血透室熊敏,血液透析血管通路,內(nèi)容,血管通路的種類血管通路的建立血管通路的維護(hù),血管通路,血管通路（vascularaccess)血液凈化治療時需將患者的血液引出體外，經(jīng)過凈化裝置后再回到體內(nèi)的通路良好的血管通路是血液凈化治療成功實施的必要條件血管通路是血液凈化病人的生命線已發(fā)展為一門相對獨(dú)立的專業(yè)技術(shù),血管通路的分類,臨時性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路,中心靜脈導(dǎo)管置管種類,臨時性血管通路種類,有側(cè)孔無側(cè)孔,單腔管雙腔管,臨時性血管通路種類,中心靜脈導(dǎo)管置管常見部位選擇股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈,臨時性血管通路種類,臨時性血管通路中心靜脈置管特點(diǎn)快速、穩(wěn)定、足夠血流量、可保留反復(fù)應(yīng)用符合理想血管通路的條件，適合各種年齡患者臨床常用，穿刺技術(shù)逐漸成熟,臨時性血管通路種類,直接穿刺法特點(diǎn)直接穿刺動脈、靜脈引血，簡單、迅速難度大，血流不穩(wěn)定，出血，損傷血管。固定困難適用于急診短期透析病人臨床上不主張使用,臨時性血管通路種類,適應(yīng)癥：急性腎衰竭、中毒、心衰、肺水腫、高血鉀等ESRD內(nèi)瘺成熟前內(nèi)瘺失功能、血栓、感染腹透病人因并發(fā)癥暫停腹透時,半永久性血管通路種類,帶袖套（cuff)的中心靜脈導(dǎo)管特點(diǎn)固定好、穩(wěn)定、足夠血流量，患者生活質(zhì)量提高可作為維持性透析病人的血管通路，美國使用率18%使用壽命1824個月,永久性血管通路種類,自體動靜脈內(nèi)瘺特點(diǎn)是目前最理想的永久性血管通路多選橈動脈、鼻煙窩動脈與周圍淺靜脈皮下吻合靜脈動脈化后可保證透析足夠血流量血流穩(wěn)定，可長期使用，感染率低，生活質(zhì)量高移植血管內(nèi)瘺臨床應(yīng)用逐漸增多,血管通路的標(biāo)準(zhǔn)要求,不同血管通路標(biāo)準(zhǔn)不同，一般原則：K/DOQI指南標(biāo)準(zhǔn)要求血流量充分：成人：中心靜脈置管200ml/min自體動靜脈內(nèi)瘺250ml/min兒童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min自體動靜脈內(nèi)瘺血流量要求：1月-1歲：4060ml/min20kg:100200ml/min,血管通路的標(biāo)準(zhǔn)要求,一般原則：K/DOQI指南要求：安全，并發(fā)癥少快捷，成功率高有足夠的血管穿刺部位（內(nèi)瘺）盡可能提高生活質(zhì)量,血管通路的建立,經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)短期應(yīng)用需要制動、控制體位的病人準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的病人盡量不選擇手術(shù)側(cè)股靜脈置管,血管通路的建立,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)建議：一般病人首選不適于：急性充血性心衰呼吸困難頸部腫物過度肥胖,血管通路的建立,經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)技術(shù)要求高發(fā)生狹窄機(jī)會多計劃行動靜脈內(nèi)瘺的病人禁忌,血管通路的建立,帶cuff的中心靜脈長期留置導(dǎo)管手術(shù)技術(shù)要求高多選右側(cè)頸內(nèi)靜脈盡可能不要放在：成熟動靜脈內(nèi)瘺的同一側(cè),血管通路的建立,動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)建立順序：先上后下，先左后右，先遠(yuǎn)后近建立部位：橈A-頭V，橈A-肘前V，脛前A-大隱V，腳背A-腳背V，鼻咽窩橈A-頭V多選頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合（腕部內(nèi)瘺）兒童、肥胖、血管條件差肘部（肱動脈，頭靜脈）內(nèi)瘺,血管通路的選擇,急診血液凈化血管通路直接動靜脈穿刺無置管條件的患者易出血、局部疼痛、反復(fù)穿刺損傷需要長期維持血液凈化治療的病人不宜選用上肢直接動靜脈穿刺,血管通路的選擇,急診血液凈化血管通路中心靜脈置管：操作容易、快捷臨床多用股靜脈置管主張選用頸內(nèi)靜脈置管,血管通路的選擇,股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度易中等難血流量低高較高置管術(shù)并發(fā)癥少血腫、局部壓迫氣血胸、狹窄感染率高低低保留時間2-4周6周4周日常活動影響受限不受限不受限,常見三種中心靜脈置管比較,血管通路的選擇,維持性血液凈化血管通路動靜脈內(nèi)瘺是最理想的維持性血液凈化血管通路適用于慢性腎功能不全的病人國內(nèi)95%維持性透析病人使用患者外周血管條件差、心功能不能耐受內(nèi)瘺分流，可選擇半永久性血管通路,血管通路的選擇,動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)具有以下特征使用方便，可長期反復(fù)使用內(nèi)瘺自然血流量至少達(dá)到600ml/min以上，以保證泵控血流量200ml/min以上內(nèi)瘺血流量6mg/dlCcr4mg/dlCcr150mmHg提示近心端狹窄靜態(tài)靜脈壓停泵后監(jiān)測靜脈壓,血管通路功能監(jiān)測與評估,自然血流量監(jiān)測-預(yù)防血栓，狹窄發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測因素多普勒超聲超聲稀釋法不受血泵流量和透析時間影響不接觸通路非創(chuàng)傷、安全、可靠MRI造影,血管通路常見并發(fā)癥及處置,中心靜脈置管出血、血腫、氣血胸、乳糜胸（頸內(nèi)、鎖骨下靜脈）操作不熟練，誤穿動脈、肺、胸導(dǎo)管超聲引導(dǎo)、拔管、壓迫、止血、制動導(dǎo)管功能不良穿刺位置不恰當(dāng)、血管條件異常，循環(huán)功能不良調(diào)整位置、拔管、換部位,血管通路常見并發(fā)癥及處置,導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管出口感染隧道感染菌血癥K/DOQI：導(dǎo)管感染除了出口部位感染均需要靜脈滴注抗菌素先用懷疑感染菌的抗菌素，培養(yǎng)后用針對性的抗菌素如果治療72小時效果差，盡可能更換導(dǎo)管抗菌治療結(jié)束后1周復(fù)查血培養(yǎng),血管通路常見并發(fā)癥及處置,血栓、栓塞形成管腔內(nèi)血栓出血不暢，透析靜脈壓高制動不夠，靜脈壓力大，高凝狀態(tài)，導(dǎo)管內(nèi)肝素量不足中心靜脈血栓同側(cè)肢體腫脹、疼痛，肢體皮溫，膚色改變靜脈壁血栓發(fā)生于導(dǎo)管尖端，致導(dǎo)管功能不良肺栓塞、心房血栓抗凝、溶栓（尿激酶），基礎(chǔ)抗凝、重者拔管,附：導(dǎo)管尿激酶溶栓法,尿激酶1-3萬U/ml按管腔容量緩慢注入導(dǎo)管腔內(nèi)保留20-30分鐘回抽通暢后啟用仍不通暢可重復(fù)2-3次切忌硬推以防血栓進(jìn)入體內(nèi)溶栓效果不好拔除或重新置管,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內(nèi)瘺局部血腫、滲出穿刺出血、血腫、穿刺失敗等待內(nèi)瘺成熟、穿刺技術(shù)、壓迫適度、透析抗凝劑調(diào)整竊血綜合癥手指缺血、水腫、蒼白、發(fā)涼、麻木腫脹手綜合癥靜脈回流受影響，腫脹，疼痛,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內(nèi)瘺早期血栓和狹窄原因：常與手術(shù)相關(guān)表現(xiàn)：體檢震顫，雜音減輕或消失術(shù)后應(yīng)用基礎(chǔ)抗凝（阿司匹林、潘生?。┻m當(dāng)加強(qiáng)訓(xùn)練，必要時重新手術(shù),血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內(nèi)瘺晚期內(nèi)瘺血栓形成原因：同一部位反復(fù)穿刺損傷靜脈壁、壓迫過度、低血壓，貧血糾正過快、高凝狀態(tài)、感染、靜脈壁內(nèi)膜損傷增生表現(xiàn)：雜音、震顫減弱、血流量不足、疼痛、出血、靜脈壓升高藥物溶栓、導(dǎo)管取栓、手術(shù)取栓、內(nèi)瘺重建,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄原因：手術(shù)因素（縫合線、吻合口至少應(yīng)2mm)穿刺不當(dāng)血腫壓迫內(nèi)膜增生表現(xiàn)：震顫減弱、動脈壓報警、疼痛、強(qiáng)迫超濾，超聲、造影檢查明確經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)、放置支架、手術(shù)內(nèi)瘺重建,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內(nèi)瘺高輸出量性心力衰竭原因：吻合口過大（分流量20%心輸出量）嚴(yán)重貧血心臟器質(zhì)性病變同