心律失常,CARDIACARRHYTHMIA,循環(huán)系統(tǒng),考綱要求：1.竇性心律失常（1）病因和臨床意義（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理原則（3）竇性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及處理原則（4）竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及處理原則2.室上性心律失常（1）房性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2）心房顫動的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療（3）陣發(fā)性室上性心動過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療3.室性心律失常（1）陣發(fā)性室性心動過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（2）心室顫動的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療（3）室性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療4.心臟傳導阻滯（1）房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯的常見病因及心電圖表現(xiàn),心臟傳導系統(tǒng),竇房結(jié),正常心電沖動起源,結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維,心電傳導系統(tǒng),心電圖,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。,按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導異常,心律失常分類,心律失常發(fā)生機制,沖動形成異常1、自律性增高2、觸發(fā)活動沖動傳導異常1、傳導阻滯2、折返（reentry）,折返機制（reentry）,折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道再次激動,沖動起源異常,竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏,異位心率,自動異位心律,被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）,病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度）,沖動傳導異常,生理性：干擾及房室分離,房室間附加途徑的傳導：各種類型的預(yù)激綜合征,1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：室上性、室性3、撲動和顫動：心房、心室,心律失常分類,心律失常的治療,病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術(shù)起搏器,抗心律失常藥物,抗心律失常藥物,屬于IC類的抗心律失常藥物是A奎尼丁B利多卡因C普羅帕酮D胺碘酮E維拉帕米,答案：C,真題精練,竇性心動過速竇性心動過緩,心率100次/分60次/分,運動、激動、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等,健康人、運動員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等,針對病因及誘發(fā)因素受體阻滯劑,無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器,臨床意義,處理對策,第一節(jié)竇性心律失常,第一節(jié)竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征,定義：由竇房結(jié)病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導阻滯并存4、心動過緩心動過速綜合征,第一節(jié)竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征,治療：1、無心動過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動過緩心動過速綜合征者，起搏器治療同時應(yīng)用抗心律失常藥物治療,房性期前收縮atrialprematurebeats,是一種提早的異位搏動，激動可起源于竇房結(jié)以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）,房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricularjunctionalbeats,室性期前收縮prematureventricuarbeats,第二節(jié)期前收縮,室早,房早,交界性早搏,室早,陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥物是A慢心律B普羅帕酮(心律平)C奎尼丁D受體阻滯劑E鈣拮抗劑,答案D【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(內(nèi)科學第7版P295),真題精練,對于無器質(zhì)性心臟病無癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是A去除病因和誘因B胺碘酮C維拉帕米D普羅帕酮E美西律,答案：A,真題精練,第四節(jié)心動過速,室上性心動過速,竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速,室上性心動過速,室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生機制主要是A心肌缺血B折返機制C高血壓病D感染性心內(nèi)膜炎E洋地黃中毒,答案：B,男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動B竇性心動過速C竇性期前收縮D陣發(fā)性室性心動過速E.陣發(fā)性室上性心動過速,真題精練,答案：E,男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120/70mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復至180次/分最可能的診斷為A竇性心動過速B陣發(fā)性心房顫動c陣發(fā)性室上性心動過速D陣發(fā)性心房撲動E第三度房室傳導阻滯,答案：C,真題精練,陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心力衰竭者首選A靜滴利多卡因B靜注維拉帕米C口服苯妥英鈉D靜滴10%氯化鉀E口服美西律,答案：B,為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動過速，應(yīng)首選A外科手術(shù)B射頻消融治療C抗心動過速起搏器D長期服用有效藥物E自動心臟復律除顫器,答案：B,真題精練,室性心動過速,室性心動過速,特殊類型心動過速,加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速發(fā)生機制與自律性增加有關(guān)心電圖：連續(xù)發(fā)生310個起源于心室的QRS波群，心率60110次/分心動過速的開始和終止呈漸進性心室、竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲,特殊類型心動過速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室性心動過速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s，U波顯著可進展為心室顫動和猝死治療：去除導致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療,對藥物治療無效的反復發(fā)作室性心動過速/心室顫動的心力衰竭患者，最適宜的治療為A服用阿托品B植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器C服用奎尼丁D安置房室順序起搏器E靜脈維拉帕米,答案：B,室性心動過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是AQRS波群形態(tài)寬大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不規(guī)則D心室奪獲和室性融合波E房室分離，房率室率,答案：D,真題精練,血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復律E安置永久性人工心臟起搏器,答案：D,洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用A利多卡因B普羅帕酮C苯妥英鈉D氯化鉀E直流電復律,答案：E,真題精練,A心房撲動B心房顫動C竇性心動過速D陣發(fā)性室上性心動過速E持續(xù)性室性心動過速1突然發(fā)作突然終止，按摩頸動脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2最易引起血流動力學異常的是,答案：D、E,鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是AQRS波群寬大畸形的程度B是否存在房室分離C心室率的快慢D靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E對迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng),答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動過速。心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。,真題精練,第五節(jié)心房顫動與心室顫動,房顫-病因,正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫,心房顫動最常見于A冠心病B風心病二尖瓣狹窄C高心病D甲亢性心臟病E縮窄性心包炎,真題精練,答案：B,房顫-臨床表現(xiàn),特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響房顫時心排血量比正常減少25%以上心室律150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒,房顫-心電圖,f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常,房顫-治療,（一）急性房顫初次發(fā)作+24-48小時內(nèi)=急性房顫治療目標：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類（4）藥復律無效者，用電復律,房顫-治療,（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復律+預(yù)防血栓電復律3、永久性慢性房顫經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者。藥物控制心室率：首選地高辛、受體阻滯劑、CCB,陣發(fā)性房顫的治療原則是A預(yù)防復發(fā)，發(fā)作時控制室率B抗凝治療，發(fā)作時控制室率C抗凝治療，發(fā)作時轉(zhuǎn)復竇律D轉(zhuǎn)復竇律，發(fā)作時控制室率E預(yù)防復發(fā)，發(fā)作時轉(zhuǎn)復竇律,真題精練,答案：A,房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥,1、首選華法林，凝血酶原時間維時在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無危險因素者，用阿司匹林2、急性房顫復律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復后再治療3-4周。4、緊急復律前用肝素,心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標準化率（INR)應(yīng)控制在A1019B2030C3135D3640E40,真題精練,答案：B,適宜使用洋地黃類藥物的情況是A快速心房顫動B三度房室傳導阻滯C預(yù)激綜合征伴心房顫動D病態(tài)竇房結(jié)綜合征E二度型房室傳導阻滯,答案：A,室性心動過速伴嚴重血液動力學障礙時，終止發(fā)作的首選方法是A利多卡因B胺碘酮C同步電復律D人工起搏超速抑制E壓迫頸動脈竇,答案：C,強心甙治療心房纖顫的機制主要是A縮短心房有效不應(yīng)期B減慢房室傳導C抑制竇房結(jié)D直接抑制心房纖顫E延長心房不應(yīng)期,真題精練,答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(內(nèi)科學第7版Pl76),A異搏定B洋地黃C阿托品D利多卡因E胺碘酮下列疾病時宜選擇的治療藥物為1急性心肌梗死并發(fā)室性心動過速2急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3預(yù)激綜合征合并快速心房顫動,答案D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發(fā)生機制與自律性增加有關(guān)，心動過速的開始與終止呈漸進性，是由心室和竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動力學，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點頻率，可消除此種心律失常。(內(nèi)科學第7版P209),真題精練,女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。,答案：D、A,2為進一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、A心電圖檢查B超聲心動圖CX線胸片D囑病人左側(cè)臥位聽診E囑病人屏氣后聽診,1聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是A房性早搏B室性早搏C糜性心律不齊D心房顫動E竇性心動過速,男，56歲，心房顫動患者，突然發(fā)一過性黑朦。二周來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)215s。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無異常。1可能的診斷是A腦動脈瘤B腦血栓形成C腦出血D腦血管畸形E短暫性腦缺血發(fā)作,答案：E,2主要累及的血管是A基底動脈系B椎動脈系C頸內(nèi)動脈系D大腦后動脈E大腦前動脈3最適宜的預(yù)防治療是A阿司匹林B低分子右旋糖酐C丙戊酸鈉D胞二磷膽堿E降纖酶,答案：C、A,第六節(jié)房室傳導阻滯,沖動從心房到心室的傳導常,第一度房室傳導阻滯,第二度房室傳導阻滯,第三度房室傳導阻滯,房室傳導時間延長,部分沖動受阻不能下傳心室,房室傳導完全受阻,房室傳導延長，PR間期0.20秒,PR間期恒定不變，P波呈比例脫落,全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系,PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳,治療：第一度、第二度型房室傳導阻滯：無癥狀者不必治療；第二度型或第三度房室傳導阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。,A臨時心臟起搏器植入B腎上腺素C直流電復律D毛花苷丙(西地蘭)E阿托品下列各例治療應(yīng)首選1男，45歲，風濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動5年。就診時，心率l60次分，心房顫動，血壓10070mmHg2男，65歲，急性下壁心肌梗死第2天，心電監(jiān)測示第二度I型房室傳導阻滯，心室率50次分，血壓11070mmHg3男，50歲，不明原因暈厥，心電圖示寬QRS波型心動過速，心室率l50次分，血壓6045mmHg4女，30歲，發(fā)熱3天，暈厥l次，心電圖顯示第三度房室傳導阻滯，心室率40次分,答案：D、A、C、A,真題精練,總結(jié)-6種心律失常,房顫室上速預(yù)激綜合征室速特殊類型-加速性室性自主律-尖端扭轉(zhuǎn)型室速房室傳導阻滯AMI后心律失常,總結(jié)-6種藥物,阿托品洋地黃I類IA奎尼丁IB利多卡因苯妥英鈉美心律IC普羅帕酮II類阻斷腎上腺素能受體III類胺碘酮I