腎功能檢查,1,腎臟的主要功能,排泄功能,2,腎臟的主要功能,調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)滲透壓酸堿平衡,3,腎臟的主要功能,內(nèi)分泌功能腎素腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)血紅蛋白合成。,4,腎臟的主要功能,1，25二羥骨化醇（活性VitD3）促進(jìn)鈣磷代謝前列腺素排鈉、降壓作用激肽釋放素促進(jìn)水、鈉排出增加腎血流量降血壓,5,腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,腎單位（nephron）腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢遠(yuǎn)端小管集合管不包括在腎單位內(nèi),6,7,8,腎功能檢查的目的,明確有無(wú)腎功能損傷腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）借以制定治療方案觀察其動(dòng)態(tài)變化，判斷預(yù)后,9,腎小球功能檢查,內(nèi)生肌酐清除率，肌酐，血清尿素氮,血清尿酸，2-微球蛋白,10,腎小球?yàn)V過(guò)示意圖,11,物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸。,12,血清尿素氮（BUN）測(cè)定(一)原理,氨基酸代謝終產(chǎn)物,胃腸道皮膚,腎臟腎小球,尿液,血液循環(huán),13,血清尿素氮（BUN）測(cè)定,（二）方法取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值成人：3.27.1mmol/L；兒童：1.86.5mmol/L,14,血清尿素氮（BUN）測(cè)定,(四）臨床意義腎性增高1）不敏感，有效腎單位6070損傷；2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化等；3）尿毒癥時(shí)有特殊價(jià)值，與病情成正比：7.1414.28mmol/L代償期14.2821.4mmol/L失代償期21.4mmol/L尿毒癥期,15,血清尿素氮（BUN）測(cè)定,腎前性增高1）長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)飲食；2）蛋白質(zhì)分解過(guò)度：組織大量壞死、消化道出血等；3）腎血流量降低：脫水、休克等；腎后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；BU減少低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病等。,16,血肌酐Cr測(cè)定,（一）原理,內(nèi)源性,外源性,Cr,20g肌肉每天產(chǎn)生肌酐1mg，,高蛋白飲食,大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出,有較少分泌，腎小管不重吸收,17,血肌酐Cr測(cè)定,（二）方法無(wú)Cr飲食23天，取靜脈血檢查。（三）參考值全血肌酐：88177mol/L；血清肌酐：男性53-106mol/L女性44-97mol/L,18,血肌酐Cr測(cè)定,（四）臨床意義Cr減少見(jiàn)于:嚴(yán)重肝病。Cr升高見(jiàn)于：（1）同尿素，各種腎臟疾病腎小球功能損傷（2）慢性腎功能不全的分期代償期133177mol/L失代償期178445mol/L衰竭期445707mol/L尿毒癥期707mol/L,19,血肌酐Cr測(cè)定,（3）較尿素氮更為準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能（4）腎功惡化與緩解追蹤（5）監(jiān)測(cè)藥物對(duì)腎損害與調(diào)整劑量（6）提供透析與移植依據(jù),20,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,（一）原理腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。其清除率相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)率。（二）方法無(wú)Cr飲食23天，同時(shí)檢測(cè)靜脈血和尿中Cr濃度及24h尿量。（三）參考值80120ml/min/1.72m2,21,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,（四）臨床意義較早判斷腎小球的損害：80正常值時(shí)，肌酐、尿素仍正常；判斷腎小球損害的程度：儲(chǔ)備能力下降期50-80氮質(zhì)血癥期25-50衰竭期10-25尿毒癥期10,22,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,（四）臨床意義指導(dǎo)治療3040ml/min限制蛋白質(zhì)飲食30ml/min噻嗪類利尿劑無(wú)效10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析觀察腎移植成功與否：成功者Ccr逐漸回升；反之則不回升或下降。藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標(biāo)：生理性下降,23,血尿酸（UA),（一）原理來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物外源：食物（20%）內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑：腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物,24,血尿酸（UA),（二）方法取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值男性268488mol/L女性179387mol/L,25,血尿酸（UA),（四）臨床意義血尿酸濃度升高1）腎性增高：腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷。較血肌苷和血尿素較早反映腎功能損傷。2）腎外因素：體內(nèi)尿酸生成異常增多。如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。血尿酸濃度降低1）各種原因致腎小管重吸收功能損傷2）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；3）其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等。,26,2微球蛋白（2-MG）,（一）原理2-MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為1.18萬(wàn)D，廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常情況下，可自由通過(guò)腎小球，99.9在近端腎小管吸收。,27,2微球蛋白（2-MG）,（二）參考值0.82.4mg/L，平均約1.5mg/L。（三）臨床意義腎小球病變：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)，血中2-MG濃度升高，因此血2微球蛋白的可作為腎小球?yàn)V過(guò)率功能減退的指標(biāo)之一；近端腎小管受損：尿中2-MG升高；炎癥或腫瘤時(shí)，血、尿2-MG亦可明顯升高。,28,腎小管功能試驗(yàn),尿濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B量測(cè)定酚紅排泌試驗(yàn)血漿CO2結(jié)合力測(cè)定,29,30,尿濃縮稀釋試驗(yàn),（一）原理腎臟濃縮稀釋遠(yuǎn)曲小管、集合管濃縮比重大于1.020；（二）方法（莫氏試驗(yàn)）正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過(guò)600ml上午8時(shí)排尿棄去自上午10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次分別測(cè)定尿量及比重,31,尿濃縮稀釋試驗(yàn),（三）參考值24h尿總量10002000ml,夜尿量750ml；晝尿量：夜尿量為34：1；尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009,32,尿濃縮稀釋試驗(yàn),（四）臨床意義少尿+高比重：腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:腎小管濃縮功能差,33,尿滲量測(cè)定（Uosm）,（一）定義尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言，與微粒的種類及性質(zhì)無(wú)關(guān)。它可反映溶質(zhì)和水相對(duì)排泄速度。（二）方法晚飯后禁飲8h清晨一次送尿檢查靜脈取血后分離血清測(cè)定滲量,34,尿滲量測(cè)定（Uosm）,(三)參考值尿滲量:6001000mOsmkgH20,24h內(nèi)變化范圍：40-1400mOsmkgH20血漿滲量為300mOsmkgH20，24h內(nèi)變化范圍：275-305mOsmkgH20正常人的尿滲量血漿滲量比值為(3-4.5)：1。尿滲量在300mOsmkgH20時(shí)稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時(shí)可稱為高滲尿；低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時(shí)的尿液稱為低滲尿。,35,尿滲量測(cè)定（Uosm）,（四）臨床意義在禁止飲水12小時(shí)后，尿滲量應(yīng)該大于800mOsmkgH20，尿滲量血漿滲量比值應(yīng)該大于3：1。腎臟濃縮稀釋功能發(fā)生障礙時(shí)其比值可能降低到1：1，或更低。慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎間質(zhì)性病變；急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時(shí)尿滲量可以降低。Uosm下降示腎小管濃縮功能減退,36,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,（一）原理酚紅（PSP）是一種無(wú)毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要由近曲小管主動(dòng)排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的判斷指標(biāo)。,37,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,酚紅（PSP）,20%為肝膽排出,80由腎排出,94由近端腎小管上皮細(xì)胞排泌,游離酚紅從腎小球?yàn)V過(guò),靜脈注射,大部分與白蛋白結(jié)合；部分游離,38,（二）方法靜脈注射PSP，檢測(cè)15、30、60和120min尿中PSP的量。（三）參考值15min255030min152560min1015120min510,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,39,（四）臨床意義年齡因素影響隨著年齡增大而降低；判斷是否正常，更重要是15min排泌量（25）慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈硬化2h40%，提示血中可能有氮質(zhì)儲(chǔ)留2h2030%，提示腎臟有較重的損害2h10%，提示腎臟嚴(yán)重?fù)p害腎外因素心力衰竭、脫水等導(dǎo)致腎血流量降低。,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,40,血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測(cè)定,（一）原理CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的量，間接反映血中NaHCO3的濃度。（二）方法取靜脈血，密封送檢。（三）參考值2231mmol/L,41,（四）臨床意義CO2CP降低：代謝性酸中毒輕度酸中毒2218mmol/L中度酸中毒1813.47mmol/L重度酸中毒4.4913.47mmol/L極重度酸中毒4.49mmol/L呼吸性堿中毒,血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測(cè)定,42,CO2CP增高：呼吸性酸中毒：代謝性堿中毒：各種原因?qū)е聞×覈I吐引起的H+丟失過(guò)多；HCO3過(guò)量負(fù)荷；缺鉀（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）。,血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測(cè)定,43,腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)測(cè)定,腎血流量（RBF）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）,44,腎血流量測(cè)定,（一）定義單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血量。（二）方法目前多采用對(duì)氨馬尿酸鹽（PAH）進(jìn)行測(cè)定。其對(duì)人體無(wú)害，20由腎小球?yàn)V過(guò)，80由腎小管分泌，不再被腎小管重吸收。供應(yīng)腎的血液量應(yīng)包括供應(yīng)腎的泌尿部分和非泌尿部分（如腎被膜、腎盂等），而上述測(cè)得的腎血漿流量?jī)H代表供應(yīng)泌尿部分的數(shù)值，因此應(yīng)稱為腎有效血漿流量和腎有效血流量。,45,（三）參考值RPF:600800ml/minRBF:12001400ml/min（四）臨床意義降低：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎晚期時(shí)，由于腎血管受損，腎血流量可減低。高血壓癥的早期，由于血管痙攣、腎動(dòng)脈硬化，有效血管減少，均可引起腎血流減少。休克、心力衰竭時(shí)，RPF可一過(guò)性明顯減低。,腎血流量測(cè)定,46,腎血流量測(cè)定,正?；蛟龈撸杭毙阅I小球腎炎的早期，由于腎充血，腎血流量仍可正常甚至超過(guò)正常。腎盂腎炎早期RPF可正常，如伴發(fā)熱可增高。發(fā)熱或應(yīng)用擴(kuò)張腎動(dòng)脈藥。,47,腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）,(一)定義FF是指腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值。FF=GFR/RPF（二）參考值：1822%即腎血漿流量中平均有20經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，其余的80則流經(jīng)腎小管周圍的毛細(xì)血管。（三）臨床意義反映腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的變化。增加：高血壓病，心功能不全；減少：急、慢性腎炎。,48,腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià),尿常規(guī)檢驗(yàn)非但對(duì)腎臟疾病的早期診斷有重要意義，而且對(duì)了解腎功能也有重要作用。方法簡(jiǎn)便、快速、實(shí)用，無(wú)痛苦。應(yīng)作為首選試驗(yàn)。內(nèi)生肌酐清除率檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性高，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床廣泛使用。,49,腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià),血清尿酸腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。但腎外影響因素較多，需排除痛風(fēng)、白血病等疾病。血漿尿素和肌酐反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標(biāo)。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴(yán)重受損時(shí)，尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，有特殊的診斷價(jià)值，且增高程度與病情成正比。,50,腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià),尿濃縮稀釋試驗(yàn)測(cè)定遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收能力的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性良好，無(wú)痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質(zhì)時(shí)影響其準(zhǔn)確性。酚紅排泌試驗(yàn)大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干擾因素多。但因方法簡(jiǎn)便，目前臨床仍在應(yīng)用。,51,腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià),血漿CO2結(jié)合力反映體內(nèi)代謝性酸堿平衡狀態(tài)（主要反映有無(wú)代謝性酸中毒的存在）。排除了其它導(dǎo)致代謝性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映腎小管調(diào)節(jié)酸堿