腎臟占位病變鑒別診斷初探,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科李曉飛,概述,腎占位病變多可在術(shù)前確診。但對少見或影像學(xué)不典型病例定性診斷仍有困難。腎癌是最常見的惡性腫瘤，腎血管平滑肌脂肪瘤是最常見的良性腫瘤其他占位病變包括：腎囊腫、黃色肉芽腫性腎盂腎炎、多房性囊性腎瘤、腎膿腫等。,一腎癌,偶發(fā)無癥狀腎癌多在體檢發(fā)現(xiàn)；中晚期腎癌可有血尿、腹部腫塊、腰痛；可有其他腎外癥狀：發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣；也可以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀（骨、肺、肝、腦）,影像學(xué)特征,B超檢查。其特征表現(xiàn)小腎癌(2-3cm)可表現(xiàn)、中等回聲或稍高回聲，圓形，邊緣清楚。較大的腎癌(4-6cm)可表現(xiàn)低回聲，圓形或欠規(guī)則，邊緣清楚或欠清。更大的腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清楚。腫瘤可有出血、壞死、鈣化等回聲強(qiáng)弱不一。彩色多普勒超聲腎靜脈及下腔靜脈可有癌栓表現(xiàn)。,確診需CT檢查平掃腫瘤弱低或接近正常腎實(shí)質(zhì)密度，增強(qiáng)掃描腫瘤病灶輕度強(qiáng)化，而正常腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，兩者對比明顯。可有出血、鈣化表現(xiàn)。血供豐富者可明顯強(qiáng)化。淋巴結(jié)增大、腎靜脈下腔靜脈癌栓、侵犯腰大肌、周圍器官表現(xiàn)。,腫瘤密度較腎實(shí)質(zhì)低，排泄期消退快，邊界更清,少血供腎癌,腫瘤血供豐富,快進(jìn)快出,腫瘤血供豐富,快進(jìn)快出,左腎癌并下腔靜脈癌栓,右腎癌并下腔靜脈癌栓,雙側(cè)腎癌,浸潤腎實(shí)質(zhì)的腎盂癌,高級別移行上皮癌浸潤生長與邊界不清炎性腎癌難鑒別,浸潤性腎盂癌,高級別移行上皮癌浸潤生長與邊界不清炎性腎癌難鑒別,二腎血管平滑肌脂肪瘤,最常見腎良性腫瘤，可伴有結(jié)節(jié)性硬化癥可無任何癥狀；腫瘤大引起壓迫癥狀；出血癥狀。,影像學(xué)特征,腫瘤較小，B超表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)，圓形，邊緣清楚。腫瘤較大，B超表現(xiàn)強(qiáng)回聲與低回聲交替。如洋蔥切面?？捎谐鲅?、液化壞死。均應(yīng)行CT檢查與腎癌鑒別。,CT檢查平掃顯示腫瘤內(nèi)有脂肪組織(CT值-10HU)是其特征性表現(xiàn)。腫瘤小,受容積效應(yīng)影響難發(fā)現(xiàn)脂肪，加做薄層CT平掃有助發(fā)現(xiàn)小脂肪灶。出血、壞死可掩蓋脂肪灶影響診斷。以平滑肌成分為主,脂肪很少或分散CT難鑒別,少脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤,腎囊腫,典型單純腎囊腫很易鑒別；囊腫合并出血、感染、囊壁不規(guī)則增厚等復(fù)雜腎囊腫需綜合分析；超聲造影對鑒別診斷有一定幫助。,腎囊腫并出血,囊性腎癌,多房性腎囊腫,三黃色肉芽腫性腎盂腎炎（XGP）,在臨床中較少見，缺乏典型的臨床特征。彌漫型XGP常合并泌尿系感染、梗阻或結(jié)石診斷不難。B超：腎內(nèi)低回聲腫塊的同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎積水、結(jié)石。CT：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)水樣低密度占位性病變，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描低密度區(qū)增強(qiáng)不明顯，包繞低蜜度區(qū)的周圍組織呈輕或中度強(qiáng)化，病灶周圍相應(yīng)炎癥（腎筋膜增厚或與腎周脂肪、腰大肌粘連）彌漫型XGP合并泌尿系梗阻或結(jié)石，結(jié)合其影像學(xué)表現(xiàn)?？擅鞔_診斷。,局灶型XGP,局灶型XGP與腎癌影像學(xué)表現(xiàn)相似，極易誤診為腎癌Osca等報(bào)告11例局灶型XGP，僅3例懷疑該疾病，其余8例誤診為腎癌。我們曾報(bào)道30例XGP，其中9例XGP全部誤診為腎癌。,局灶性黃色肉芽腫性腎盂腎炎,四多房性囊性腎瘤,少見的良性腫瘤性病變，臨床表現(xiàn)無特異性。B超可顯示腎區(qū)邊界清晰的多個(gè)大小不等囊腔構(gòu)成的低回聲腫塊，腫塊內(nèi)可見“網(wǎng)絡(luò)細(xì)條狀強(qiáng)光帶”分隔。CT表現(xiàn)邊界清楚的多房性囊性腫塊，增強(qiáng)掃描囊腫間隔明顯增強(qiáng)，囊內(nèi)稍高于水密度。常誤診為囊性腎癌。,多房性囊性腎瘤,五腎膿腫,B超顯示腎內(nèi)邊界不清的低回聲腫塊與腎癌極其相似，CT掃描表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形態(tài)不一，邊緣模糊的混合性腫塊，腫塊中央壞死區(qū)為低密度。增強(qiáng)掃描中央壞死區(qū)不增強(qiáng)，而周圍環(huán)形增強(qiáng)，易誤診為囊性腎癌。主要鑒別點(diǎn)：起病急，寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、腎區(qū)扣擊痛，抗炎+動態(tài)影像學(xué)觀察,腎膿腫,六其他少見腫瘤,脂肪瘤：無癥狀，B超強(qiáng)回聲，CT表現(xiàn)單一脂肪；腎素瘤(球旁細(xì)胞瘤):高血壓表現(xiàn)、高腎素、高醛固酮、低血鉀三高一低。CT平掃低密度，增強(qiáng)掃描無明顯增強(qiáng)。腎淋巴瘤：CT表現(xiàn)腫瘤呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀或彌漫浸潤腎臟