麻醉中的危象及處理,1,.,麻醉手術(shù)中的危象,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧嚴(yán)重喉痙攣,空氣/氣體栓塞誤吸哮喘持續(xù)狀態(tài)肺水腫,2,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓原因分析,低血容量靜脈梗阻致回流不暢張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高過敏反應(yīng)栓子脫落心臟泵功能衰竭/快速型心律失常全身膿毒敗血癥等,3,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓原因分析,監(jiān)測有誤麻醉過深高位區(qū)域阻滯醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等,4,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓危險因素,術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）術(shù)前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)（失血，腔靜脈受壓）術(shù)前存在心臟疾病或心律失常多發(fā)傷膿毒敗血癥良性腫瘤綜合征（緩激肽）,5,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓鑒別診斷,監(jiān)測有誤張力性氣胸脫水、低血容量心衰氣體栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng)藥物反應(yīng)高位中樞神經(jīng)陰滯過敏反應(yīng),6,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓處理原則,對因處理，充分供氧、保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓更重要對癥處理：減淺麻醉深度、加快輸液輸血、血管收縮藥或正性肌力藥、糾正酸中毒進(jìn)一步檢查以明確診斷,7,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓原因分析,先兆子癇顱內(nèi)壓增高甲狀腺危象嗜鉻細(xì)胞瘤等,8,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓原因分析,麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠監(jiān)測錯誤低氧或高碳酸血癥早期用藥失誤,9,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓危險因素,術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）主動脈手術(shù)；妊娠高血壓藥物：單胺氧化酶抑制劑（+哌替啶）；氯胺酮；麥角新堿家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（型）綜合征病史，甲狀腺髓質(zhì)癌，Conns綜合征急性顱腦外傷,10,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓鑒別診斷,低氧或高碳酸血癥麻醉過淺、鎮(zhèn)痛不足監(jiān)測錯誤、藥物反應(yīng)先兆子癇應(yīng)激反應(yīng)甲狀腺危象、嗜鉻細(xì)胞瘤,11,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重高血壓處理原則,對因處理，如果高血壓并不是對某個可糾正誘因的生理反應(yīng)，那么控制癥狀的總目標(biāo)就是防止高血壓可能導(dǎo)致的中風(fēng)、心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死對癥處理：加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛，給予擴(kuò)血管藥、受體與受體阻滯藥進(jìn)一步檢查明確診斷,12,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧原因分析,混合氣體中氧含量低流量計顯示有誤第二氣體效應(yīng)供氧故障麻醉機(jī)故障,13,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧原因分析,通氣失敗通氣受限或昏迷狀態(tài)呼吸肌麻痹，但I(xiàn)PPV不足呼吸回路斷開氣管導(dǎo)管位置有誤氣道、氣管導(dǎo)管、過濾器、mount、回路等梗阻氣道阻力增加功能余氣量減少,14,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧原因分析,分流肺不張呼吸道分泌物增多低氧性肺血管收縮反應(yīng)減弱CCF伴有肺水腫胃內(nèi)容物誤吸原有病理基礎(chǔ),15,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧原因分析,氧供減少全身低灌注拴塞局部問題氧耗增加膿毒敗血癥惡性高熱,16,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧危險因素,功能余氣量減少，導(dǎo)致氧儲備減少誘導(dǎo)前未進(jìn)行充分給氧更增加了困難氣道難度喉痙攣可引起胸腔內(nèi)負(fù)壓，導(dǎo)致肺水腫頭頸手術(shù)（共用氣道）增加了呼吸回路脫開的危險，并且這種危險不易發(fā)現(xiàn)先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）慢性肺部疾病鐮狀細(xì)胞性貧血高鐵血紅蛋白血癥,17,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧鑒別診斷,FiO2、通氣測量有誤、誤吸/氣道分泌物張力性氣胸低血容量、心衰空氣或氣體栓塞脂肪栓塞或骨水泥反應(yīng)惡性高熱過敏反應(yīng),18,手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧處理原則,對因處理，充分供氧、保證器官灌注和氧合對癥處理：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分；手控呼吸，給予100%純氧，開始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復(fù)張；維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定進(jìn)一步檢查以明確診斷,19,嚴(yán)重喉痙攣原因及危險因素,原因分析聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現(xiàn)高調(diào)吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引危險因素巴比妥類藥物誘導(dǎo)或淺麻醉狀態(tài)下手術(shù)刺激強(qiáng)度大：擴(kuò)肛，頸部擴(kuò)張術(shù)，膿腫切開引流污染氣道拔管甲狀腺手術(shù)低鈣血癥（神經(jīng)肌肉興奮性增高）Multiplecrown（吸入異物）,20,嚴(yán)重喉痙攣鑒別診斷,支氣管痙攣喉損傷/氣道水腫再次發(fā)生喉神經(jīng)損傷氣管軟化吸入異物會厭炎或假膜性喉炎,21,嚴(yán)重喉痙攣處理原則,去除誘發(fā)喉痙攣的刺激因素，充分供氧、保證器官灌注和氧合，檢查氣道，確保氣道無梗阻及潛在刺激物對癥處理：面罩加壓給氧，維持CPAP，加深麻醉，如未改善則予琥珀膽堿進(jìn)一步檢查以明確診斷,22,空氣/氣體栓塞原因分析,狀態(tài)：靜脈氣體在右室內(nèi)形成氣體閥門，阻塞肺毛細(xì)血管。表現(xiàn)：ETCO2，SaO2，脈搏消失，心臟電機(jī)械分離，CVP先后,23,空氣/氣體栓塞危險因素,患者：自主呼吸；卵圓孔未閉麻醉：低血容量；一切開放血管位置；操作點高于心臟；加壓輸液骨科：多發(fā)傷；長骨手術(shù)，尤其是髓內(nèi)釘固定時；骨盆手術(shù)普通外科：腹腔鏡手術(shù)；子宮切除術(shù)；頸部手術(shù)；血管手術(shù)耳鼻喉科：中耳手術(shù)神經(jīng)外科：坐位時的后顱凹手術(shù),24,空氣/氣體栓塞危險因素,有危險的病人，ETCO2驟降或消失，SaO2清醒病人訴劇烈胸痛HR可增快CO減少和PVR升高，引起CVP突然上升可聞及典型隆隆樣雜音多普勒超聲雖極為敏感，但由于不易獲得，因此往往不能作為診斷工具可發(fā)生心臟電機(jī)械分離。ECG顯示急性心肌缺血，即ST段壓低1mm,25,空氣/氣體栓塞處理原則,去除拴塞來源，沖洗傷口，壓迫回流靜脈，防止氣體/空氣繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)充分供氧，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定；左側(cè)臥頭低位，將手術(shù)部分放低至低于心臟水平；抽吸CVP導(dǎo)管如果發(fā)生心臟電機(jī)械分離，進(jìn)行心外按壓，對非室顫或室速性質(zhì)的心跳驟停開始進(jìn)一步生命支持步驟,26,誤吸原因分析,病理狀態(tài)：化學(xué)性肺炎；異物阻塞和肺不張表現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順應(yīng)性減低，SaO2下降,27,誤吸診斷,臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內(nèi)吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見）應(yīng)與肺水腫、栓塞、ARDS進(jìn)行鑒別,28,誤吸危險因素,飽胃已知返流胃內(nèi)壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術(shù)）近期外傷圍術(shù)期使用阿片類藥物糖尿病典型麻醉后氣道,29,誤吸處理原則,預(yù)防為主；一旦發(fā)生，盡可能減少進(jìn)一步誤吸；保證氣道通暢；吸引，胃腸減壓；充分供氧，考慮CPAP；高危病人避免使用全身麻醉如果患者處于清醒或半清醒狀態(tài)，吸凈口腔及鼻咽腔，將患者置于修正位如果患者意識不清但仍有自主呼吸，可按壓環(huán)狀軟骨；如果患者意識消失，呼吸停止，則應(yīng)立即插管，開始機(jī)械通氣進(jìn)一步檢查以明確診斷,30,哮喘持續(xù)狀態(tài)危險因素,哮喘病史，尤其是有既往有急性發(fā)作史，和/或全身類固醇依賴患者并發(fā)呼吸道感染氣管導(dǎo)管刺激隆突,31,哮喘持續(xù)狀態(tài)診斷,氣道壓升高，二氧化碳波形呼氣相延長主氣管及雙肺高度膨脹并共鳴，或伴有呼氣相哮鳴音嚴(yán)重支氣管痙攣須作為一個待排除診斷。用帶刻度的彈性橡膠探條聽診氣管導(dǎo)管，排除導(dǎo)管阻塞,32,哮喘持續(xù)狀態(tài)鑒別診斷,呼吸回路阻塞氣管導(dǎo)管打折或套囊疝形成支氣管插管/導(dǎo)管移位氣道異物過敏反應(yīng)氣胸,33,哮喘持續(xù)狀態(tài)處理原則,預(yù)防為主；一旦發(fā)生，去除誘因，純氧吸入，舒喘靈250ug，iv或吸入噴霧2.5mg；氨茶堿250mg，緩慢iv；氫化可的松200mg，iv加深麻醉，提高吸入麻醉藥深度進(jìn)一步檢查以明確診斷,34,肺水腫危險因素,心?；蚣韧呐K病史藥物或毒素作用誤吸、既往肺部疾病或感染營養(yǎng)不良急性腦損傷或顱內(nèi)病變嚴(yán)重喉痙攣或氣道梗阻嚴(yán)重高血壓，左心衰，冠脈狹窄側(cè)臥位、淋巴回流不暢快速膨肺、肺切除術(shù)后,35,肺水腫診斷,臨床氣喘，粉紅色泡沫樣痰，劈啪聲，三連律，頸靜脈壓升高，肝臟充血監(jiān)測心率，呼吸頻率，SaO2,氣道壓，CVP，PCWP胸片肺底陰影；ECG：右心勞損證據(jù)，心梗