四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)人體器官移植技術(shù)診療科目登記應(yīng)用申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 主管部門(mén) 申請(qǐng)日期 年 月 日四 川 省 衛(wèi) 生 廳 印 制二七年四月填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀國(guó)務(wù)院人體器官移植條例、衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用暫行規(guī)定、肝臟移植技術(shù)管理規(guī)范、腎臟移植技術(shù)管理規(guī)范、心臟移植技術(shù)管理規(guī)范和肺臟移植技術(shù)管理規(guī)范。二、申請(qǐng)人體器官移植技術(shù)診療科目應(yīng)根據(jù)具體申請(qǐng)情況分別填寫(xiě)對(duì)應(yīng)表格。表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)地 址郵政編碼性 質(zhì)綜合性醫(yī)院（ ）專(zhuān)科醫(yī)院（ ）其它：醫(yī)院等級(jí)（ ）級(jí)（ ）等法人代表聯(lián)系電話聯(lián) 系 人聯(lián)系電話編制床位職工總?cè)藬?shù)近三年住院人次年年年近三年住院手術(shù)人次年年年近三年門(mén)診人次年年年申請(qǐng)項(xiàng)目腎臟移植 肝臟移植 心臟移植 肺臟移植人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立 表2 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級(jí)編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置情況泌尿外科已開(kāi)展工作時(shí)間 年開(kāi)設(shè)床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開(kāi)展相關(guān)手術(shù)情況時(shí) 間年年年年年開(kāi)展泌尿外科手術(shù)例數(shù)前列腺癌根治例數(shù)膀胱癌根治例數(shù)腎癌根治例數(shù)獨(dú)立開(kāi)展腎臟移植例數(shù)手術(shù)成功率（）腎移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負(fù)壓吸引多功能監(jiān)護(hù)腎移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 腎內(nèi)科開(kāi)展診療工作年限年開(kāi)設(shè)床位張能夠進(jìn)行腎臟活組織檢查是 否重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達(dá)到 級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī) 多功能監(jiān)護(hù)儀 持續(xù)性床旁血液濾過(guò)設(shè)備 血?dú)夥治鰞x床邊生化監(jiān)測(cè)儀是否有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、具備5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士是 否腎臟移植手術(shù)室使用面積米2達(dá)到 級(jí)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)輔助設(shè)備是否齊全是 否血液凈化室擁有血液透析設(shè)備數(shù)量臺(tái)是否能完成常規(guī)透析及其它血液凈化工作是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實(shí)驗(yàn)室符合規(guī)定是 否腎臟移植所需相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或國(guó)際權(quán)威臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是否合格是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否具備HLA抗體檢測(cè)和HLA組織配型的檢測(cè)能力是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否能夠開(kāi)展免疫抑制劑血藥濃度檢測(cè)是 否病理科是否能進(jìn)行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應(yīng)的診斷和監(jiān)測(cè)是 否醫(yī)學(xué)影像部門(mén)是否能夠使用磁共振（MRI）、計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）和超聲波設(shè)備，進(jìn)行常規(guī)檢查和開(kāi)展無(wú)創(chuàng)性血管成像與血流動(dòng)力學(xué)檢查、彌散與灌注成像是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機(jī) 纖維膀胱鏡 纖維腎盂鏡 肺功能測(cè)定儀 腎臟移植專(zhuān)用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請(qǐng)按照腎臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細(xì)書(shū)面說(shuō)明管理基本要求嚴(yán)格遵守腎臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范是 否腎臟移植前是否進(jìn)行血型、交叉配型、組織配型和群體反應(yīng)抗體（PRA）檢測(cè)是 否摘取腎臟符合無(wú)菌要求是 否冷缺血器官使用專(zhuān)用器官保管液保存是 否建立有完善的腎移植術(shù)后隨訪制度，并進(jìn)行隨訪、登記有 無(wú)移植信息報(bào)送省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有 無(wú)是否每例腎臟移植手術(shù)成立治療組是 否術(shù)者是否由具有腎臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任是 否術(shù)后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內(nèi)是否發(fā)生與腎臟移植有關(guān)的醫(yī)療事故是 否醫(yī)師、護(hù)士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓(xùn)或符合免于培訓(xùn)和考核條件是 否單位申報(bào)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門(mén)初審意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日省級(jí)專(zhuān)家組評(píng)價(jià)意見(jiàn)組長(zhǎng) （公章） 年 月 日省省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊(duì)審核意見(jiàn)負(fù)負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生廳審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日表3 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級(jí)編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置情況普通外科（肝膽專(zhuān)業(yè)）已開(kāi)展工作時(shí)間 年開(kāi)設(shè)床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開(kāi)展相關(guān)手術(shù)情況時(shí) 間年年年年年預(yù)計(jì)開(kāi)展肝、膽、胰外科手術(shù)例數(shù)完成肝腫瘤根治例數(shù)左、右半肝切除術(shù)例數(shù)胰頭癌根治例數(shù)獨(dú)立開(kāi)展肝臟移植例數(shù)手術(shù)成功率（）肝移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負(fù)壓吸引多功能監(jiān)護(hù)肝移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 消化內(nèi)科開(kāi)展診療工作年限年開(kāi)設(shè)床位張能夠進(jìn)行肝臟活組織檢查是 否重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達(dá)到 級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī) 多功能監(jiān)護(hù)儀 持續(xù)性床旁血液濾過(guò)設(shè)備 血?dú)夥治鰞x床邊生化監(jiān)測(cè)儀是否有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、具備5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士是 否肝臟移植手術(shù)室使用面積米2達(dá)到 級(jí)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)輔助設(shè)備是否齊全是 否血液凈化室擁有血液透析設(shè)備數(shù)量臺(tái)是否能完成常規(guī)透析及其它血液凈化工作是 否是否可為肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系統(tǒng)是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實(shí)驗(yàn)室符合規(guī)定是 否肝臟移植所需相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或國(guó)際權(quán)威臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是否合格是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否具備HLA抗體檢測(cè)和HLA組織配型的檢測(cè)能力是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否能夠開(kāi)展免疫抑制劑血藥濃度檢測(cè)是 否病理科是否能進(jìn)行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應(yīng)的病理診斷是 否醫(yī)學(xué)影像部門(mén)是否具有高水平的醫(yī)學(xué)影像診斷與介入技術(shù)是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機(jī) 纖維胃鏡 纖維膽道鏡 肺功能測(cè)定儀 肝臟移植專(zhuān)用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請(qǐng)按照肝臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細(xì)書(shū)面說(shuō)明管理基本要求嚴(yán)格遵守肝臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范是 否肝臟移植前是否進(jìn)行血型、交叉配型、組織配型和群體反應(yīng)抗體（PRA）檢測(cè)是 否摘取肝臟符合無(wú)菌要求是 否冷缺血器官使用專(zhuān)用器官保管液保存是 否建立有完善的肝移植術(shù)后隨訪制度，并進(jìn)行隨訪、登記有 無(wú)移植信息報(bào)送省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有 無(wú)是否每例肝臟移植手術(shù)成立治療組是 否術(shù)者是否由具有肝臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任是 否術(shù)后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內(nèi)是否發(fā)生與肝臟移植有關(guān)的醫(yī)療事故是 否醫(yī)師、護(hù)士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓(xùn)或符合免于培訓(xùn)和考核條件是 否單位申報(bào)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門(mén)初審意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日省級(jí)專(zhuān)家組評(píng)價(jià)意見(jiàn)組長(zhǎng) （公章） 年 月 日省省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊(duì)審核意見(jiàn)負(fù)負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生廳審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日 表4 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級(jí)編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置情況心臟大血管外科已開(kāi)展工作時(shí)間 年開(kāi)設(shè)床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開(kāi)展相關(guān)手術(shù)情況時(shí) 間年年年年年預(yù)計(jì)開(kāi)展心臟外科手術(shù)例數(shù)可否開(kāi)展重癥晚期心臟病的外科治療是 否可否開(kāi)展主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)是 否可否開(kāi)展心室輔助技術(shù)是 否獨(dú)立開(kāi)展心臟移植例數(shù)手術(shù)成功率（）心移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負(fù)壓吸引多功能監(jiān)護(hù)心移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 心血管內(nèi)科開(kāi)展診療工作年限年開(kāi)設(shè)床位張能夠?qū)π呐K移植提供技術(shù)支持是 否重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達(dá)到 級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè) 心排量監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)呼吸治療 持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療 血?dú)夥治鰞x 床邊生化監(jiān)測(cè)儀是否有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、具備5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士是 否心臟移植手術(shù)室使用面積米2達(dá)到 級(jí)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)輔助設(shè)備是否齊全是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實(shí)驗(yàn)室符合規(guī)定是 否心臟移植所需相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或國(guó)際權(quán)威臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是否合格是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否具備HLA抗體檢測(cè)和HLA組織配型的檢測(cè)能力是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否能夠開(kāi)展免疫抑制劑血藥濃度檢測(cè)是 否病理科是否能進(jìn)行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應(yīng)的病理診斷和監(jiān)測(cè)是 否醫(yī)學(xué)影像部門(mén)是否具能夠進(jìn)行常規(guī)檢查和開(kāi)展無(wú)創(chuàng)性心血管成像與血液動(dòng)力學(xué)檢查、彌散與灌注成像是 否心導(dǎo)管室是否符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件是 否有應(yīng)急搶救設(shè)施與藥品器材是 否能夠開(kāi)展心導(dǎo)管、心血管造影、心內(nèi)膜活檢是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 多功能監(jiān)護(hù)儀 除顫器 起搏器 麻醉機(jī) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī) 體外循環(huán)設(shè)備 心臟機(jī)械輔助設(shè)備 心臟移植專(zhuān)用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械 心導(dǎo)管室有10241024分辨率的數(shù)字減影血管造影設(shè)備人員基本要求請(qǐng)按照心臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細(xì)書(shū)面說(shuō)明管理基本要求嚴(yán)格遵守心臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范是 否心臟移植前是否進(jìn)行血型、交叉配型、組織配型和群體反應(yīng)抗體（PRA）檢測(cè)是 否摘取心臟符合無(wú)菌要求是 否冷缺血器官使用專(zhuān)用器官保管液保存是 否建立有完善的心移植術(shù)后隨訪制度，并進(jìn)行隨訪、登記有 無(wú)移植信息報(bào)送省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有 無(wú)是否每例心臟移植手術(shù)成立治療組是 否術(shù)者是否由具有心臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任是 否術(shù)后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內(nèi)是否發(fā)生與心臟移植有關(guān)的醫(yī)療事故是 否醫(yī)師、護(hù)士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓(xùn)或符合免于培訓(xùn)和考核條件是 否單位申報(bào)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門(mén)初審意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日省級(jí)專(zhuān)家組評(píng)價(jià)意見(jiàn)組長(zhǎng) （公章） 年 月 日省省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審核意見(jiàn)負(fù)負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生主管部門(mén)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月 日表5 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱(chēng)地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級(jí)編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置情況胸外科已開(kāi)展工作時(shí)間 年開(kāi)設(shè)床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開(kāi)展相關(guān)手術(shù)情況時(shí) 間年年年年年預(yù)計(jì)開(kāi)展肝、膽、胰外科手術(shù)例數(shù)氣管切除成形術(shù)例數(shù)支氣管切除成形術(shù)例數(shù)肺動(dòng)脈袖狀切除成形術(shù)例數(shù)獨(dú)立開(kāi)展肺移植例數(shù)手術(shù)成功率（）能否開(kāi)展復(fù)雜肺切除術(shù)是 否能否開(kāi)展縱隔腫瘤手術(shù)是 否肺移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負(fù)壓吸引多功能監(jiān)護(hù)肺移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 呼吸內(nèi)科開(kāi)展診療工作年限年開(kāi)設(shè)床位張能夠進(jìn)行為肺臟移植提供技術(shù)支持是 否重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達(dá)到 級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè) 心排量監(jiān)測(cè) 人工機(jī)械通氣治療 持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療 血?dú)夥治鰞x 床邊生化監(jiān)測(cè)儀是否有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、具備5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士是 否肺臟移植手術(shù)室使用面積米2達(dá)到 級(jí)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)輔助設(shè)備是否齊全是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實(shí)驗(yàn)室符合規(guī)定是 否肺臟移植所需相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或國(guó)際權(quán)威臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是否合格是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否具備HLA抗體檢測(cè)和HLA組織配型的檢測(cè)能力是 否臨床實(shí)驗(yàn)室是否能夠開(kāi)展免疫抑制劑血藥濃度檢測(cè)是 否病理科是否能進(jìn)行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應(yīng)的病理診斷和監(jiān)測(cè)是 否醫(yī)學(xué)影像部門(mén)是否具能夠進(jìn)行常規(guī)檢查和開(kāi)展無(wú)創(chuàng)性肺部成像與血液動(dòng)力學(xué)檢查、彌散與灌注成像是 否導(dǎo)管室符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件是 否導(dǎo)管室有應(yīng)急搶救設(shè)施與藥品器材是 否導(dǎo)管室能夠開(kāi)展支氣管動(dòng)脈插管診療、肺組織活檢是 否是否能夠開(kāi)展殘氣測(cè)定、彌散功能、氣道高反應(yīng)性測(cè)定等肺功能檢查項(xiàng)是 否是否有能夠有效處理心血管、呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機(jī) 多功能監(jiān)護(hù)儀 肺臟移植專(zhuān)用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請(qǐng)按照肺臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細(xì)書(shū)面說(shuō)明管理基本要求嚴(yán)格遵守肺臟移植技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范是 否肺臟移植前是否進(jìn)行血型、交叉配型、組織配型和群體反應(yīng)抗體（PRA）檢測(cè)是 否摘取肺臟符合無(wú)菌要求是 否冷缺血器官使用專(zhuān)用器官保管液保存是 否建立有完善的肺移植