宮的宮骶韌帶懸吊術(shù),側(cè)宮骶韌帶的縫合固定點應(yīng)達(dá)坐骨棘水平,子宮側(cè)縫合固定水平主要在宮頸環(huán)的纖維組織上10-11。該術(shù)式仍存在術(shù)后臀部疼痛問題。Siddiq-ui等12通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)縫合方式有骶3、骶4神經(jīng)干損傷的風(fēng)險,且右側(cè)子宮骶骨韌帶縫合損傷的概率大于左側(cè)。但經(jīng)腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)骶神經(jīng)干損傷的風(fēng)險評估尚未見文獻(xiàn)報道。32腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)基本步驟(1)腹腔鏡下或經(jīng)陰道分離陰道頂端,分離直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜,陰道內(nèi)放置填充物使之暴露陰道頂端,利于陰道端網(wǎng)片的縫合。(2)采用超聲刀縱向打開后腹膜,暴露骶前區(qū)域和骶岬、骶前中動靜脈及第一橫干靜脈,避免損傷骶前中動靜脈、第一橫干靜脈和右側(cè)髂內(nèi)靜脈。(3)修剪陰道前后壁網(wǎng)片各1張,大小為12cm35cm的“T”型或“Y”型網(wǎng)片。(4)用2-0號不吸收縫線將網(wǎng)片的T或Y的頭端縫合于陰道頂端的前壁和后壁上(避免穿透陰道黏膜層),一般縫合68針,網(wǎng)片放置深度約5cm。(5)S1椎體盆腔面的前縱韌帶可為陰道骶骨固定術(shù)的安全縫合位點,在該區(qū)域縫合固定為相對安全區(qū)域13:上界位于骶岬下10mm,下界位于骶岬下方40mm,水平寬度為15mm,即為一30mm15mm的矩形；以骶正中血管為參照點,當(dāng)骶正中血管居中或偏左時,矩形位于骶正中血管的右側(cè)；當(dāng)骶正中血管偏右時,矩形位于骶正中血管的左側(cè)。采用2-0號不吸收縫線將網(wǎng)片的另一端縫合固定在該安全區(qū)域的前縱韌帶上。(6)2-0號可吸收線縫合關(guān)閉后盆腔腹膜。術(shù)中注意避免損傷膀胱、直腸及骶前區(qū)血管。腹腔內(nèi)的網(wǎng)片強調(diào)要腹膜化,以防網(wǎng)片侵蝕,網(wǎng)片縫合時應(yīng)避免張力過大。網(wǎng)片裁剪有各種不同的方法,應(yīng)根據(jù)前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若陰道前壁脫垂較重時,可將網(wǎng)片放置靠近膀胱頸部位；若后壁脫垂明顯其網(wǎng)片應(yīng)縫合固定在恥骨尾骨肌上。33療效評價目前普遍認(rèn)為腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopicsacralcolpopexy,LSC)是一種治療陰道頂端脫垂療效肯定的、臨床常用的手術(shù)方式。但大部分資料缺乏隨機對照研究,樣本量少,隨訪時間過短。Jeon等14認(rèn)為經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)(abdominalsacralcolpopexy,ASC)的解剖學(xué)成功率為100%,即術(shù)后陰道頂端脫垂達(dá)到完全治愈,但總的治愈率為860%,術(shù)后復(fù)發(fā)往往在陰道前壁或后壁的遠(yuǎn)端。隨訪6個月到3年,以術(shù)后沒有頂端脫垂來評估手術(shù)成功率為78%100%。在一項術(shù)后113年的問卷調(diào)查表明主觀治愈率為32%(23/72),認(rèn)為脫垂癥狀有明顯改善占39%(28/72),而認(rèn)為沒有改善占29%(21/72)。因此,主觀治愈率明顯低于客觀治愈率。Klaus-chie等1比較LSC和ASC術(shù)后解剖學(xué)和圍手術(shù)期結(jié)果,回顧性分析了LSC43例和ASC41例患者的臨床資料,平均隨訪時間LSC74個月與ASC106個月,兩組相似。LSC手術(shù)術(shù)后解剖學(xué)結(jié)果、手術(shù)時間及術(shù)后陰道頂端的改善度與ASC有相似性,LSC患者住院時間更短。Ross等2的觀察結(jié)果顯示LSC治療重度陰道穹窿脫垂患者5年治愈率為93%。Sanses等15最近對美國10個中心的臨床資料進(jìn)行了回顧性比較研究,206例陰道網(wǎng)片手術(shù)(VMP)、231例子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)(USLS)和305例經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)(ASC)對陰道頂解剖支持的療效進(jìn)行比較。根據(jù)POP-Q評分,以C或D點為頂端復(fù)發(fā)的標(biāo)志,分期0或期為治愈,期為復(fù)發(fā)。結(jié)果:VMP、USLS和ASC3種術(shù)式,術(shù)后36個月陰道頂端改善度三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(VMP為988%,USLS991%,ASC993%)。VMPC點(-69)較USLS(-805),ASC(-85)低。結(jié)論:雖然VMP的患者術(shù)后36個月陰道頂端稍低,但是在陰道頂端解剖學(xué)改善度方面與USLS和ASC相似。對術(shù)中全部同時進(jìn)行Burch或經(jīng)閉孔或恥骨后尿道中段無張力陰道吊帶手術(shù),回歸分析顯示VMP組與USLS組比較尿潴留發(fā)生率相近。VMP與ASC比較,ASC組膀胱穿孔率較高。同時進(jìn)行的經(jīng)閉孔或經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù),ASC組腹股溝痛發(fā)生率低(OR02,95%CI007049,P=0001),且臀部疼痛發(fā)生率低。VMP組膀胱損傷率為1%。ASC中最常見的并發(fā)癥包括膀胱損傷(46%),出血量500mL(39%),尿路感染(56%),網(wǎng)片侵蝕(52%)。經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù),無論是剖腹還是腹腔鏡下手術(shù)均為提供陰道頂端持久支持的術(shù)式。但目前尚缺大樣本的隨機對照研究,如何減少術(shù)后疼痛及網(wǎng)片侵蝕、感染等問題,這些術(shù)式對術(shù)后膀胱、直腸功能以及生活質(zhì)量的影響仍需要有遠(yuǎn)期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜上所述,腹腔鏡下的盆底重建手術(shù),具有術(shù)野清晰,可直視盆底缺陷部位進(jìn)行修復(fù),止血往往是在術(shù)者的可視范圍內(nèi),因此出血量比陰式手術(shù)明顯減少。除此之外,它還具備腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢:手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快,住院時間短等。但是,由于盆腔部位深,鏡下的修復(fù)操作以縫合為主,實施過程較困難,術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長,手術(shù)耗時較長,且高齡的患者是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的更新,使腹腔鏡下盆底重建手術(shù)技術(shù)得以迅速發(fā)展,但其療效需要臨床前瞻性對照研究及臨床長期隨訪資料加以證實。參考文獻(xiàn)1KlauschieJL,SuozziBA,OBrienMM,eta.lAcomparisonoflaparoscopicandabdominalsacralcolpopexy:objectiveoutcomeandperioperativedifferencesJ.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2009,20(3):273-2792RossJW,PrestonM.Laparoscopicsacrocolpopexyforseverevaginalvaultprolapse:five-yearoutcomeJ.JMinimInvasiveGyneco,l2005,12(3):221-2263GraneseR,CandianiM,PerinoA,eta.lLaparoscopicsacrocolpopexyinthetreatmentofvaginalvaultprolapse:8yearsexperienceJ.EurJObstetGynecolReprodBio,l2009,146(2):227-2314NygaardIE,McCreeryR,BrubackerL,eta.lAbdominalsacrocolpopexy:acomprehensivereviewJ.ObstetGyneco,l2004,104(4):804-8235CarpenterDA,CnorRB,VisovskYC,eta.lStressurinaryincontinence:areviewoftreatmentoptionsJ.Carpenter-Visovsky,2010,l91(4):471-4786UstunY,Engin-UstnY,GngorM,eta.lTension-freevaginaltapecomparedwithlaparoscopicBurchurethropexyJ.JAmAssocGynecolLaparosc,2003,10(3):386-3897HuangWC,YangJM.AnatomiccomparisonbetweenlaparoscopicandopenBurchcolposuspensionforprimarystressurinaryincontinenceJ.Urology,2004,63(4):676-6818ParaisoMF,WaltersMD,KarramMM,eta.lLaparoscopicBurchcolposuspensionversustension-freevaginaltape:arandomizedtrialJ.ObstetGyneco,l2004,104(6):1249-12589TincelloDG,KenyonS,SlackM,eta.lColposuspensionorTVTwithanteriorrepairforurinaryincontinenceandprolapse:resultsofandlessonsfromapilotrandomizedpatient-preferencestudyJ.BJOG,2009,116(13):1809-181410MorganDM,LarsonK.UterosacralandsacrospinousligamentsuspensionforrestorationofapicalvaginalsupportJ.ClinObstetGyneco,l2010,53(1):72-8511JefferyST,Doumouch