眩暈綜合征,武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肖哲曼,眩暈治療的現(xiàn)狀,Whenapatientstates“Imdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,forseelinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.Thomaslempert,眩暈治療的現(xiàn)狀,教科書中未介紹最常見的眩暈疾?。˙PPV）椎基底動脈供血不足、頸性眩暈診斷泛濫過分依賴藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù),主要內(nèi)容,眩暈的分類眩暈患者的體格檢查眩暈患者的輔助檢查眩暈患者的治療眩暈綜合征暈厥,頭暈的分類,頭暈（dizziness）,眩暈(vertigo)不平衡（disequlibrium）暈厥前（presyncope）頭昏（lightheadness）,1972年頭暈分類,國際前庭疾病分類I,頭暈分類,眩暈(vertigo)：內(nèi)在性眩暈，自身的各種運動幻覺頭暈（dizziness）前庭視覺癥狀（vestibulo-visualsymptoms）姿勢癥狀（postualsymptoms）,眩暈(vertigo),2009年國際頭暈分類,頭暈（dizziness）,2009年國際頭暈分類,前庭視覺癥狀（vestibulo-visualsymptoms）,2009年國際頭暈分類,前庭視覺癥狀,外在性眩暈振動幻覺(osteoporosis)：視幻覺只在兩個方向來回運動視覺延遲（Visuallag)視覺傾斜（Visualtilt）,2009年國際頭暈分類,視覺震蕩是BPPV的危險因素但兩者是否相關(guān)尚無定論,2009年國際頭暈分類,姿勢癥狀（postualsymptoms）,2009年國際頭暈分類,眩暈的病史詢問,眩暈的病史詢問,性質(zhì)：眩暈？頭暈？不平衡？持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟？肌力？既往史：耳疾、高血壓、偏頭痛、感染、服藥,持續(xù)時間,誘發(fā)因素,眩暈的體格檢查,眩暈的體格檢查,眼球震顫聽力位置試驗（Dix-Hallpike試驗、Rolltest)前庭眼反射（甩頭試驗、headheavetest）掃視平穩(wěn)跟蹤實驗平衡試驗（Romber征、加強Romberg征、原地踏步試驗）,眼球震顫,便于觀察眼球震顫的Frenzel眼鏡,Dix-Hallpike試驗,檢測后半規(guī)管病變,位置試驗,Rolltest,檢測水平半規(guī)管病變,位置試驗,甩頭試驗Headimpulsetest,前庭眼反射（TheVestibulo-Oculartest,VOR）床邊前庭功能中最重要的檢查方法周圍性前庭功能低下時陽性，中樞性前庭功能低下時多陰性反映水平半規(guī)管功能也可做垂直甩頭實驗,前庭眼反射,甩頭試驗Headimpulsetest,跟患者面對面坐著，讓患者定制檢查者的鼻尖，然后快速地將患者的頭部向一邊甩，幅度不超過20，觀察患者是否能始終盯著檢查者的鼻尖如果盯不住出現(xiàn)掃視動作，提示周圍性損害，頭向右甩出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)周圍性損害,前庭眼反射,甩頭實驗,A健康對照B前庭功能低下（大箭頭所示為病灶側(cè)，小箭頭表示掃視側(cè)）,前庭眼反射,Headtilttest,結(jié)合頭位傾斜、眼球順著頭位傾斜發(fā)生共軛旋轉(zhuǎn)及偏斜視的頭眼共軛運動,前庭眼反射,Headheavetest,檢查者站在床邊，讓患者注視某一目標，然后快速地將患者的頭部側(cè)向一側(cè),前庭眼反射,原地踏步試驗(Steppingtest),有助于干擾本體感覺的代償直接檢測前庭功能閉眼雙手平舉，原地踏步50-100次，觀察患者有無偏斜，偏斜側(cè)是前庭功能減弱側(cè),平衡實驗,病史詢問,體格檢查,輔助檢查,前庭神經(jīng)炎,腦干小腦病變,BPPV,前庭性偏頭痛,梅尼埃病,后循環(huán)TIA,前庭陣發(fā)癥,+,常見疾病,良性復(fù)發(fā)性眩暈,鑒別時做頭MRI,變溫試驗，鑒別時頭MRI,頭MRI,鑒別時做頭MRI和血管影像,電測聽,頭MRI和血管影像檢查,腦干薄掃MRI和BAEP,哪些病人需要做腦磁共振和血管影像：,高齡有血管病危險因素?zé)o明顯偏頭痛癥狀總體發(fā)作時間不超過1年、不排除后循環(huán)TIA時,單純眩暈急性起病（秒）并持續(xù)性急性眩暈+甩頭試驗陰性急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈+任何中樞體征急性眩暈+耳聾（無典型MD表現(xiàn)）,急性首次發(fā)作的眩暈,反復(fù)眩暈發(fā)作,引自莊建華幻燈,眩暈綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別,強烈提示后循環(huán)病變的眩暈,單純眩暈急性起病并持續(xù)性急性眩暈+甩頭試驗陰性急性眩暈+頭痛（后枕部）急性眩暈+中樞體征急性眩暈+耳聾（無典型美尼爾氏病表現(xiàn)）,眩暈的常見類型,眩暈疾病的發(fā)病頻率,眩暈的藥物治療,眩暈的藥物治療,暈海寧,眩暈的藥物治療,位置性加重的眩暈,BBPV美尼爾氏病前庭神經(jīng)元炎前庭陣發(fā)癥,BPPV,所有眩暈疾病中最常見的類型持續(xù)時間不超過1分鐘頭位改變時出現(xiàn)跌倒風(fēng)險增加從橢圓囊掉出的耳石落入半規(guī)管耳石手法復(fù)位療效顯著,后半規(guī)管型BPPV,后半規(guī)管最常見（在前庭系統(tǒng)中處于重力最低點）眼震方向：向上旋轉(zhuǎn)性眼震復(fù)位手法：Dix-hallpike手法Semont手法,前、水平BBPV,前半規(guī)管BBPV最少見（在前庭系統(tǒng)中處于重力最高點）眼震方向：不明顯水平半規(guī)管BBPV最容易自發(fā)復(fù)位眼震方向：水平眼震,BBPV和中樞性陣發(fā)性眩暈鑒別,改良Epley手法,第一步：DixHallpike手法,改良Epley手法,改善右側(cè)后半規(guī)管BBPV,Semont手法,改善右側(cè)后半規(guī)管BBPV,2019/12/13,51,前庭陣發(fā)癥（Vestibularparoxysmia）,發(fā)病機制：前庭神經(jīng)被血管壓迫持續(xù)時間：數(shù)秒到數(shù)分鐘癥狀：眩暈，伴耳鳴，聽力下降誘發(fā)因素：安靜狀況、轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)身時，日常活動時,過度換氣3分鐘,前庭陣發(fā)癥,實驗室檢查：BAEP，前庭神經(jīng)MRI+MRA治療：小劑量卡馬西平自然病程：小劑量卡馬西平3年內(nèi)隨訪，發(fā)作頻率減小到初發(fā)時的10%,恐懼性位置性眩暈（phobicposturalvertigo）,精神源性眩暈伴有顯著的焦慮、抑郁神經(jīng)耳源性眩暈,前庭神經(jīng)元炎,病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元病前數(shù)天數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉劇烈外周旋轉(zhuǎn)感持續(xù)24小時以上，有時可達數(shù)天ENG檢查可見病耳前庭功能低下只發(fā)作一次半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時不穩(wěn)感,雙側(cè)前庭神經(jīng)病,運動依賴性姿勢性眩暈步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙包括以下三種疾病,梅尼爾病,發(fā)病機制：內(nèi)淋巴積水發(fā)作性眩暈2次或2次以上波動性聽力下降可伴有耳鳴和耳部脹滿感自發(fā)性眼震和前庭功能異常限制食鹽攝入，貝他司汀，手術(shù),美尼尓氏病,自然病程單側(cè)起病發(fā)作頻率先逐漸增加，后逐漸減少隨著病程延長，越來越傾向于累及雙側(cè)復(fù)發(fā)性前庭型跌倒發(fā)作梅尼爾病最嚴重癥狀，常導(dǎo)致外傷,梅尼爾病,上半規(guī)管骨裂（superiorsemicircularcanalbonydehiscence，SSCD）,1998年霍浦金斯大學(xué)Minor首次報告上半規(guī)管骨裂形成的內(nèi)耳第三個活動窗是一種發(fā)育異常，SSCD可能潛在若干年，當(dāng)硬腦膜破裂時才出現(xiàn)癥狀由聲音和/或壓力誘發(fā)手術(shù)修補骨裂可以獲得治愈,上半規(guī)管骨裂前庭癥狀,強聲刺激、中耳或顱內(nèi)壓力變化如Valsalva吹張動作或強烈咳嗽時出現(xiàn)眩暈及垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，可有頭位偏斜看遠處物體有晃動，即振動幻視（oscillopsia）對人物面相和標志物識別功能減退強聲刺激可顯示Tllio征陽性，外耳道加壓可顯示Hennebert征陽性,上半規(guī)管骨裂聽功能受損癥狀,骨導(dǎo)聽覺過敏是一個特征，表現(xiàn)為與脈搏同步的耳鳴（搏動性耳鳴），聽咀嚼聲過響，行走時還可聽見踝關(guān)節(jié)活動聲音有輕度至中度聽力減退，為傳導(dǎo)性聾或混合性聾,上半規(guī)管骨裂,保守治療多數(shù)輕度患者可控制癥狀，即避免聲音和壓力刺激誘發(fā)眩暈的有關(guān)因素，如Valsalva動作避免耳部和頭部外傷預(yù)防上呼吸道感染手術(shù)治療適應(yīng)于癥狀嚴重，工作和生活質(zhì)量受影響者,已經(jīng)被ICHD接受的特殊類型偏頭痛,腦干先兆偏頭痛（基底動脈偏頭痛、基底性偏頭痛、基底型偏頭痛）良性發(fā)作性眩暈（BPV，可能與偏頭痛相關(guān)的陣發(fā)綜合癥；兒童周期性綜合癥）,同義詞,前庭性偏頭痛（vestibularmigraine,VM）偏頭痛相關(guān)性眩暈（migraine-associatedvertigo,MAV）偏頭痛相關(guān)性頭暈（migraine-associateddizziness,MAD）偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈（migraine-relatedvertigo,MRV)成人良性復(fù)發(fā)性眩暈（benignrecurrentvertigoinadult)良性發(fā)作性前庭病（benignrecurrentvestibulopathy）,1.6可能與偏頭痛相關(guān)的陣發(fā)綜合征1.6.2良性發(fā)作性眩暈A至少5次符合標準B和C的發(fā)作B眩暈發(fā)作無預(yù)警，起病時達高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識喪失C至少以下1項伴隨癥狀或體征：眼震；共濟失調(diào)；嘔吐；臉色蒼白；恐懼D發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力和前庭功能檢查均正常E不歸因于其它疾病。年幼兒童可能無法準確描述眩暈癥狀，家長在發(fā)作期觀察到的不穩(wěn)可解釋為眩暈,頭暈/眩暈人群的偏頭痛患病率高,眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍363例眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明。200例連續(xù)頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛；200例骨科患者中只為24%。72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只為10%。,偏頭痛人群的眩暈/頭暈率高,28%-30%偏頭痛患者有頭暈史,25%有眩暈發(fā)作史，50%-70%有各種類型的頭暈45%偏頭痛患者有暈動癥,對照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠高于緊張型頭痛用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能和聽力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項檢查異常,Neurology2001;56:43641,NEUROLOGY2003;61:17481752,前庭型偏頭痛的診斷標準,前庭型偏頭痛,至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時既往或現(xiàn)在，有符合ICHD診斷標準的伴或不伴先兆的偏頭痛病史在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)頭痛，伴有至少2項以下特性：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀。畏光和畏聲視覺先兆不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷,前庭性偏頭痛臨床特征,多見，歐洲人群1%，是梅里埃病5倍多種前庭癥狀：自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性（67%）和位置性眩暈（24%）多見，但多與不穩(wěn)、頭暈等合并且難以區(qū)分；亦可為運動（尤其頭運動）不耐受，類似暈動癥；或為注視快速運動物體而加重（視覺性眩暈）；一次發(fā)作可以變化（自發(fā)性旋轉(zhuǎn)位置性眩暈伴不穩(wěn)的運動錯覺）持續(xù)時間多變：數(shù)秒10%、數(shù)分鐘30%、數(shù)小時30%、數(shù)天30%與偏頭痛頭痛發(fā)作關(guān)系：總是同時極少，總是獨立極少，有時合并有時分離（30%是分離的）。,前庭性偏頭痛臨床特征,單純或突出眩暈發(fā)作：偏頭痛發(fā)作的臨床特征（畏光、畏聲、畏嗅、運動后加重）；有先兆易于診斷發(fā)作或發(fā)作間期：輕微中樞性前庭功能損害體征或檢查發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)病和頭痛發(fā)病時間：頭痛發(fā)病早就醫(yī)經(jīng)歷：2/3看過病，其中僅20%被診斷醫(yī)師水平：對有偏頭痛和眩暈的患者，82%神經(jīng)科和64%ENT診斷VM；19%ENT和14%神經(jīng)科醫(yī)生從未診斷過VM；神經(jīng)科醫(yī)生比ENT醫(yī)生更容易認為VM是前庭中樞疾患,Migraineandvestibularsymptoms-identifyingclinicalfeaturesandthatpredictvestibularmigraine,回顧頭痛中心的VM患者病歷168例（女性68%，平均年齡45歲，39%MA）M比VS早8年，42%逐漸起病，33%突發(fā)提示VM診斷的表現(xiàn)：不穩(wěn)91%，平衡障礙81%，頭重腳輕77%，眩暈57%；48%與頭痛伴隨發(fā)生,Headache2011;51:1393-1397,362例位置性眩暈，10例為類似BPPV的偏頭痛眩暈與BPPV鑒別要點：陣發(fā)持續(xù)時間短反復(fù)發(fā)作起病年齡輕伴偏頭痛發(fā)作的癥狀不典型眼震,前庭型偏頭痛與BBPV鑒別,前庭型偏頭痛,預(yù)防性治療：B受體阻滯劑6個月自然病程：偏頭痛患者平均經(jīng)過8年后診斷為前庭型偏頭痛,伴腦干先兆的偏頭痛（基底動脈型偏頭痛）,至少2次后循環(huán)癥狀，且持續(xù)5-60分鐘其后伴有偏頭痛發(fā)作,伴腦干先兆的偏頭痛（基底動脈型偏頭痛）,伴腦干先兆的偏頭痛（基底動脈型偏頭痛）,伴有后循環(huán)（腦干或雙側(cè)枕葉）先兆先兆：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、共濟失調(diào)、意識障礙發(fā)病年齡：10-20歲約占兒童或青少年偏頭痛3-19%,伴腦干先兆的偏頭痛（基底動脈型偏頭痛）,兒童期良性陣發(fā)性眩暈,前庭型偏頭痛的早發(fā)型5次嚴重眩暈，發(fā)作前無預(yù)警，數(shù)分鐘或數(shù)小時后自行緩解發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)體檢、聽力、前庭檢查、EEG均正常不一定伴有頭痛發(fā)作,小腦眩暈綜合征,病因：小腦變性疾病和遺傳病臨床特點：位置性眩暈步態(tài)異常向下的眼球震顫中樞性位置性眼球震顫治療：4-APchlorzoxa