淺談食管癌的診斷和治療【摘要】目的探討食管癌的臨床診斷和治療方法。方法外科手術(shù)是食管癌的主要治療手段。結(jié)論食管癌在確診時(shí)多數(shù)病人已經(jīng)有鄰近器官的侵犯和亞臨床轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)治療難以顯著提高生存率?，F(xiàn)提倡以手術(shù)為主的綜合治療，主要包括術(shù)前放療、術(shù)后放療、術(shù)前化療、術(shù)后化療及術(shù)后放療加化療。 【關(guān)鍵詞】食管癌診斷治療 食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見(jiàn)，為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。我國(guó)華北地區(qū)為食管癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率可達(dá)18010萬(wàn)。食管癌的好發(fā)部位為食管中段，約占50，其次為下段，上段最少。根據(jù)臨床、X線(xiàn)和內(nèi)鏡表現(xiàn)特點(diǎn)可將早期食管癌分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。90以上為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌，后者多來(lái)自Barrett食管，占3.88.8。其他類(lèi)型少見(jiàn)，如基底細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌、燕麥細(xì)胞癌、腺棘癌。食管癌可通過(guò)下列方式擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：(1)直接外侵。(2)食管壁內(nèi)擴(kuò)散；(3)淋巴轉(zhuǎn)移；(4)血行轉(zhuǎn)移。 1病因和發(fā)病機(jī)制。 1.1亞硝胺類(lèi)化合物是一種強(qiáng)致癌物，能引起多種動(dòng)物臟器的腫瘤。食管癌高發(fā)區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其飲水、食品(如酸菜)中亞硝胺的含量顯著高于低發(fā)區(qū)，且在高發(fā)區(qū)人群胃液、唾液等體液中檢測(cè)到了亞硝胺。 1.2真菌某些真菌在繁殖過(guò)程中可產(chǎn)生毒素，這些毒素可誘發(fā)鼠的肝癌和胃癌。 1.3不良生活與飲食習(xí)慣吸咽、進(jìn)食粗硬食物、進(jìn)食過(guò)快過(guò)燙、飲酒、咀嚼檳榔和營(yíng)養(yǎng)缺乏均與食管癌發(fā)病有關(guān)。 1.4食管慢性炎癥長(zhǎng)期嚴(yán)重的反流性食管炎可出現(xiàn)Barrett食管，在后者基礎(chǔ)上癌變?yōu)槭彻芟侔?1.5微量元素我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)人群環(huán)境中鉬、銅、鋅、鎳均較低。而水及食物中缺乏鉬、鋅、銅、氟等，對(duì)動(dòng)物生長(zhǎng)、發(fā)育和組織修復(fù)有一定影響，也可能使糧食、蔬菜中硝酸鹽集聚，為亞硝胺合成前體物質(zhì)。鉬缺乏時(shí)，糧食易被黃曲霉菌污染，直接或間接與食管癌發(fā)生有關(guān)。 1.6遺傳因素食管癌具有明顯家族史。遺傳因素在食管癌的發(fā)病中作用重大。 2臨床表現(xiàn) 2.1早期癥狀早期食管癌癥狀多不明顯，易被忽視。90以上病人經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史都有不同的吞咽不適癥狀。輕微哽噎感，大口進(jìn)食干硬食物時(shí)有一種梗阻感，日后多次重復(fù)出現(xiàn)。食管內(nèi)刺痛感，訴進(jìn)食時(shí)咽部或劍突下燒灼樣或針刺樣疼痛，但不影響進(jìn)食。胸骨后隱痛常于咽下熱食，或有刺激性食物時(shí)明顯，食后減輕或消失，時(shí)輕時(shí)重，藥物可暫時(shí)緩解，但可反復(fù)出現(xiàn)。食管內(nèi)異物感病人多有清楚的主訴，認(rèn)為某次吃粗糙食物時(shí)損傷了食管，而后常有食物咽不盡的感覺(jué)，飲水亦不能緩解。 2.2中晚期癥狀 2.2.1進(jìn)行性吞咽困難：開(kāi)始為間斷發(fā)生，以后間隔時(shí)間日漸縮短，癥狀日漸加重，先對(duì)固體食物而后發(fā)展至進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食亦有困難。通常腫瘤大小或病程長(zhǎng)短并不絕對(duì)與吞咽困難呈正相關(guān)。病理分型中縮窄型病變癥狀出現(xiàn)早且明顯，潰瘍型者直至晚期咽下梗阻亦不明顯，蕈傘型和髓質(zhì)型腫瘤很大，而梗阻相對(duì)較輕，說(shuō)明吞咽困難的進(jìn)展與加重與病理類(lèi)型有較大聯(lián)系。 2.2.2疼痛：疼痛常發(fā)生在進(jìn)食時(shí)，也可與進(jìn)食無(wú)關(guān)，為胸骨后持續(xù)鈍痛、灼痛，特別是在攝入過(guò)熱或酸性食物時(shí)更明顯，片刻可自行緩解。這是由于癌腫糜爛、潰瘍或近段食管炎所致，疼痛可向面、頸、肩胛、背部放射，持續(xù)性、固定性或穿孔樣胸背部疼痛，一般來(lái)自癌的外侵或有椎體轉(zhuǎn)移。 2.2.3反流與嘔吐：隨著腫瘤的發(fā)展，食管腔梗阻加重，梗阻近端擴(kuò)張，食物殘?jiān)罅?，加之局部炎性刺激，引起黏膜分泌增加，病人常出現(xiàn)反流與嘔吐，吐出物多為食物、唾液、黏液，有時(shí)呈血性，甚至可見(jiàn)壞死潰爛組織。 2.2.4其他：長(zhǎng)期進(jìn)食困難伴有惡心、嘔吐可出現(xiàn)慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、體重下降以及惡病質(zhì)?？捎凶箧i骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移出現(xiàn)其他表現(xiàn)，如喉返神經(jīng)受侵出現(xiàn)聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)出現(xiàn)呃逆、膈神經(jīng)麻痹；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)Horner綜合征(頸交感神經(jīng)麻痹綜合征)；癌穿入氣管、支氣管或啼，可致食管或支氣管瘺，引起嗆咳、咯血或肺膿腫。 3輔助檢查 3.1影像學(xué)檢查 3.1.1X線(xiàn)檢查：X線(xiàn)鋇劑造影在早期食管癌中不易顯示病變，中晚期病例征象明顯，鋇劑檢查多有明顯的狹窄、龕影、充盈缺損和梗阻等表現(xiàn)。 3.1.2CT檢查：CT檢查可以顯示食管壁與周?chē)K器的關(guān)系。 3.2脫落細(xì)胞學(xué)檢查 3.3內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡與活組織檢查是確診食管癌的主要手段。 3.4超聲內(nèi)鏡檢查是運(yùn)用內(nèi)鏡手段，將微型高頻探頭送入腔內(nèi)進(jìn)行超聲斷層掃描，可以判斷食管癌的浸潤(rùn)程度，周?chē)鞴俚氖芾矍闆r，局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。對(duì)于術(shù)前進(jìn)行TNM分期，估計(jì)切除率有重要意義。 4診斷和鑒別診斷 本病的早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷十分重要。凡年齡在50歲以上(高發(fā)區(qū)40歲以上)，有食管癌家族史，既往有食管疾病的癥狀和病史，有大量煙酒史，有食管長(zhǎng)期刺激或損傷史，出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽下困難者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查，以明確診斷。 本病需與食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎、食管良性腫瘤、Barrett食管、賁門(mén)失弛緩癥、食管良性狹窄、食管憩室以及食管結(jié)核、外壓性狹窄、食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)、慢性咽炎、咽喉部腫瘤等相鑒別。 5治療 5.1外科治療外科手術(shù)是食管癌的主要治療手段。 5.2放射治療 5.2.1單純性放射治療：主要適用于上段食管癌和不宜手術(shù)的中下段食管癌，病變較局限，全身情況尚可的病人。 5.2.2與手術(shù)治療配合應(yīng)用：術(shù)前照射可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中腫瘤的播散，對(duì)術(shù)中切除不完全的病變，局部可留置銀夾標(biāo)記，術(shù)后24周再做放射治療。 5.3化學(xué)治療食管癌對(duì)化療的敏感性低，可能與食管增殖細(xì)胞較少，生長(zhǎng)比例較小有關(guān)系。常與其他療法配合應(yīng)用，以提高療效。目前多采用聯(lián)合化療，有效率在50左右，且能使生存期延長(zhǎng)。 5.4內(nèi)鏡治療早期食管癌可運(yùn)用內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)來(lái)治療，適用于直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌。 5.5綜合治療食管癌在確診時(shí)多數(shù)病人已經(jīng)有鄰近器官的侵犯和亞臨床轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)治療難以顯著提高生存率?，F(xiàn)提倡