進(jìn)行性心肌肥厚及心力衰竭,河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科張桂請(qǐng),病情介紹,男,68歲主訴：活動(dòng)后胸悶、氣短6年，加重半年，雙下肢水腫1周現(xiàn)病史：6年來(lái)，常于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后可緩解。近半年來(lái)癥狀漸加重，活動(dòng)耐力下降，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾在本地醫(yī)院就診，腹部彩超提示（2013年9月26日）：淤血性肝腫大聲像，慢性膽囊炎并囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，診斷為：心力衰竭，給以利尿治療，效果欠佳，為進(jìn)一步診治，先后到市中心醫(yī)院及我院就診，均診斷為心衰原因待查，于2013年11月3日入住我院。高血壓6年，血壓最高160110mmHg，口服北京降壓0號(hào)，未監(jiān)測(cè)個(gè)人史：吸煙20余年，平均30支日，已戒煙20年，偶有飲酒家族史：無(wú)特殊,病情介紹,體格檢查：T36.2，P102次分，R23次分，BP12176mmHg體型胖，慢性病容，半臥位?？诖桨l(fā)紺、舌體肥大，頸靜脈充盈，肝頸返流征可疑。雙肺呼吸音低，右側(cè)為甚，聞及少許濕性羅音，心界不大，HR102次分，S1低鈍各瓣膜區(qū)未聞及雜音腹膨隆，肝脾肋下未及，余（-）；雙下肢皮膚增厚中-重度水腫輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.30109L，N68.9%，L19%，單核11.2%RBC3.941012L，HB123gL血生化:血糖6.31mmolL;餐后2h血糖：9.5mmolL血脂：TC5.37mmolLTG2.24mmolLHDL-C0.7mmolLLDL-C3.7mmolL血尿酸：入院時(shí)：520umolL11月5日：623umolL11月8日：1067umolL同型半胱氨酸：21.1umolL,病情介紹,電解質(zhì)：Na、Cl、Mg稍低，K3.85mmolL心肌壞死標(biāo)記物：入院后：TnI0.263ngmlMYO176.78ngmlCK-MB6.27ngml入院后12小時(shí)：TnI0.306ngmlCK-MB6.27ngmlMYO正常11月8日：Tnl0.733ngmlMYO130.82ngml腦鈉肽（BNP）入院時(shí)2362.05pgml11月8日2369.96pgml腎功能：cr89.8umolL-94umolL-104.6umolL-123.0umolL(11.11)2微球蛋白9.92mgLcys-c2.06mgL肝功能白蛋白(11.4)34.5gL(11.8)38.4gL尿蛋白：陰性血?dú)夥治觯篜H7.41PCO229.8mmHgPO286mmHg甲狀腺功能：FT32.86pgmlFT41.63pgmlTSH.27IUml,病情介紹(ECG),竇性心動(dòng)過(guò)速肢導(dǎo)、胸導(dǎo)低電壓V1-4呈QS型偶發(fā)室性早搏,病情介紹(心臟彩超),市中心醫(yī)院（11月3日）LA44mmLV50mmIVS11mmLVP10mm科大二附院（11月9日）LA39mmLV42mmIVS12mmLVP11.5mmPW測(cè)舒張期過(guò)二尖瓣口血流頻譜呈單峰EF51%FS26%科大二附院（11月13日）LA44mmLV38mmRA48mmIVS17.5mmLVP17.5mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑27mm左支21mm右支18mmPW測(cè)舒張期過(guò)二尖瓣口血流頻譜呈單峰EF52%FS28%,病情介紹（外周彩超）,雙側(cè)股總動(dòng)脈硬化伴粥樣斑塊形成雙側(cè)漆關(guān)節(jié)以下皮膚軟組織增厚，考慮肢體淋巴水腫膽囊炎伴囊內(nèi)結(jié)石,CT,雙肺多發(fā)炎癥雙側(cè)胸腔積液左心室增大冠狀動(dòng)脈壁鈣化,入院診斷,1.冠心病NSTEMI？陳舊性心肌梗死？缺血性心肌??？心功能3-4級(jí)2.3級(jí)高血壓D組高血壓性心臟病舒張性心力衰竭3.低蛋白血癥4.胸腔積液肺部感染5.膽囊染伴囊內(nèi)結(jié)石,病例分析病例特點(diǎn)及治療后果,男，68歲，6年高血壓病史，未正規(guī)監(jiān)測(cè)吸煙史20年，戒煙20年心力衰竭的臨床表現(xiàn)陽(yáng)性體征：T36.2，P102次分，R23次分，BP12176mmHg體型胖，慢性病容，半臥位?？诖桨l(fā)紺、舌體肥大，頸靜脈充盈，肝頸返流征可疑。雙肺呼吸音低，右側(cè)為甚，聞及少許濕性羅音，心界不大，HR102次分，S1低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹膨隆，肝脾肋下未及，余（-）；雙下肢皮膚增厚，中-重度水腫按常規(guī)的抗心肌缺血、抗心衰治療，效果欠佳癥狀無(wú)明顯改善（胸悶、水腫）TNI逐漸升高腎功能進(jìn)行性惡化心肌進(jìn)行性肥厚11月13日兩次急性左心衰搶救無(wú)效死亡（11月3號(hào)-11月13號(hào)）,病例分析病例分析明確的診斷及依據(jù),根據(jù)病史，3級(jí)高血壓診斷明確根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查，考慮左室肥厚，OMINSTEMI?心功能4級(jí)，胸腔積液,病例分析鑒別診斷,高血壓心臟肥大肥厚性心肌病,診斷治療中存在的問(wèn)題,常規(guī)抗心肌缺血、抗心衰治療效果不佳雙下肢水腫無(wú)改善進(jìn)行性心肌肥厚,進(jìn)一步診斷思路,水腫的原因？難治性心衰的原因？心肌肥厚的原因？有無(wú)繼發(fā)原因？,回顧分析,心室腔不大伴進(jìn)行性難治性心力衰竭左心室肥厚伴心電圖低電壓既往有高血壓伴進(jìn)行性低血壓及類似陳舊性心肌梗死心電圖圖形舌體寬大肥厚，組織活檢,最后疑似診斷,淀粉樣變心肌病,淀粉樣變心肌病,淀粉樣變性是因前體蛋白的折疊錯(cuò)誤，產(chǎn)生不可溶的、有毒的蛋白變體在心肌細(xì)胞外沉積，并導(dǎo)致其組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷病因分類：原發(fā)性（占85%）、家族性、老年性、繼發(fā)性及透析相關(guān)性五種類型臨床表現(xiàn)：缺乏特異性常被誤診疲勞-功能性或精神壓力所致紫癜-老年性或單純性口腔干燥-干燥綜合征或腎臟疾病ESR升高-風(fēng)濕性疾病心臟表現(xiàn)為：限制性心肌病和頑固性心力衰竭，有時(shí)伴有傳導(dǎo)阻滯診斷：臨床體格檢查、生化檢測(cè)、影像學(xué)檢查、基因分析等,淀粉樣變心肌病的發(fā)病機(jī)制,淀粉樣物質(zhì)的沉積直接導(dǎo)致心臟質(zhì)量的增加僵硬心臟綜合征淀粉樣物質(zhì)通過(guò)滲入和擴(kuò)大導(dǎo)致心肌代謝異常、鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)和受體調(diào)節(jié)等功能障礙和細(xì)胞水腫，最終導(dǎo)致工作細(xì)胞的收縮和舒張功能障礙；自律細(xì)胞的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性改變淀粉樣物質(zhì)侵入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)使SAN纖維化、傳導(dǎo)束支特發(fā)性萎縮或纖維樣變性淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌內(nèi)動(dòng)脈和心外膜冠狀動(dòng)脈，引起血管彌漫性狹窄和阻塞，導(dǎo)致心肌缺血性損傷、壞死-心律失常、心絞痛、ST-T改變淀粉樣物質(zhì)沉積于心包、心臟瓣膜-心包積液、縮窄性心包炎；血流動(dòng)力學(xué)改變淀粉樣物質(zhì)可損傷周圍感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，致心臟失神經(jīng)狀態(tài)-無(wú)心臟病狀態(tài)，僅表現(xiàn)為心率變異性下降、自主神經(jīng)損傷和進(jìn)行性血壓下降舌體肥大、肺部感染、正常細(xì)胞性貧血、低蛋白血癥等多系統(tǒng)受累表現(xiàn),淀粉樣變心肌病的臨床特征,原發(fā)性者占新發(fā)診斷總數(shù)的85%，男女之比為3：2，發(fā)病多在60歲左右。病變普遍侵犯心臟，但有明顯心臟臨床表現(xiàn)者只有1/21/3；繼發(fā)性患者則少于10%；老年性患者更少；家族遺傳性和血透相關(guān)性患者更少。只偶爾在病程晚期有心臟臨床表現(xiàn)同為淀粉樣變病，侵犯心臟的頻率和其臨床表現(xiàn)差異的懸殊如此巨大，迄今，機(jī)制不明繼發(fā)性病因：青少年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、銀屑病、脊椎關(guān)節(jié)病、多灶性神經(jīng)源神經(jīng)病,淀粉樣變心肌病的臨床特征,原發(fā)性淀粉樣變：早期非特異性表現(xiàn)為體力下降，易疲勞，體重減輕；腎臟受累表現(xiàn)為大量蛋白尿和腎病綜合征；凝血因子的缺乏和血管脆性的增加使產(chǎn)生紫癜，易出血；腕管綜合征、周圍神經(jīng)病變、巨舌亦常見(jiàn)遺傳性淀粉樣變：周圍神經(jīng)（痛溫覺(jué)過(guò)敏、行動(dòng)困難、下肢深部鍵反射減弱）和自主神經(jīng)病變（陽(yáng)痿、胃腸蠕動(dòng)減少、大小便失禁、直立性低血壓）是其突出特征。多呈家族性。老年性淀粉樣變：是一種老化伴隨病，發(fā)病率歲年齡增加而增加。80歲以上可高達(dá)25%，90歲以上發(fā)病可能性高達(dá)90%以上。女性多見(jiàn)。心臟受累無(wú)特異性，常被誤診繼發(fā)性淀粉樣變：以腎臟受累為主，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿和腎衰竭，心臟受累少見(jiàn)；透析相關(guān)性淀粉樣變：血2微球蛋白不能被有效清楚，主要沉積于關(guān)節(jié)間，引起關(guān)節(jié)疼痛，也有沉積于心肌、瓣膜、心包，但少見(jiàn),淀粉樣變心肌病的臨床特征-心血管表現(xiàn),代償期:常無(wú)臨床表現(xiàn)，或僅有頭暈、乏力、勞累后心悸、氣急等。失代償期后，主要有下述表現(xiàn):（1）右心功能不全：頸靜脈怒張，肝臟腫大,輕中度腹水,四肢凹陷性水腫;心尖搏動(dòng)減弱，心界無(wú)明顯擴(kuò)大;心音減低,心率增快，可聞第四心音或奔馬律;多數(shù)無(wú)雜音或僅二尖瓣區(qū)有輕度收縮期雜音;后期也可出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，但很少發(fā)生急性肺水腫（2）心律失常：可以呈現(xiàn)各種心律失常，尤以房顫多見(jiàn),也可發(fā)生病竇綜合征或不同程度房室和束支傳導(dǎo)阻滯。由于發(fā)生惡性室性快速心律失常，可以發(fā)生猝死（3）收縮壓降低：由于心排血量降低往往引起收縮壓降低以致脈壓變小;約10%患者發(fā)生直立性低血壓;老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低，以致恢復(fù)正常，應(yīng)該懷疑本?。?）心絞痛：由于心排血量降低，冠狀動(dòng)脈受到侵犯或并存冠心病，患者常有胸悶、心前區(qū)隱痛或典型心絞痛,淀粉樣變心肌病的臨床特征-全身表現(xiàn),（1）巨舌征：舌頭變大、僵硬，以致語(yǔ)言含糊,咀嚼吞咽困難，睡眠時(shí)出現(xiàn)響亮鼾聲（2）腕管綜合征：腕管組織肥厚、增生、粘連，正中神經(jīng)受壓，以致手指屈曲障礙,正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)障礙和大魚(yú)際肌肉萎縮（3）淀粉樣變關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)疼痛、腫脹,堅(jiān)硬,活動(dòng)障礙，但局部炎癥表現(xiàn)不明顯。若侵犯手指小關(guān)節(jié)，易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；若侵犯肩關(guān)節(jié)周圍組織，可呈現(xiàn)“墊肩征”（4）皮膚損害：多發(fā)生于腹股溝、腋下、肛門、眼周、頸部等皺褶較多部位。皮損可呈高出皮膚的丘疹、斑塊或紫癜，呈簇狀分布，無(wú)瘙癢。也可呈硬皮病樣浸潤(rùn)。在原發(fā)性患者中，約55%有皮膚損害（5）骨質(zhì)損害：偶爾可見(jiàn)骨質(zhì)損害X線像呈穿鑿樣缺損，甚至引起病理性骨折,淀粉樣變心肌病的檢查方法,心臟標(biāo)志物：TNT（I）、BNP的升高，常表示預(yù)后不良，但其在監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展中的作用尚不清楚心電圖：普遍存在ST-T異常，大部呈現(xiàn)QRS低電壓和異常Q波；不同種類的心律失常：房撲、房顫、室性心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、并行心律等超聲心動(dòng)圖：是監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展的一種非創(chuàng)傷的診斷方法。其主要特點(diǎn)有：左室呈對(duì)稱性肥厚；心臟增大程度較輕，室腔變?。皇冶诮┯?，肥厚心肌中可見(jiàn)顆粒樣回聲增強(qiáng)（特征性改變）；大部分病人心室射血分?jǐn)?shù)降低；50%病人有心包積；超聲提示心肌肥厚合并QRS波群低電壓，支持浸入性心肌病診斷其他檢查：放射性核素標(biāo)記的類淀粉樣P蛋白的核素顯像、蛋白電泳、血和尿中的免疫球蛋白、血清中的異常轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白或類淀粉樣蛋白A、基因?qū)W檢測(cè)有創(chuàng)檢查：心肌、舌肌、齒齦的活檢,淀粉樣變心肌病的治療,治療目的減少慢性抗原性刺激抑制淀粉樣蛋白的合成和沉積促進(jìn)沉積淀粉樣蛋白的分解和消散遺憾的是：迄今藥物治療的效果，距這些目的相距甚遠(yuǎn),淀粉樣變心肌病的治療,不同類型治療（1）原發(fā)性患者：烴化劑和抗腫瘤抗生素，包括環(huán)磷酰胺、卡莫司?。ǖ妫?、苯丙氨酸氮芥（左旋溶肉瘤素）、多柔比星（阿霉素）博來(lái)霉素等目的是抑制過(guò)度免疫，減少淀粉樣蛋白的生成，初步認(rèn)為可以延長(zhǎng)患者壽命秋水仙堿0.6mg，3次/d，目的是抑制漿細(xì)胞微管系統(tǒng)，阻滯淀粉樣蛋白的合成，開(kāi)始用于遺傳性患者，現(xiàn)亦用于原發(fā)性患者，文獻(xiàn)報(bào)道可以延長(zhǎng)患者壽命腎上腺皮質(zhì)激素，多與烴化劑或抗腫瘤抗生素聯(lián)合應(yīng)用，目的在于減輕前者的副作用和促進(jìn)淀粉樣蛋白的分解，用法參照多發(fā)性骨髓瘤,淀粉樣變心肌病的治療,（2）繼發(fā)性患者：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療常能獲得較好結(jié)果。若原發(fā)病治愈，則組織中沉積的淀粉樣蛋白可能逐漸消失（3）骨髓瘤相關(guān)性患者：積極治療多發(fā)性骨髓瘤及其他漿細(xì)胞病，療效取決于病型和腎功能損害的程度（4）遺傳性患者：由于肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)是該型患者合成淀粉樣蛋白的主要器官，最近文獻(xiàn)報(bào)道，瑞典曾對(duì)兩例患者施行肝移植術(shù)術(shù)后血漿中淀粉樣蛋白前體（TTR）消失多發(fā)性神經(jīng)病變停止進(jìn)展,淀粉樣變心肌病的治療,（5）局限性患者：因其病變多限于個(gè)別器官若無(wú)癥狀不予治療。倘因腫瘤樣病灶引起癥狀，可行手術(shù)切除（6）老年性患者：一般不予特殊治療。若有心力衰竭出現(xiàn)，可以遵照下述心力衰竭用藥原則（7）血透相關(guān)性：改用能夠?qū)?微球蛋白清除的聚砜透析膜（PS）、聚碳酸酯（AN69）膜、聚丙烯腈膜（PAN）等效果良好。也可采用AN69進(jìn)行透析過(guò)濾，效果更加理想,淀粉樣變心肌病的治療,對(duì)癥治療（1）心力衰竭的治療：目前尚無(wú)滿意方法可謹(jǐn)慎地給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和硝酸酯類藥物，借以改善癥狀。但應(yīng)防止心室充盈壓不適當(dāng)?shù)亟档?，引起低血壓由于淀粉樣蛋白能夠選擇性地與洋地黃類藥物結(jié)合，即使小劑量應(yīng)用，也會(huì)引起嚴(yán)重心律失常，故不宜采用負(fù)性肌力作用藥物尤其是鈣拮抗藥，因其可使心功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)避免（2）心律失常的處理：具有癥狀的嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)障礙或惡性室性快速心律失常，均應(yīng)盡可能采用起搏器或埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器治療良性心律失常，則盡量避免應(yīng)用抗心律失常藥，因該類藥物的負(fù)性肌力作用，可能加重心功能不全對(duì)于可能發(fā)生惡性的心律失常者，則以選擇負(fù)性肌力作用較輕的抗心律失常藥為宜,淀粉樣變心肌病的預(yù)后,本病預(yù)后取決于淀粉樣變病的類型和心臟受累的程度局限性患者預(yù)后最好繼發(fā)性患者若原發(fā)病被治愈則預(yù)后亦好老年性者一般優(yōu)于原發(fā)性者血透相關(guān)性者改變血透方法可能獲得較好結(jié)果原發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性和遺傳性者，預(yù)后均極其不良死亡原因主要為充血性心力衰竭，其次為心臟性猝死出現(xiàn)心臟癥狀者生存期為14年2年生存率為30%50%骨髓瘤相關(guān)性者存活期多數(shù)少于1年,淀粉樣心肌病總結(jié),1.不易確診，常誤診2.預(yù)后差，致死率高3.早期無(wú)特殊表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)為心力衰竭或，心律失常4.男性發(fā)病率多于女性，發(fā)病年齡多40歲以后5.除心肌以外還可累及肝、腎、骨髓、直腸、齒齦結(jié)論:心肌淀粉樣變性為可表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害臨床癥狀不易確診，無(wú)特效治療方案，致死率高的疾病，需提高對(duì)此病的重視,臨床中如何識(shí)別疑似患者？,老年人遇有下列情況，應(yīng)該疑及本病難治性心力衰竭，無(wú)常見(jiàn)心臟