急性盆腔炎個(gè)案護(hù)理姓 名：XXX 床 號(hào)：XXX床 性 別：女/男 婚 否：已婚 民 族：漢 入院日期：2010年05月18日 入院方式：步行主訴：左下腹隱痛4天現(xiàn)病史：自訴于4天前出現(xiàn)下腹部隱痛，能忍受，伴腰骶部墜脹，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛。今日在本院門(mén)診作彩超檢查提示：左側(cè)卵巢腫大（約5.7*3.7*4.2cm），門(mén)診擬“急性盆腔炎”收住院。既往史：平素體??；否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核、痢疾等傳染性病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史，無(wú)中毒史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；無(wú)輸血史及性病史。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)久居住史，未到過(guò)流行病疫區(qū)，否認(rèn)特殊放射、化學(xué)物品接觸史，無(wú)特殊嗜好。月經(jīng)及婚育史：15末次月經(jīng)史2013年10月9日，既往月經(jīng)周期正常，經(jīng)量中，色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)史，成年后結(jié)婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕4產(chǎn)3，育有2女1男，均體??；于2006年作引產(chǎn)術(shù)1次。體格檢查：T36.9，P82次/分，BP120/70mmHg，R20次/分。發(fā)育正常、神清、自動(dòng)體，全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱未見(jiàn)異常，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺未聞及干濕性啰音，心前區(qū)不無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，腹平軟，左下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)觸及包塊；?？魄闆r：陰道口已產(chǎn)型，陰道暢，白帶正常，宮頸常大，光滑，宮頸無(wú)抬舉痛，左側(cè)附件壓痛，未觸及包塊。姓 名：XXX 床 號(hào)：XXX床 性 別：女/男 婚 否：已婚輔助檢查：彩超檢查提示：左側(cè)卵巢腫大（約5.7*3.7*4.2cm）主要護(hù)理診斷：1、疼痛； 2、舒適改變：腰骶部墜脹； 3、自理能力缺陷。護(hù)理程序單日期護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)停止日期2013-11-18疼痛盆腔感染1.臥床休息 疼痛減輕 2013-11-202.避免性生活及舒適感增加不必要的婦科檢查3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素4.注意詢問(wèn)病人疼痛有無(wú)加重；如突然腹痛加重，拒按，應(yīng)通知醫(yī)生，確定是否膿腫破裂2013-11-18 舒適改變，腰骶部墜脹，腹脹；卵巢腫大，盆腔炎癥刺激，使腸蠕動(dòng)減輕1.按摩腹部，以 促進(jìn)腸蠕動(dòng)腹脹減輕，舒適感增加2013-11-192.遵醫(yī)囑使用抗生素，積極治療原發(fā)病3.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)，紊亂及酸堿平衡2013-11-18自理能力缺陷 臥床休息，輸液1.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要 基本生活， 需要得到滿足 2013-11-252.將呼叫器放在病人伸手可及之處，以便有事及時(shí)呼叫。3.將日常用品放在病人伸手可及之處，以便拿取4.協(xié)助病人進(jìn)食5.協(xié)助病人衛(wèi)生6.協(xié)助穿衣7.協(xié)助大小便8.教會(huì)病人保護(hù)輸液通道的方法，保持輸液通暢姓 名：XXX 床 號(hào)：XXX床 性 別：女/男 婚 否