手術(shù)患者安全管理 王芳 內(nèi)容提要 2 加強(qiáng)手術(shù)病人安全管理的背景 手術(shù)病人安全管理相關(guān)制度 病人十大安全隱患 手術(shù)病人安全目標(biāo) 加強(qiáng)病人安全管理的背景 國(guó)際方面 病人安全問(wèn)題是二十一世紀(jì)面臨的全球性挑戰(zhàn) 20世紀(jì)90年代以來(lái) 病人安全的議題開(kāi)始受到重視 國(guó)際上幾個(gè)探討醫(yī)療錯(cuò)誤的大規(guī)模流行病學(xué)研究揭露了在目前的醫(yī)療環(huán)境中存在相當(dāng)程度的醫(yī)療錯(cuò)誤與風(fēng)險(xiǎn) 引起廣泛關(guān)注 3 關(guān)注 文獻(xiàn)報(bào)告 發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的住院病人不安全事件的發(fā)生率在3 5 16 6 其中70 的不安全事件導(dǎo)致暫時(shí)性失能 14 導(dǎo)致死亡 國(guó)內(nèi) 檢索范圍內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道 為什么 4 加強(qiáng)病人安全管理的背景 國(guó)際方面 5 第55屆世界衛(wèi)生大會(huì) 通過(guò)WHA55 18號(hào)決議 呼吁世界衛(wèi)生組織 WHO 成員國(guó)密切關(guān)注病人安全問(wèn)題 加強(qiáng)病人安全管理的背景 國(guó)際方面 WHO 成立病人安全國(guó)際聯(lián)盟 WHO總干事李鐘郁博士在華盛頓正式宣布患者安全國(guó)際聯(lián)盟啟動(dòng) 9月18日 首屆病人安全國(guó)際聯(lián)盟大會(huì) 上海浦東 6 加強(qiáng)病人安全管理的背景 國(guó)際方面 AORN提出病人安全護(hù)理的主題 第51屆AORN年會(huì)主題是病人安全 2006年 AORN提出病人安全護(hù)理的主題 2003年 第51屆AORN年會(huì)主題是病人安全 2004年 5月杭州舉行的中華護(hù)理學(xué)會(huì)第十屆全國(guó)手術(shù)室會(huì)議的主題也是病人的安全 7 美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì) AORN 報(bào)道 美國(guó)手術(shù)室位居前列的5種差錯(cuò)是病人錯(cuò)誤 手術(shù)允諾不當(dāng) 器械 敷料數(shù)目不符 設(shè)備燒傷 1980年 2004年位居前列的5種差錯(cuò)是手術(shù)不正確 包括病人 手術(shù) 部位錯(cuò)誤 藥物治療錯(cuò)誤 手術(shù)室火災(zāi) 遺忘遺留體內(nèi) 手術(shù)感染等 2004年 加強(qiáng)病人安全管理的背景 國(guó)際方面 醫(yī)院常見(jiàn)的病人十大安全隱患 8 手術(shù)室醫(yī)院常見(jiàn)的病人安全隱患 9 手術(shù)室常見(jiàn)的病人安全隱患 標(biāo)本錯(cuò)誤 輸血錯(cuò)誤 手術(shù)部位感染 各種損傷 病人運(yùn)送時(shí)出問(wèn)題 錯(cuò)誤的病人 手術(shù)部位 感染控制問(wèn)題 一次性物品的質(zhì)量 藥物錯(cuò)誤 錯(cuò)誤分流病人 異物遺留體內(nèi) 10 如何促進(jìn)手術(shù)病人安全 11 手術(shù)病人安全管理相關(guān)制度 手術(shù)病人安全管理相關(guān)制度 手術(shù)安全管理制度手術(shù)部位標(biāo)示制度手術(shù)患者身份識(shí)別制度與流程手術(shù)患者交接制度手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組職責(zé) 12 離奇的醫(yī)療事故 腦科手術(shù)做錯(cuò)部位 美國(guó)羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術(shù)的患者的手術(shù)部位弄錯(cuò) 13 離奇的醫(yī)療事故 1995年2月 美國(guó)佛羅里達(dá)州坦帕市一位醫(yī)生在截肢手術(shù)中錯(cuò)誤地移除了52歲患者威利 金 WillieKing 一條正常腿 支付了90萬(wàn)美元的賠償 美國(guó)明尼蘇達(dá)州帕克尼科萊特衛(wèi)理公會(huì)教徒醫(yī)院在對(duì)一名患者進(jìn)行腎切除手術(shù)中出現(xiàn)了嚴(yán)重的醫(yī)療事故 該患者的一個(gè)腎被認(rèn)為出現(xiàn)癌瘤 但在腎切除手術(shù)中卻不小心將正常的那個(gè)腎切除了 14 15 發(fā)生的情況 錯(cuò)誤的手術(shù)部位 風(fēng)險(xiǎn)因素 防范措施 核對(duì)病人不全面 書(shū)寫(xiě)問(wèn)題 病史記錄不全或錯(cuò)誤 工作人員信息交流不充分 搶救病人匆忙時(shí) 手術(shù)人員憑主觀經(jīng)驗(yàn)判斷 仔細(xì)核對(duì) 記錄準(zhǔn)確 手術(shù)部位做標(biāo)記 手術(shù)部位標(biāo)示流程 二 流程1 患者術(shù)前一日清潔皮膚后 由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記 標(biāo)記需要得到病人或家屬的認(rèn)同 2 手術(shù)的標(biāo)記要用藍(lán)色或紫色的油性標(biāo)記筆 切口用單線(xiàn)來(lái)標(biāo)記 劃線(xiàn)前先畫(huà)定位點(diǎn) 最后將定位點(diǎn)連成線(xiàn) 3 手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前 手術(shù)醫(yī)生必須完成手術(shù)標(biāo)識(shí) 并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì) 4 交接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置及手術(shù)部位是否有標(biāo)示 16 離奇的醫(yī)療事故 生殖機(jī)構(gòu)錯(cuò)用精子施行人工受精 人工受精時(shí)竟使用了別人的精子 夫婦生育孩子后發(fā)現(xiàn)孩子的膚色與自己的不一樣 做DNA檢測(cè)證實(shí) 錯(cuò)誤心肺移植導(dǎo)致17歲少女死亡 未能及時(shí)檢測(cè)供體與受體的兼容性 移植了血型不相符 O A型 患者所提供的心肺器官 17 18 錯(cuò)誤的手術(shù)病人 發(fā)生的情況 風(fēng)險(xiǎn)因素 接臺(tái)手術(shù)病人 轉(zhuǎn)床手術(shù)病人 同一病區(qū)多個(gè)手術(shù)病人 未按介紹流程仔細(xì)核對(duì)病人 嚴(yán)格遵守查對(duì)制度 使用手術(shù)病人接送卡 戴腕帶 手術(shù)部位做標(biāo)記 防范措施 平車(chē)上掛標(biāo)示 病人親口說(shuō)出自己的姓名 危重 幼兒的身份必須由監(jiān)護(hù)人 親屬 朋友或外科醫(yī)師共同完成 手術(shù)患者身份識(shí)別制度與流程 1 所有進(jìn)入手術(shù)室的患者必須佩帶腕帶標(biāo)識(shí) 2 手術(shù)科室護(hù)士做好交接前準(zhǔn)備 為病人佩戴腕帶 上面準(zhǔn)確填寫(xiě)病人姓名 科室 住院號(hào) 并與病歷進(jìn)行核對(duì)與病人主動(dòng)交流后 確認(rèn)信息準(zhǔn)確無(wú)誤 3 手術(shù)室工作人員攜帶接送病人卡到手術(shù)科室 與病房護(hù)士共同核對(duì) 確認(rèn)病歷 病人 腕帶 接送病人卡四者信息與病人真實(shí)信息一致 確認(rèn)無(wú)誤后 由病房護(hù)士在接送卡上簽名 完成交接程序 4 手術(shù)室對(duì)危重 昏迷 神志不清 無(wú)自理能力的重癥患者使用腕帶作為操作前 用藥前 輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種有效的手段 5 在核對(duì)患者信息時(shí) 護(hù)士要采用主動(dòng)與患者或家屬溝通的方式 作為最后確認(rèn)的手段 19 標(biāo)識(shí)腕帶的應(yīng)用 標(biāo)識(shí)手鐲基本內(nèi)容 病人姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào)使用意義 識(shí)別特殊病人身份如 20 手術(shù)病人昏迷病人老年病人 嬰兒精神異常特殊疾病病人 有可能突發(fā)暈厥的病人 21 標(biāo)識(shí)腕帶 部門(mén)間患者交接管理流程 1 門(mén)診患者與ICU 手術(shù)室 病房轉(zhuǎn)接患者流程 門(mén)診急重患者轉(zhuǎn)科 醫(yī)護(hù)人員護(hù)送 確保安全 與科室醫(yī)護(hù)交接 提供門(mén)診就診的病歷或入院病歷 患者基本信息 病情 置管等 填寫(xiě)門(mén)診急重患者轉(zhuǎn)接記錄單 簽名確認(rèn)交接無(wú)誤 2 病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者流程 需手術(shù)患者 病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì) 做好手術(shù)前準(zhǔn)備 與手術(shù)室接患者人員進(jìn)行交接 床號(hào) 姓名 手術(shù)名稱(chēng) 生命體征等 填寫(xiě)病房與手術(shù)室患者對(duì)接記錄單 雙方核對(duì)無(wú)誤后簽名 重癥患者主管醫(yī)師護(hù)送至手術(shù)室 3 手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者流程 患者手術(shù)后 麻醉醫(yī)師護(hù)送至病房 與病房護(hù)士交接 床號(hào) 姓名 手術(shù)名稱(chēng) 生命體征等 填寫(xiě)手術(shù)患者對(duì)接記錄單 雙方核對(duì)無(wú)誤后簽名 22 危急重病人運(yùn)送 一位車(chē)禍胸腹腦多發(fā)傷的無(wú)名氏病人 被120接回 交警介入調(diào)查 經(jīng)搶救后血壓回升100 60mmHg HR120次 分 氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣 SPO292 停留胸腔閉式引流 導(dǎo)尿管接袋 建立2路靜脈通道 輸液 橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓 現(xiàn)必須馬上送CT檢查后直接送手術(shù) 你如何將病人安全運(yùn)送到CT及手術(shù)室 23 案例1 急診危重病人的轉(zhuǎn)送要點(diǎn) 明確轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人認(rèn)真做好評(píng)估告之家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)縮短途中運(yùn)送時(shí)間做好途中監(jiān)護(hù)認(rèn)真交接班補(bǔ)辦手續(xù) 24 急診危重病人的轉(zhuǎn)送要點(diǎn) 轉(zhuǎn)運(yùn)責(zé)任人 醫(yī)護(hù)人員觀察與評(píng)估 生命體征末梢循環(huán)神志各種管道儀器設(shè)備評(píng)估途中可能發(fā)生的意外及危險(xiǎn) 如心跳呼吸驟停 窒息 輸液針頭或管道脫出 發(fā)生時(shí)緊急處理預(yù)案 需攜帶的急救物品 25 急診危重病人的轉(zhuǎn)送要點(diǎn) 做好交接班 病人病情搶救處理經(jīng)過(guò)用藥液體出入量皮膚情況特殊事件簡(jiǎn)要交代事發(fā)地點(diǎn)及聯(lián)系單位人補(bǔ)辦手續(xù) 26 特殊病人運(yùn)送 27 評(píng)估病人 1 血壓 HR R SPO2 病人神志并記錄 2 生命支持 是否巳建立生命支持保障 關(guān)鍵 氣道是否通暢 必要時(shí)吸痰 3 各管道的固定是否妥善 胸管 氣管插管 輸液管 橈動(dòng)脈測(cè)壓管 導(dǎo)尿管等 準(zhǔn)備 1 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備呼吸機(jī) 確保足夠氧供 簡(jiǎn)易呼吸囊 液體 簡(jiǎn)易的監(jiān)護(hù)設(shè)備 喉鏡 以便萬(wàn)一氣管插管脫出能馬上重新插管 2 通知CT室準(zhǔn)備 3 向家屬告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) 必要時(shí)簽名 護(hù)送 交接班 1 與醫(yī)生一齊護(hù)送 2 途中監(jiān)護(hù)脈搏 呼吸 SPO2等情況 3 儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況 1 CT檢查后按手術(shù)流程與手術(shù)人員交接班 交接內(nèi)容見(jiàn)手術(shù)病人交接 2 向術(shù)后監(jiān)護(hù)的科室 ICU 電話(huà)交待 肇事單位 人及交警聯(lián)系方式 28 手術(shù)病人運(yùn)送 1 凡手術(shù)病人由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送 不能行走及給予麻醉前用藥的手術(shù)病人 應(yīng)用平車(chē)接送 重危病人須有經(jīng) 主 治醫(yī)師陪送 2 接送病人出入時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人 防止碰傷 移動(dòng)病人到手術(shù)臺(tái)或平車(chē) 須鎖住剎車(chē)或有人扶住車(chē)身防止滑動(dòng) 搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)輕巧穩(wěn)妥 3 病人 特別是小兒 臥在手術(shù)臺(tái)上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時(shí) 巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧 防止墜床摔傷 4 手術(shù)完畢 病人由經(jīng) 主 管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護(hù)送回病房 護(hù)送途中注意保暖及輸液通暢情況 5 手術(shù)室經(jīng)常檢查平車(chē) 擔(dān)架有無(wú)損壞 防止接送時(shí)摔傷病人 29 手術(shù)病人運(yùn)送 30 普通病人 患者步行 由護(hù)士護(hù)送 行動(dòng)不便 麻醉前用藥 平車(chē)推送 由護(hù)士送 危重病人 平車(chē)推送 由護(hù)士及主管醫(yī)師護(hù)送 病房送手術(shù)室流程 接手術(shù)通知 評(píng)估 運(yùn)輸方式選擇 交接班 手術(shù)病人交接 病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交班 交接班內(nèi)容 核對(duì)標(biāo)識(shí)帶 包括病人姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 診斷 擬手術(shù)的名稱(chēng)及部位生命體征情況 31 手術(shù)后病人轉(zhuǎn)送 普通手術(shù) 麻醉師護(hù)送大手術(shù) 由麻醉師及手術(shù)醫(yī)生護(hù)送手術(shù)后病人轉(zhuǎn)送流程 評(píng)估 消除隱患 途中監(jiān)護(hù) 平車(chē)護(hù)送 與病房護(hù)士交接班 32 手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)送交接 麻醉師與病房護(hù)士的交接 交接班內(nèi)容 麻醉方式手術(shù)名稱(chēng)術(shù)中出入量 輸血情況生命體征各種引流管的名稱(chēng)正在輸入的靜脈液體CT X片及特殊物品的交接病人的皮膚情況 33 體重增加 術(shù)式臨時(shí)改變 急診手術(shù) 9倍 69 31 90 術(shù)中突發(fā)狀況 深部操作 風(fēng)險(xiǎn)因素 術(shù)中大出血 肥胖病人 清點(diǎn)錯(cuò)誤 記錄不及時(shí) 術(shù)中交接不清 責(zé)任心不強(qiáng) 使用鋇線(xiàn)敷料 嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度 使用 手術(shù)器械 敷料清點(diǎn)記錄單 異物遺留體內(nèi) 35 燒傷或灼傷 發(fā)生情況 危險(xiǎn)因素 防范措施 帽子 口罩 手術(shù)衣 敷料 酒精等 儀器設(shè)備 頭面部給氧 使用電刀時(shí) 支氣管 肺 腸道 酒精未干 激光誤按操作鈕 電刀絕緣層脫落破損 負(fù)極板燒傷 頭面部手術(shù)時(shí)禁止開(kāi)放給氧 安全使用電外科設(shè)備 酒精干燥后再行操作 錯(cuò)誤用藥及血制品 36 發(fā)生情況 防范措施 1995年 2003年JCAHO共收集了56起輸血差錯(cuò)造成的事故 而且每38000個(gè)輸血單位即出現(xiàn)一例血型不相容 每年共導(dǎo)致12 13人死亡 用錯(cuò)藥及血制品可導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良反應(yīng) 毒副作用甚至死亡 減少交接環(huán)節(jié) 完善和嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是杜絕用錯(cuò)藥物及血液制品的關(guān)鍵 37 發(fā)生情況 防范措施 13 40 手術(shù)病人的損傷時(shí)手術(shù)體位引起的 手術(shù)體位擺放不當(dāng) 體位墊 床單不平 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 骨突部位長(zhǎng)時(shí)間受壓 拖 拉病人 老人 幼兒 營(yíng)養(yǎng)不良或消瘦病人 皮膚情況差 缺乏彈性或皮下脂肪 外周血液循環(huán)不足 皮膚保護(hù)墊 保持正常的血液循環(huán) 手術(shù)醫(yī)師 麻醉師 護(hù)士的共同責(zé)任 標(biāo)準(zhǔn)體位培訓(xùn) 擺放體位時(shí)間充足 功能位和標(biāo)準(zhǔn)體位的應(yīng)用 手術(shù)體位并發(fā)癥 危險(xiǎn)因素 手術(shù)切口部位感染 SSI 38 占住院病人感染總數(shù)的2 6 每年超過(guò)8萬(wàn)人 SSI中40 60 是可預(yù)防的 發(fā)生情況 嚴(yán)格的無(wú)菌操作 遵守?zé)o菌物品管理和消毒隔離制度 加強(qiáng)感染監(jiān)控對(duì)預(yù)防SSI至關(guān)重要 防范措施 術(shù)中低體溫 1 發(fā)生情況體溫低于36 低溫病人死亡率高于體溫正常者 尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人 體溫下降2 3 可明顯增加死亡幾率 中心體溫降至32 死亡率達(dá)100 39 術(shù)中低體溫 40 區(qū)域阻滯或全麻抑制體調(diào)節(jié) 全麻手術(shù)超過(guò)3小時(shí) 一般手術(shù)超過(guò)2小時(shí) 手術(shù)間的低溫環(huán)境 輸入大量等溫液體或冷藏庫(kù)血 低溫液體沖洗 危險(xiǎn)因素 術(shù)中低體溫 3 對(duì)機(jī)體的影響 使藥物在肝臟的代謝速度減慢 嗎啡的作用可延長(zhǎng)20倍 使心率 呼吸減慢 心律紊亂 平均動(dòng)脈壓 心肌收縮力 心輸出量均下降 外周阻力增加 血液粘稠度增加 心肌缺血 復(fù)溫后低血壓 延長(zhǎng)了麻醉藥物的作用時(shí)間 使麻醉蘇醒延遲 寒戰(zhàn) 不適感增加 血小板功能下降 凝血物質(zhì)的活性減少 抑制凝血功能 傷口感染率增加 中性粒細(xì)胞吞噬能力 氧化殺傷作用下降 皮下組織的血氧張力下降 蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少 膠原在傷口的沉積下降 41 術(shù)中低體溫 4 防范措施 監(jiān)測(cè)體溫 調(diào)節(jié)室溫 注意保暖 靜脈輸入的液體和血液制品加溫 液體或血液制品加溫后輸入 加溫液體沖洗 使用保溫或加溫儀器設(shè)備 42 附件一 醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表日期 科別 住院號(hào) 實(shí)施手術(shù)名稱(chēng) 43 44 手術(shù)室患者安全目標(biāo) 1 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 3 建立臨床實(shí)驗(yàn)室 危急值 報(bào)告制 4 嚴(yán)格防止手術(shù)患者 部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 5 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 6 防范與減少患者跌倒 壓瘡事件的發(fā)生 2 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 一 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 進(jìn)一步完善與落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度 在抽血 給藥或輸血時(shí) 應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別的方法 不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù) 在實(shí)施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前 責(zé)任者都要用主動(dòng)與患者 或家屬 溝通的方式 作為最后確認(rèn)的手段 以確保正確的患者 實(shí)施正確的操作 45 手術(shù)室患者安全目標(biāo) 46 3 完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施 即在各關(guān)鍵的流程中 均有患者識(shí)別準(zhǔn)確性的具體措施 交班規(guī)范與記錄文件 1 急診與病房 與手術(shù)室 與ICU之間流程管理的識(shí)別具體措施 交接規(guī)范與記錄文書(shū) 2 手術(shù) 麻醉 與病房 與ICU之間流程管理的識(shí)別具體措施 交接班規(guī)范與記錄文書(shū)4 建立使用 腕帶 作為識(shí)別標(biāo)示制度 至少應(yīng)對(duì)手術(shù) 昏迷 神志不清 無(wú)自主能力的重癥患者 在診療活動(dòng)中使用 腕帶 作為各項(xiàng)診療操作前識(shí)別病人的一種手段 并首先應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房 手術(shù)室 急診搶救室 新生兒等科室中得到實(shí)施 手術(shù)室患者安全目標(biāo) 二 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 5 緊急搶救急危重癥的特殊情況下 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述 在執(zhí)行時(shí)雙重檢查的要求 尤其是在超常規(guī)用藥情況下 事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄 6 對(duì)接獲的口頭或電話(huà)通知的 危急值 或其他重要的檢驗(yàn) 包括醫(yī)技科室其他檢查 結(jié)果 接獲者必須規(guī)范 完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà) 進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用 47 手術(shù)室患者安全目標(biāo) 三 建立臨床實(shí)驗(yàn)室 危急值 報(bào)告制 7 臨床實(shí)