水、電解質(zhì)紊亂的觀察與護理,友情提示,水、電解質(zhì)感覺內(nèi)容枯燥、無趣、打瞌睡，但是，水、電解質(zhì)與我們的工作和生活卻是息息相關(guān)的。,正常體液容量及分布,正常體液容量及分布,男性比女性體液總量約多5%,體液的組成和分布：組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%,細胞內(nèi)液40%,組織間液15%,細胞外液20%,血液5%,體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異,機體內(nèi)環(huán)境,組織間液15%,血漿5%,細胞內(nèi)液（ICF）男性占40%，女性占35%,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,K+,8,正常體液平衡與調(diào)節(jié),水的生理功能,水的攝入與排出,平衡、和諧是主題,體液的組成和分布,Na+、Ca2+、CL-、HCO3-、Pr,細胞外液,細胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-、Pr,細胞內(nèi)液和細胞外液的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290310mmol/L,體液的電解質(zhì)成分及分布:,電解質(zhì)的主要功能,維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡,維持神經(jīng)肌肉和心肌細胞的靜息電位，參與動作電位的形成,參與新陳代謝和生理功能活動,功能3,功能2,功能1,滲透壓,滲透壓是指高濃度溶液所具有吸引和保留水分子的能力.決定于單位體積溶液中溶質(zhì)顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小無關(guān)。,電解質(zhì)：起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)。,鈉的平衡,正常成人對鈉的日需要量為4.5g/24h。腎排出量：3g/24h，糞便排出10mg/24h。腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。,水鈉代謝失常,水鈉代謝失常,水中毒,低滲性脫水,等滲性脫水,高滲性脫水,失水,等滲性脫水（滲透壓290-310mmol/L),水鈉成比例喪失（血鈉135-145mmol/L),1H2O、1Na,高滲性脫水（滲透壓310mmol/L),失水大于失鈉(血鈉145mmol/L）,2H2O、1Na,低滲性脫水（滲透壓290mmol/L),失鈉大于失水(血鈉135mmol/L）,1H2O、2Na,等滲性脫水,水丟失鈉丟失，細胞外液呈等滲狀態(tài),補充等滲液體：生理鹽水乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉,等滲性脫水,口渴中樞,原因,治療,概念,嚴(yán)重腹瀉、嘔吐，引起大量等滲胃腸液丟失大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量血漿丟失反復(fù)大量胸水、腹水,等滲性脫水,脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當(dāng)體液喪失6%-7%，即細胞外液的30%-35%時，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒,臨床表現(xiàn),補液原則,補液總量,第1個10kgx100第2個10kgx50其余kgX20,例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml,等滲性脫水,治療原發(fā)病，糾正缺水補液量（ml）=（測得血Hb或Hct病前值）/正常值體重20%1000液體種類：0.9%NaCl（大量輸入會引起高氯性酸中毒），乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16小時勻速輸入,處理原則,等滲性脫水,體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān),護理診斷,等滲性脫水,護理措施,維持正常體液量1）生理需要量：水（第1個10kgx100+第2個10kgx50+其余kgX20）,氯化鈉4.5g，氯化鉀3-4g，Gs150g左右;2）補充喪失量;按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一半3）補充繼續(xù)喪失量：T上升1，失水增加5ml；T40,補充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a水1000ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700-1000ml液體改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。,高滲性脫水（滲透壓310mmol/L),失水大于失鈉(血鈉145mmol/L）,2H2O、1Na,高滲性脫水,水丟失鈉丟失，細胞外液呈高滲狀態(tài),補充低滲鹽液：5%葡萄糖、0.45%NS監(jiān)測Na+,高滲性脫水,口渴中樞,原因,治療,概念,水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等,高滲性脫水,臨床表現(xiàn),高滲性脫水,臨床表現(xiàn),輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細胞壓積升高。,高滲性脫水,處理原則,治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。補失水量計算（ml）=（測得血鈉值正常血鈉）值體重4例：50kg，血鈉150mmol/L的患者補失水量(ml)=(150-142)*50*4=1600ml液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補液速度：第一日補給計算量的一半+生理需要量，35d補足補水同時適當(dāng)補鈉,正常血鈉值142mmol/L,高滲性脫水,護理診斷,體液不足與體液丟失過多或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān)心輸出量減少與血容量不足有關(guān)有受傷的危險與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān)清除呼吸道無效與粘稠的分泌物有關(guān)皮膚完整性受損與組織間液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流有關(guān)潛在并發(fā)癥腦損傷知識缺乏缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識,高滲性脫水,護理措施,維持適當(dāng)體液量密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重；應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進行補液。補給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。補液過程中，注意肺水腫發(fā)生。補充5%Gs時要監(jiān)測血糖；應(yīng)用利尿劑時注意補鉀。,高滲性脫水,護理措施,維持皮膚及粘膜的完整性防止因跌倒造成的損傷健康教育,低滲性脫水（滲透壓290mmol/L),失鈉大于失水(血鈉135mmol/L）,1H2O、2Na,低滲性脫水,水丟失鈉丟失，細胞外液呈高滲狀態(tài),補充高滲鹽液:先補血容量后補滲透壓,低滲性脫水,口渴中樞,原因,治療,概念,消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水,低滲性脫水-臨床表現(xiàn),低滲性脫水,處理原則,輕中度病人可補充5%糖鹽水即可。重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水。補鈉公式：1g鈉=17mmol鈉離子補鈉（mmol）=（正常血鈉值142測得值）體重0.6（女性0.5）例：體重50kg，血鈉122mmol/L，男性低滲性脫水補鈉(mmol)=(142-122)*50*0.6=600mmol35.3g鈉補鈉速度：當(dāng)天補1/2鈉量+日需鈉量4.5g+日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補給。,低滲性脫水,護理診斷,體液容積過量與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當(dāng)?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)潛在并發(fā)癥疼痛，思維過程改變營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)知識缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識,低滲性脫水,護理措施,維持體液平衡1）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。2）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生避免受傷及減輕頭痛,水鈉代謝紊亂,水中毒(稀釋性低鈉血癥),攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多,限制水、補充高滲鹽水、利尿,水中毒,口渴中樞,原因,治療,概念,1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過多；2）腎衰，排尿減少；3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。,滲透壓290mmol/L血鈉135mmol/L,水中毒,臨床表現(xiàn),急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。,水中毒的臨床表現(xiàn),水中毒,處理原則,輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進水分排除。,療效觀察,1：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)2：脫水征象糾正3：生命體征平穩(wěn)4：出入量平衡5：血常規(guī)，生化，尿量，尿比重及cvp6：不良反應(yīng)：急性肺水腫，輸液反應(yīng),Question?,盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？,很小的細胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥,鉀是生命必需的電解質(zhì)之一,維持細胞新陳代謝,調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡,保持細胞應(yīng)激功能,鉀的生理作用,鉀的含量及體內(nèi)分布,鉀平衡的調(diào)節(jié),1.鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié),2.腎對鉀調(diào)節(jié),腎對鉀調(diào)節(jié),腎小球濾過近曲小管和髓袢的重吸收遠曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié),低鉀血癥的病因,病因,攝入不足,排出增多,外向內(nèi)轉(zhuǎn)移,如消化液丟失、尿液丟失等,堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻痹等,禁食或厭食、偏食,低鉀血癥（血鉀3.5mmol/L),低鉀血癥的臨床表現(xiàn),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)輕度：ECG為T波低平或消失，出現(xiàn)U波重度：致命性心律失常，如室速、室顫或猝死,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰竭,低鉀血癥,實驗室：血清鉀3.5mmol/L心電圖：ST段降低、QT間期延長、U波出現(xiàn),低鉀血癥,10%氯化鉀嚴(yán)禁直接靜脈推注，因其短時間內(nèi)血鉀突然升高會造成心跳驟停。注意腎功能及尿量，尿量3040ml/h以上補鉀安全;劑量不可過多，3-6g/日，補鉀過程中24小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到3.5mmol/L應(yīng)緩慢補鉀;補鉀濃度不可過高：不超過40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g;補鉀速度不可過快：不超過2040mmol/h，60滴/分補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次,嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補鉀效果不好時，注意補充鎂劑。,補鉀原則,非常重要哦！,高鉀血癥的病因,病因,攝入過多,排出減少,內(nèi)向外轉(zhuǎn)移,腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥,細胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等,靜脈補鉀過多過快，尤其是腎功能低下時,高鉀血癥（血鉀5.5mmol/L),高鉀血癥的臨床表現(xiàn),高鉀血癥,你要掌握的,高鉀血癥,高鉀血癥的治療,禁鉀,排鉀,轉(zhuǎn)鉀,抗鉀,注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒吸入大劑量2受體激動劑,禁服任何含鉀食物或藥物,利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析,10%葡萄糖酸鈣，保護心臟,總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護心臟,高鉀血癥,含鉀高的食物,含鉀低的食物,含鉀鹽低的食物有：油菜心、小紅蘿卜、白蘿卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、蔥頭、黃瓜、冬瓜、絲瓜、西葫蘆、鴨梨、蘋果、葡萄、菠蘿等,鉀代謝異常的護理,護理評估:1：健康史：年齡，性別，體重，誘因，病史2：身體狀況（臨床表現(xiàn)）3：輔助檢查4：心理社會狀況,鉀代謝異常的護理,護理診斷:活動無耐力受傷的危險潛在并發(fā)癥,鉀代謝異常的護理,護理措施1、恢復(fù)血清鉀水平2、密切觀察病情：生命體征，心率，心律心電圖，生化3、預(yù)防病發(fā)證及急救：發(fā)生心律失常及時報告醫(yī)生，一旦心跳驟停，立即復(fù)蘇4、心理護理5、健康指導(dǎo),鈣代謝異