預(yù)防壓瘡評(píng)估表,壓瘡的最新定義,由于壓力、剪切力或摩擦力而致皮膚、皮下組織和肌肉的局限性損傷。常發(fā)生在骨隆突處。,Braden評(píng)估方法,首次評(píng)估在入院后2h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成，而甄別高位及壓瘡患者制定護(hù)理措施。評(píng)分結(jié)果告知家屬及患者，以取得配合，有壓瘡的患者24h內(nèi)將壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。根據(jù)評(píng)分結(jié)果記錄病情，護(hù)理措施及效果?？剖易o(hù)理質(zhì)量管理小組入院后及時(shí)給予評(píng)估分析。醫(yī)院壓瘡護(hù)理小組1周內(nèi)給予跟蹤評(píng)價(jià)，提出指導(dǎo)意見。,壓瘡的評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),1.感知能力：對(duì)壓力所致不是的反應(yīng)能力。1分完全受限：由于意識(shí)水平下降（深淺昏迷病人）或用鎮(zhèn)靜后或體表大部分痛覺能力受限（胸4以下受損）所致對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。2分大部分受限：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟，煩躁不安表示（昏睡、譫妄、失語）或有感覺障礙，身體一半以上痛覺或感受不適能力受損。（胸12以下平面受損、偏癱）3分輕度受限：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，但不能經(jīng)常用語言表達(dá)不適（嗜睡、不完全失語）：或有1-2個(gè)肢體感覺疼痛能力或不適能力受損。（單癱）4分無損害：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。,潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度。1分持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2分常常潮濕：皮膚頻繁潮濕，床單至少每班更換1次。3分偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，床單須每天額外更換1次。4分罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。,活動(dòng)能力：身體活動(dòng)的程度。1分臥床：被限制在床上。2分坐椅子：不能步行活動(dòng)，不能耐受自己的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。3分偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時(shí)間臥床或坐椅子。4分經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2h小時(shí)一次（在白天清醒期間）,移動(dòng)能力：改變和控制體位的能力1分完全不能移動(dòng)：在無人幫助下病人不能改變身體或四肢的位置。2分非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立改變體位。3分輕微受限：能經(jīng)常獨(dú)立地作微小的四肢或身體的移動(dòng)。4分不受限：不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變。,營(yíng)養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方式1分非常差a重未吃過完整一餐，很少超過所提供食物的1/3;b每日吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；c攝取水分較少或未將湯類列入日常補(bǔ)充食譜；d禁食和（或）一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液大于5（每天蛋白質(zhì)攝入量小于0.5/KG）2分可能不足a罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2;b蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或位日常量；c偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或管飼飲食（每天蛋白質(zhì)攝入量0.5-1g/kg)3分充足a大多數(shù)時(shí)間能吃完大于1/2所供食物;b每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)4人份;c偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；d鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求。（每天蛋白質(zhì)攝入量1-1.2g/KG）4分豐富a每餐均能吃完或基本吃完；b從不少吃一餐；c每天通常吃大于或等于4人份的肉類；d不要求加餐（每天蛋白質(zhì)攝入量1.2g/kg),摩擦力和剪切力1分存在問題a需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；b移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起；c病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)滑動(dòng)；d肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動(dòng)不按時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力（抬高床頭大于等于30度）2分潛在問題a很費(fèi)力的移動(dòng)病人；b在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上滑動(dòng)去抵抗床單、椅子、約束帶的阻力；c在床上或椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動(dòng)（抬高床頭小于30度）3分不存在問題a在床上或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)；b移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；c在椅子上或床上所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位（昏迷病人）,預(yù)防壓瘡的健康教育,1.床鋪要松軟平整，盡可能地經(jīng)常改換臥床患者的體位，幫助患者翻身，一般每23小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次。翻身動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。2.患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時(shí)自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。受壓局部要墊氣圈、棉圈、海綿墊等。3.小便失禁的患者要及時(shí)更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。4.對(duì)使用夾板或者其他矯形器械的患者，應(yīng)加上松軟的襯墊，觀察患者的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)夾板或器械松緊。5.臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時(shí)臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海綿或海綿墊。6.鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。7.平時(shí)注意多活動(dòng)身體。有活動(dòng)能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨(dú)行動(dòng)者，應(yīng)在他人幫助下適度活動(dòng)；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。8.要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔